劉佳萍 張衛(wèi)國(guó)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性氣道炎癥性疾病,病情呈持續(xù)性進(jìn)行性發(fā)展,對(duì)患者肺功能具有較強(qiáng)的破壞性,可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭,致殘率和病死率均較高[1-2]。臨床主要采用肺功能檢測(cè)來評(píng)估COPD的治療反應(yīng),尤其是第1秒用力呼氣容積(FEV1),但無法檢測(cè)出早期病變,也無法區(qū)分氣流限制是由肺氣腫還是氣道炎癥引起的,而胸部CT可單獨(dú)量化一次屏氣中的肺氣腫、氣道尺寸及空氣潴留,以確定其在疾病過程中的作用[3-4]。有研究顯示,氣道周長(zhǎng)為10 mm時(shí)的管壁面積平方根(Pi10)可以準(zhǔn)確評(píng)估小氣道疾病狀況,但關(guān)于胸部定量CT掃描評(píng)估COPD患者治療后臨床反應(yīng)的報(bào)道仍舊較少[5-6]?；诖?本研究分析胸部定量CT掃描對(duì)慢性阻塞性疾病(COPD)患者治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年8月至2021年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院接受治療的COPD患者120例的臨床資料,隨訪1年,開展回顧性研究,根據(jù)肺功能檢測(cè)結(jié)果將其分為有治療反應(yīng)組(n=24,FEV1增加≥0.225 L)和無治療反應(yīng)組(n=96,FEV1增加<0.225 L)。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者;②行胸部CT掃描者;③伴有咳嗽、咳痰癥狀者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT圖像模糊、不完整者;②存在嚴(yán)重感染后遺癥者;③合并嚴(yán)重心血管疾病及肝、腎功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 藥物治療：患者均使用富馬酸福莫特羅粉吸入劑(正大天晴藥業(yè),規(guī)格：12 μg/吸)治療,9 μg/次,2次/d;布地奈德吸入氣霧劑(魯南貝特制藥,規(guī)格：200 μg/掀),300 μg/次,2次/d;昔萘酸沙美特羅氣霧劑(上海上藥信誼,規(guī)格：36.25 μg/掀),50 μg/次,2次/d。

1.3.2 胸部CT掃描：采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的64排螺旋CT掃描儀對(duì)所有患者在最大吸氣末及最大呼氣末進(jìn)行胸部掃描,患者取仰臥位,雙臂上舉抱頭,按照從頭到腳的順序掃描,管電壓120 kVp,管電流200 mA(吸氣掃描)或80 mA(呼氣掃描),準(zhǔn)直：64 mm×0.5 mm;,層厚1.25 mm,矩陣512×512,螺距1∶0.875。采用Coreline軟件分析CT圖像,測(cè)量氣道相關(guān)參數(shù),包括肺氣腫指數(shù)(EI)、CT空氣潴留指數(shù)(ATI)、Pi10、管壁面積百分比(WA%)、管壁厚度(T)。

1.3.3 肺功能檢測(cè)：分別于CT檢查后1周、隨訪1年后采用美國(guó)森迪斯公司生產(chǎn)的Vmax 229肺功能儀進(jìn)行肺功能檢測(cè),包括FEV1、用力肺活量(FVC)、1 s率(FEV1/FVC)、肺對(duì)一氧化碳彌散能力(DLCO)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)。根據(jù)肺功能檢測(cè)結(jié)果將其分為有治療反應(yīng)組[n=24,FEV1增加≥0.225 L]和非無治療反應(yīng)組(n=96,FEV1增加<0.225 L)。收集2組患者一般資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)、GOLD分期等,對(duì)其進(jìn)行單因素分析,對(duì)其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,從而篩選出預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的因素。采用受試者工作曲線(ROC)分析Pi10預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的臨床價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,有治療反應(yīng)組和無治療反應(yīng)組在EI、ATI、Pi10、WA%、T方的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而2組間性別比、年齡、體重指數(shù)、GOLD分期、入院肺功能檢測(cè)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的單因素分析

2.2 多因素分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,Pi10為預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的因素(OR=2.321,P<0.05)。見表2。

表2 預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 ROC曲線顯示,Pi10預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的曲線下面積為0.701,95%CI為0.610～0.781,約登指數(shù)為0.354,最佳截?cái)嘀禐?.65 mm,靈敏度為85.40%,特異度為50.00%。見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的ROC曲線分析圖

2.4 典型病例CT圖像

2.4.1 患者：女,57歲,CT圖像顯示治療前后雙肺支氣管管壁出現(xiàn)明顯的由厚變薄現(xiàn)象。見圖2。

治療前 治療后

2.4.2 患者：男,58歲,基線CT上軸位和矢狀位圖像均顯示雙肺彌漫性支氣管壁增厚。見圖3。

基線CT上軸位 基線CT上矢狀位

3 討論

COPD發(fā)生于呼吸系統(tǒng),是一種以持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病,且氣流受限不完全可逆,常常累及既往主要通過肺功能檢測(cè)來評(píng)估COPD患者的肺功能,如FEV1、FVC、DLCO等指標(biāo),但無法對(duì)病變進(jìn)行局部分析,也無法明確肺氣腫或氣道改變的嚴(yán)重程度[12]。并且有研究報(bào)道顯示,當(dāng)肺功能損傷程度超過30%時(shí),肺功能檢測(cè)結(jié)果才會(huì)顯示異常[13]。而胸部定量CT具有高效性、敏感性、非侵入性等特點(diǎn),且能通過三維圖像對(duì)肺容積、肺氣腫的體積等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)而評(píng)估COPD病情嚴(yán)重程度,相較于肺功能檢測(cè),其發(fā)現(xiàn)異常的時(shí)機(jī)更早,并且能夠分析肺實(shí)質(zhì)異常和氣道改變[14-15]。

孫志紅等[16]研究表明,胸部定量CT測(cè)量支氣管壁增厚是預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的有效指標(biāo),本研究結(jié)果顯示,Pi10是預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng)的因素,證實(shí)了既往研究結(jié)果,說明Pi10更能反映小氣道疾病的炎癥。分析其原因在于,小氣道管壁增厚、管腔狹窄及肺實(shí)質(zhì)破壞導(dǎo)致彈性回縮力下降可引起不同程度的氣流受限,有研究顯示,測(cè)量近端氣道管壁厚度或管腔的狹窄程度可以反映小氣道的病變程度,但肺功能檢測(cè)只能間接反映COPD患者的肺部通氣和換氣功能,難以獲取精準(zhǔn)的氣道病變情況,胸部定量CT掃描可獲得氣道參數(shù),且掃描圖像能清晰地顯示段與亞段支氣管,可用于評(píng)估COPD患者的小氣道病變[17-18]。此外,隨著病情不斷加重,COPD患者近端氣道結(jié)構(gòu)的改變更加明顯,主要表現(xiàn)為氣道管壁增厚,提示了胸部定量CT掃描可為臨床評(píng)估COPD患者的氣道病變提供可靠依據(jù),有利于臨床醫(yī)師了解患者具體病情,針對(duì)性地給予干預(yù)措施,以改善患者預(yù)后[19-20]。

王永芹等[21]研究表明,COPD患者的氣道結(jié)構(gòu)與功能之間存在一定的關(guān)聯(lián),具體表現(xiàn)為管壁越厚,氣流受限程度越高。但在本研究中,EI、ATI、WA%、T無法預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng),即上述CT參數(shù)與COPD患者的肺功能無明顯相關(guān)性。分析其原因,可能與個(gè)體差異、支氣管樹粗細(xì)不均勻以及支氣管輪廓不規(guī)則有關(guān),從而導(dǎo)致CT測(cè)量結(jié)果不夠穩(wěn)定[22]。此外,有研究報(bào)道顯示,COPD屬于異質(zhì)性疾病之一,不同表型的臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)存在差異性[23]。但本研究并未結(jié)合胸部定量CT掃描參數(shù)對(duì)COPD的表型進(jìn)行細(xì)化分析,故存在一定的局限性。

綜上所述,胸部定量CT掃描參數(shù)Pi10能夠幫助預(yù)測(cè)COPD患者治療反應(yīng),臨床可據(jù)此采取相應(yīng)措施。