魏曉旋 朱芳華 李彩英 宋鵬 胡婧 耿左軍 劉懷軍 田欣

非瓣膜性心房顫動(dòng),簡(jiǎn)稱(chēng)房顫(atrial fibrillation),是臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性快速心律失常之一,患病率為0.65%,隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái),房顫的發(fā)生率也越來(lái)越高,>80歲人群房顫發(fā)生率高達(dá)7.5%[1-2]。左心耳(left atrial appendage,LAA)是在妊娠早期發(fā)育的原始胚胎左心房的不規(guī)則和高度小梁的殘余,它通過(guò)一個(gè)狹窄的小孔與左心房相連[3-4],左心房和左心耳在房顫病程中都起重要作用。房顫患者會(huì)發(fā)生左心房和左心耳結(jié)構(gòu)和形態(tài)重構(gòu),包括左心房與左心耳體積的增大和心肌纖維化,它們與房顫的疾病發(fā)展和預(yù)后相關(guān)[5-6],其中左心房、左心耳功能和左心耳纖維化嚴(yán)重程度可以反映房顫的嚴(yán)重程度[7-9]。以往的研究主要關(guān)注于房顫患者左心房和左心耳的形態(tài)改變,例如體積增大等,而較少關(guān)注左心房和左心耳心肌厚度。因此本研究擬研究房顫患者左心房與左心耳心肌的影像特征,并與左心耳形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析,對(duì)于了解房顫時(shí)左心房與左心耳的結(jié)構(gòu)和功能變化具有重要意義。房顫患者常伴發(fā)冠心病,臨床上單獨(dú)發(fā)生房顫的患者較少,一半以上的患者有冠心病病史的同時(shí)也有房顫,因此,本研究納入伴冠心病的房顫患者與冠心病但無(wú)房顫患者,以及正常對(duì)照組,研究房顫患者左心耳與左心房連接處的心肌厚度的影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年5月至2023年5月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈CTA掃描的房顫人群74例(房顫組),非房顫冠狀動(dòng)脈粥樣硬化人群75例(非房顫組)與正常對(duì)照組56例。其中房顫人群男39例,女35例;非房顫冠狀動(dòng)脈粥樣硬化人群男32例,女43例;正常對(duì)照組男22例,女34例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 房顫組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①房顫患者均為臨床證實(shí),經(jīng)體格檢查及心電圖確診為房顫的患者;②均行256層螺旋CT心臟CTA檢查;③伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

1.2.2 房顫組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：① CTA影像質(zhì)量差,無(wú)法測(cè)量左心房和左心耳體積;② CTA檢查禁忌者、造影劑過(guò)敏者、起搏器置入及其他心臟內(nèi)置入物者。③合并瓣膜性心臟病及先天性心臟病患者。

1.2.3 非房顫組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病診斷符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織缺血性心臟病的診斷命名標(biāo)準(zhǔn)。②不伴有房顫。

1.2.4 非房顫組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病伴有房顫,或伴心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病、腫瘤以及肝硬化等。

1.2.5 正常對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：CTA圖像無(wú)冠狀動(dòng)脈硬化。

1.2.6 排除標(biāo)準(zhǔn)：① CTA圖像顯示心肌質(zhì)量差; ②碘對(duì)比劑過(guò)敏者,置入心臟起搏器及其他內(nèi)置物者;③心肌梗死、肥厚性心肌病等與心肌相關(guān)的心臟病。

1.3 方法

1.3.1 在橫斷面上測(cè)量左心耳與左心房連接處心肌的厚度：首先,在橫斷面上找到左心耳與左心房連接處心肌最厚的層面。其次,在矢狀位圖像上再次驗(yàn)證此處的心肌為最厚點(diǎn)。將定位點(diǎn)放在上述橫斷面的心肌上,即可看到相應(yīng)心肌的矢狀位圖像,然后測(cè)量該處的心肌厚度,并且在該層面前、后的多個(gè)連續(xù)層面測(cè)量心肌厚度,證實(shí)該處(左心耳峽部近左心耳端)心肌最厚[10-11]。見(jiàn)圖1。

圖1 在CTA橫斷面圖像上,確定左心耳與左心房連接處最厚心肌的位置,并測(cè)量其長(zhǎng)度。陰影分別為左心房和左心耳

1.3.2 測(cè)量左心耳基底部長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)：在冠狀面找到左心耳同左心房交界的最大層面,將定位線(xiàn)垂直左心耳同左心房交界處,進(jìn)行多平面重組,之后在矢狀面上將定位線(xiàn)垂直于左心耳同左心房交界處,最后得到橫斷面上左心耳基底部的圖像,測(cè)量左心耳基底部開(kāi)口的長(zhǎng)徑、短徑、面積、周長(zhǎng)。見(jiàn)圖2、3。

圖2 左心耳開(kāi)口的測(cè)量方法;A 左心耳開(kāi)口的矢狀位圖像;B 左心耳開(kāi)口的冠狀位圖像

圖3 左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑、短徑、周長(zhǎng)、面積的測(cè)量;在CTA圖像上,勾畫(huà)出左心耳開(kāi)口的輪廓,后處理軟件自動(dòng)計(jì)算出左心耳的周長(zhǎng)和面積;畫(huà)出左心耳開(kāi)口的最長(zhǎng)徑,并作與之垂直的線(xiàn)段,作為左心耳開(kāi)口的短徑,軟件自動(dòng)計(jì)算出左心耳開(kāi)口的長(zhǎng)徑和短徑長(zhǎng)度

1.3.3 左心耳、左心房體積：應(yīng)用心功能處理軟件獲得左心耳和左心房的3D圖像,軟件自動(dòng)測(cè)量出左心耳和左心房的總體積,在左心耳同左心房連接的根部切割出左心耳,獲得左心耳單獨(dú)圖像,得到左心耳體積,兩者相減得到左心房體積。見(jiàn)圖4。

圖4 左心耳深徑與體積的測(cè)量;A 后處理軟件自動(dòng)分割出左心耳與左心房體積,在左心耳與左心房連接處進(jìn)行分割,得到圖B,即左心耳;測(cè)量左心耳尖端至底部中點(diǎn)的長(zhǎng)度,作為左心耳深徑

1.3.4 左心耳深徑：在左心耳的單獨(dú)3D圖像上測(cè)量左心耳尖端最遠(yuǎn)處到左心耳基底部平面中心的距離。見(jiàn)圖4。

1.3.5 圖像采集：采用 Philips 256層螺旋CT檢查。掃描時(shí)采取仰臥位,使用回顧性心電門(mén)控技術(shù),單次呼氣末屏氣掃描,準(zhǔn)確控制掃描范圍。將非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/mL,劑量0.8 mL/kg)用雙筒高壓注射器從靜脈注入,一般選取右手,掃描范圍子氣管分叉下方0.5 cm掃描到膈肌。掃描參數(shù)管電壓80～120 kV,管電流280～350 mAs/轉(zhuǎn),準(zhǔn)直128×0.625,螺距0.18,旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms,矩陣512×512,掃描視野250 mm。

1.3.6 圖像后處理：原始圖像行75%期相重建后傳至Philips EBW 4.5工作站進(jìn)行后處理,采用心功能處理軟件獲得左心耳三維圖像,測(cè)量左心房與左心耳連接處的心肌厚度、左心耳和左心房體積及左心耳深徑。對(duì)于左心耳開(kāi)口采用多平面重建技術(shù)(MIP)觀察。

2 結(jié)果

2.1 房顫組、非房顫組及正常對(duì)照組臨床資料比較 3組間性別比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但房顫組年齡、BMI較非房顫組和正常對(duì)照組偏大(P=0.001,P=0.009),非房顫組與正常對(duì)照組間無(wú)差異(P>0.05)。房顫組與正常對(duì)照組高血壓患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。見(jiàn)表1。

表1 房顫組、非房顫組、正常對(duì)照組臨床資料比較

2.2 房顫組、非房顫組及正常對(duì)照組左心耳形態(tài)學(xué)參數(shù)比較 3組間左心耳深徑和左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而房顫組左心耳開(kāi)口周長(zhǎng)、短徑、面積、左心耳體積、左心房體積、左心耳與左心房連接處的心肌厚度較非房顫組與正常對(duì)照組偏大(P<0.05),而非房顫組與正常對(duì)照組間無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 房顫組與非房顫組、對(duì)照組左心耳形態(tài)學(xué)參數(shù)、左心房體積比較

2.3 房顫組和非房顫組不同參數(shù)的多因素Logistic回歸 納入年齡、BMI、高血壓及左心耳開(kāi)口周長(zhǎng)、短徑、面積及左心耳體積、左心房體積、左心耳與左心房連接處的心肌厚度構(gòu)建房顫組和非房顫組的多因素Logistic回歸方程,發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、高血壓、左心耳開(kāi)口周長(zhǎng)、短徑、面積、左心耳體積對(duì)房顫的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);房顫對(duì)左心耳與左心房連接處的心肌厚度、左心房體積的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.88,P<0.001;OR=1.04,P<0.001),相對(duì)于非房顫組,左心耳與左心房連接處的心肌厚度每增加1 mm,房顫發(fā)病可能性將近提升1.89倍,左心房體積每增加1 mL,房顫發(fā)病可能性將近提升1.04倍。見(jiàn)表3。

表3 房顫組和非房顫組不同參數(shù)多因素logistic回歸

2.4 房顫組和正常對(duì)照組不同參數(shù)的多因素logistic回歸 納入年齡、BMI、高血壓及左心耳開(kāi)口周長(zhǎng)、短徑、面積及左心耳體積、左心房體積、左心耳與左心房連接處的心肌厚度構(gòu)建房顫組與正常對(duì)照組的多因素logistic回歸方程,發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、高血壓、左心耳開(kāi)口周長(zhǎng)、短徑、面積、左心耳體積對(duì)房顫的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);房顫對(duì)左心耳與左心房連接處的心肌厚度、左心房體積的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.48,P<0.05;OR=1.06,P<0.001),相對(duì)于正常對(duì)照組,左心耳與左心房連接處的心肌厚度每增加1 mm,房顫發(fā)病可能性將近提升1.48倍,左心房體積每增加1 mL,房顫發(fā)病可能性將近提升1.06倍。見(jiàn)表4。

表4 房顫組和正常對(duì)照組不同參數(shù)的多因素logistic回歸

2.5 左心耳體積、左心房體積和左心房與左心耳連接處心肌厚度的相關(guān)性分析 左心耳體積、左心房體積和左心房與左心耳連接處心肌厚度的相關(guān)分析得出,左心耳體積、左心房體積和左心房與左心耳連接處心肌厚度呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 左心耳體積、左心房體積和左心房與左心耳連接處心肌厚度的相關(guān)性

3 討論

心房顫動(dòng)是常見(jiàn)的心律不齊病變,且發(fā)病率逐年攀升。近年來(lái)研究表明,左心房和左心耳的形態(tài)特征與房顫的發(fā)生和延續(xù)有關(guān)[12],房顫發(fā)生時(shí),左心耳結(jié)構(gòu)和形態(tài)重構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變,容易引起血栓形成和嚴(yán)重的缺血性腦卒中事件[8-13]。目前為止,關(guān)于房顫患者左心房和左心耳連接處的心肌厚度和房顫相關(guān)性的研究較少。本研究基于CTA圖像來(lái)評(píng)價(jià)左心房和左心耳連接處的心肌厚度和房顫的相關(guān)性,可以為臨床治療和評(píng)價(jià)房顫提供可靠證據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)房顫組年齡、BMI和左心耳開(kāi)口周長(zhǎng)、短徑、面積、左心耳體積、左心房體積、左心耳與左心房連接處的心肌厚度均>非房顫組、正常對(duì)照組;進(jìn)行多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn),房顫對(duì)左心耳與左心房連接處的心肌厚度、左心房體積的影響較大。房顫患者與非房顫患者及正常對(duì)照組左心耳與左心房連接處的心肌厚度、左心房體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)于不伴房顫的冠心病患者,心肌厚度每增加1 mm,房顫發(fā)病可能性將近提升1.89倍,左心房體積每增加1 mL,房顫發(fā)病可能性將近提升1.04倍;相對(duì)于正常人而言,左心耳與左心房連接處的心肌厚度每增加1 mm,房顫發(fā)病可能性將近提升1.48倍,左心房體積每增加1 mL,房顫發(fā)病可能性將近提升1.06倍。因此,左心耳與左心房連接處的心肌厚度有可能是房顫發(fā)展過(guò)程中的重要影像學(xué)標(biāo)記物,有可能成為研究心肌纖維化的潛在靶興趣區(qū)。

有研究表明左心房與左心耳之間的心肌厚度主要位于左心耳的峽部,左心耳峽部的心肌最厚。盡管存在區(qū)域差異,LAA周?chē)鼽c(diǎn)的組織厚度是一個(gè)恒定的參數(shù),不受性別、年齡或人體測(cè)量參數(shù)的影響[10]。并且雖然左心耳形態(tài)有多種,包括雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型、仙人掌型和花菜型[14],但左心耳的心肌厚度與心耳形態(tài)無(wú)關(guān)[4]。本研究發(fā)現(xiàn),左心耳與左心房連接處的心肌厚度左心耳體積、左心房體積相關(guān),并且與左心房體積相關(guān)性更高,尚屬首次。這有助于更深入了解房顫導(dǎo)致的左心房和左心耳心肌形態(tài)重構(gòu)。

目前只在尸檢上證明左心耳峽部近左心耳端處的心肌最厚,影像學(xué)只能估測(cè)左心耳與左心房連接處心肌最厚的層面(此時(shí)的心肌厚度對(duì)應(yīng)左心耳峽部近左心耳端處的心肌)[15]。納入患者偏老年人,年齡范圍過(guò)小,有待進(jìn)一步研究。