韓雪姣 張媛媛 郭亞萍

河南省鄭州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 450000

糖尿病足以足部疼痛、感覺減退以及肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可表現(xiàn)出骨髓炎、潰瘍及感染等,引起患者死亡和殘疾,臨床主要以抗凝、評(píng)估血供、降糖、控壓以及宣傳教育等對(duì)該病進(jìn)行干預(yù),但對(duì)疾病進(jìn)展和預(yù)后改善意義不大[1]。有研究指出[2]:早期糖尿病足患者接受有效、合理的足部、腿部功能鍛煉,可提升葡萄糖在肌肉組織的利用,增加機(jī)體胰島素敏感性,利于患者預(yù)后及疾病進(jìn)展的改善和控制。踝泵運(yùn)動(dòng)為臨床改善下肢血流、血運(yùn)的常見肌肉舒縮康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[3]。已有研究證實(shí)其在糖尿病足的康復(fù)干預(yù)中有較好評(píng)的改善踝肱指數(shù)和促進(jìn)潰瘍愈合效果,但糖尿病足患者多存在血液積聚、毛細(xì)血管局部堵塞、血液高凝、黏稠等病理狀態(tài),單一的踝泵訓(xùn)練對(duì)患者的改善效果有限[4]。已知Buerger運(yùn)動(dòng)為臨床閉塞性血管炎針對(duì)性運(yùn)動(dòng)療法,對(duì)下肢血液循環(huán)有較好改善、促進(jìn)作用,應(yīng)用于早期糖尿病足可能有較好血液循環(huán)改善效果[5],故本研究試將踝泵訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于0級(jí)糖尿病足患者,并觀察其對(duì)足背血流及足底壓力及周圍神經(jīng)病變情況的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年10月—2022年10月我科0級(jí)糖尿病足患者80例,隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組40例,女13例,男27例;空腹血糖(8.90±0.91)mmoL/L;病程8～15年,平均病程(10.85±1.29)年;年齡64～75歲,平均年齡(70.87±3.63)歲。對(duì)照組40例,女14例,男26例;空腹血糖(8.88±0.88)mmoL/L;病程8～13年,平均病程(10.49±1.19)年;年齡65～76歲,平均年齡(71.04±3.48)歲。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05),可對(duì)比。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):均滿足糖尿病足相關(guān)診斷[6],均為0級(jí);年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):足部及下肢有其他病變者;1～5級(jí)糖尿病足患者;足部骨嚴(yán)重畸形者及無法自主行動(dòng)者;認(rèn)知、精神異常者。

1.2 方法 對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施踝泵訓(xùn)練,指導(dǎo)患者平臥,伸展下肢保持放松,腳尖最大限度地向上、向后伸展,持續(xù)10s后,緩慢地將腳尖最大限度下壓,維持10s,后進(jìn)行一周順時(shí)針旋轉(zhuǎn),隨后將腳尖下壓、伸展,進(jìn)行逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),以上為1組,每次訓(xùn)練20組,每日訓(xùn)練3次,完場(chǎng)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)時(shí)長不短于10min,或規(guī)定動(dòng)作不少于20次,連續(xù)進(jìn)行5d訓(xùn)練后間隔2d再訓(xùn)練。觀察組在踝泵訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng),患者平臥,上抬雙腿呈50°,將棉被墊于雙腿下使其維持3min,后取床邊坐位,下垂雙腿,左右擺動(dòng)雙腿,進(jìn)行跖屈、背屈,令其腳趾進(jìn)行伸開、上翹、收攏,進(jìn)行時(shí)間3～5min,以患者足部轉(zhuǎn)變成粉紅色最佳,間隔5min,令其腳趾、腳跟持續(xù)抬高10min,1次/d,其間需由護(hù)理人員從旁指導(dǎo)監(jiān)督,出院后患者相關(guān)訓(xùn)練應(yīng)由家屬予以指導(dǎo)、監(jiān)督。兩組均連續(xù)接受12周干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 周圍神經(jīng)病變情況:干預(yù)前及干預(yù)12周末以多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)(TCSS)對(duì)兩組患者周圍神經(jīng)病變狀況進(jìn)行評(píng)估,量表含神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射以及感覺功能三項(xiàng),共19分,病變?cè)絿?yán)重者對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)越高。

1.3.2 足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué):分別于干預(yù)前、干預(yù)12周末,對(duì)兩組患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、血管內(nèi)徑及血流速度變化進(jìn)行觀察。

1.3.3 足底壓力:分別于干預(yù)前、干預(yù)12周末對(duì)兩組患者左右足足底第2～5趾(T2～5)、拇趾(T1)、第5跖骨頭(M5)、第2～4跖骨頭(M2～4)、第1跖骨頭(M1)、足弓(MF)、足跟外側(cè)(HL)、足跟內(nèi)側(cè)(HM)等部位峰值壓力采用平板式足底壓力分布步態(tài)分析系統(tǒng)(型號(hào): Foscn,北京迪美德爾科技有限公司)進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者周圍神經(jīng)病變情況比較 干預(yù)12周末,觀察組患者神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能及TCSS總分均較對(duì)照組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組周圍神經(jīng)病變情況對(duì)比分)

2.2 兩組患者足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 干預(yù)12周末,觀察組患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、血管內(nèi)徑以及血流速度均較對(duì)照組高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.3 兩組患者雙足底各部位壓力峰值比較 干預(yù)12周末,觀察組患者左、右足T2～5、T1、M5、M2～4、M1、MF、HL、HM部位的峰值壓力均較對(duì)照組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3、表4。

表3 兩組右足各部位峰值壓力對(duì)比

表4 兩組左足各部位峰值壓力對(duì)比

3 討論

糖尿病足的發(fā)生主要與糖尿病引起的長期血液高黏滯、高凝以及高糖狀態(tài),使其血流量減少、流速減慢,血管出現(xiàn)管腔窄小及內(nèi)皮損傷,局部血流不足有關(guān),加上行走過程中著力點(diǎn)主要在足部,如合并有較長趾甲、外傷或鞋、襪不合適等情況下,糖尿病患者足部受到損傷的可能更大,嚴(yán)重者后期可變現(xiàn)為潰瘍,引發(fā)殘疾、截肢甚至死亡[7]。目前主要通過藥物進(jìn)行局部微循環(huán)調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激改善達(dá)到緩解癥狀和治療目的[8]。有學(xué)者指出[9]:糖尿病足患者存在足部和下肢循環(huán)障礙,病變部位無法得到充足的營養(yǎng)和血液,進(jìn)而無法進(jìn)行修復(fù)與生長,0級(jí)患者已發(fā)生神經(jīng)病變或血管病變,對(duì)其進(jìn)行有效、積極的康復(fù)運(yùn)動(dòng),對(duì)預(yù)后改善和疾病控制有正向效果。

有學(xué)者指出[10],糖尿病足常見特征有血管受累、周圍神經(jīng)病變等,前者和持續(xù)存在的高凝和血液黏稠狀態(tài)有關(guān),后者則和血液積聚及喪失自我保護(hù)感有關(guān)。其中,周圍神經(jīng)病變引起患者關(guān)節(jié)靈活度下降、足部畸形以及肌肉萎縮,還可引起積存在病變部位的血液增加、足部腫脹,從而使壓力增高,導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞,引起足底局部組織破壞、缺血,加上其保護(hù)覺異常,反復(fù)機(jī)械、壓力擠壓從而易引起損傷、潰瘍的發(fā)生,故改善局部血流狀態(tài)和壓力分布對(duì)該病治療具有積極意義[11]。本文中,干預(yù)12周末,觀察組患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、血管內(nèi)徑及血流速度均較對(duì)照組高,左、右足T2～5、T1、M5、M2～4、M1、MF、HL、HM部位峰值壓力均較對(duì)照組低,神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能及TCSS總分均較對(duì)照組低(P<0.05),提示踝泵訓(xùn)練聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善0級(jí)糖尿病足患者足部血流狀態(tài),降低足底壓力,改善周圍神經(jīng)病變情況。踝泵訓(xùn)練為常見下肢康復(fù)鍛煉,通過腳尖向心運(yùn)動(dòng),患者脛骨前肌伸長,而小腿三頭肌則進(jìn)行收縮,下壓腳尖可舒張小腿三頭肌,收縮脛骨前肌,有關(guān)肌肉的放松和收縮不停擠壓血液,達(dá)到局部血液補(bǔ)充和回流效果;環(huán)繞運(yùn)動(dòng)則可使足和腿部的靜脈血流峰值提高,從而改善局部血供和血運(yùn)[12]。Buerger運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以下肢抬高達(dá)到改善患者靜脈回流的目的;床邊垂足則可使其動(dòng)脈被動(dòng)充血,充盈局部毛細(xì)血管和淋巴網(wǎng),配合以適當(dāng)?shù)臓坷?、擠壓局部肌肉,更有利于其血液循環(huán)和回流的改善,達(dá)到調(diào)節(jié)下肢機(jī)能的作用[13]。兩種訓(xùn)練聯(lián)合除加強(qiáng)患者下肢血供及回流狀態(tài)外,還可提升葡萄糖的肌肉利用情況,增加機(jī)體親和胰島素的能力和敏感性,調(diào)節(jié)血脂和血糖代謝,提升循環(huán),進(jìn)而有利于其癥狀和周圍神經(jīng)病變的糾正和改善[13]。

綜上所述,踝泵訓(xùn)練可鍛煉、擠壓相關(guān)下肢肌肉補(bǔ)充局部血供,增加回流,還可增加腿足靜脈回流,改善下肢血流情況,Buerger運(yùn)動(dòng)利于下肢血管和淋巴網(wǎng)充盈,提高靜脈回流,利于下肢機(jī)能調(diào)節(jié)、恢復(fù),兩者聯(lián)合用于0級(jí)糖尿病足患者可有效降低其足底壓力,改善下肢血液流變學(xué)和周圍神經(jīng)病變情況。本研究病例選取有限,且未進(jìn)行長期隨訪及預(yù)后情況分析,后期將對(duì)相應(yīng)部分進(jìn)行補(bǔ)充性研究,以得到全面、科學(xué)結(jié)論作為臨床參考。