曾 梅 程 曦 劉小玲 劉小暉 王云云 高麗娜

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅省蘭州市 730000; 2 甘肅省婦幼保健院

由于分娩鎮(zhèn)痛能夠有效減輕分娩時的疼痛,且對母嬰危害較小,在國內(nèi)外產(chǎn)婦中受到了越來越多的青睞。在“無痛分娩中國行”活動的宣傳下,我國分娩鎮(zhèn)痛率逐漸升高,硬膜外鎮(zhèn)痛具有效果確切、對母嬰影響小、運動阻滯輕等優(yōu)點,已成為臨床應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。產(chǎn)時發(fā)熱作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥之一,是否會對產(chǎn)婦及新生兒短期及長期預(yù)后造成影響受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注,且各項研究結(jié)果尚存在爭議,因此,本文擬對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的母嬰結(jié)局做一綜述,以期為未來臨床研究指明方向。

1 硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱(Epidural-related maternal fever,ERMF)是指分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦出現(xiàn)的體溫升高現(xiàn)象,是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥之一,但具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚[1],給臨床采取病因治療增加了難度,大多學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)時發(fā)熱與無菌性炎癥反應(yīng)、體溫調(diào)節(jié)功能失衡、硬膜外鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外置管穿刺創(chuàng)傷等因素相關(guān)[2]。據(jù)報道在接受分娩鎮(zhèn)痛的國外產(chǎn)婦中硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱率在15%～25%[3],我國2017版《中國產(chǎn)科麻醉專家共識》解讀[4]中指出使用硬膜外鎮(zhèn)痛時,約有30%的產(chǎn)婦會經(jīng)歷母體溫度升高(T>37.5℃)。目前,國內(nèi)外研究大多以分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)時最高體溫T≥37.5℃或T≥38℃來定義產(chǎn)時發(fā)熱。

2 硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率差異較大的原因

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]國內(nèi)外產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率的差異較大,在1.6%～46.3%不等,平均約為20%,造成差異如此大的原因之一可能是各學(xué)者對硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的定義、體溫測量方式及體溫測量部位不同有關(guān)。目前,國內(nèi)外研究對于產(chǎn)婦發(fā)熱的測量部位并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),口腔是較公認(rèn)的測溫部位。但由于口溫測量部位在舌下熱窩,測溫時需將體溫計水銀端置于此處,直接與口腔黏膜接觸,因此口溫測量對消毒和操作規(guī)范要求更高,臨床研究還是多以測量腋溫為主。目前常用的體溫測量工具有:水銀體溫計、電子體溫計、紅外線體溫槍等,而這些體溫計只能測量瞬時體溫,無法獲取動態(tài)體溫的變化,難免造成漏診。因此,未來應(yīng)該規(guī)范硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)時發(fā)熱的定義、測溫,并制定相應(yīng)指南,以期指導(dǎo)臨床診斷及護(hù)理工作。

3 硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對母嬰結(jié)局的影響尚存在爭議

產(chǎn)程中體溫升高關(guān)系到母嬰安全問題,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦體溫略有升高的現(xiàn)象自1989年由Fusi等人[6]提出以來,便引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前已有大量研究證實硬膜外麻醉是產(chǎn)時發(fā)熱的原因之一,且有研究表明[7]實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱的風(fēng)險是未實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的2.355倍。隨之而來,學(xué)者們開始關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱給產(chǎn)婦及新生兒帶來的影響。

現(xiàn)有研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱會對產(chǎn)婦及新生兒帶來一系列不良影響,當(dāng)孕婦出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱,尤其是高熱時,可能導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)感染、新生兒敗血癥等不良妊娠結(jié)局[8],但也有研究表明鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱對新生兒結(jié)局無不良影響[9]。

3.1 硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局影響的研究現(xiàn)狀

3.1.1 硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對產(chǎn)婦分娩方式影響的研究現(xiàn)狀。產(chǎn)時發(fā)熱作為分娩的一個危險因素,可使剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加5%～8%[10],是產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要指征之一。高夏[11]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)熱組的剖宮產(chǎn)率明顯高于未發(fā)熱組(60%VS 24%,P<0.001),劉芳等人[12]在對產(chǎn)時發(fā)熱中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)危險因素的研究中,將選擇分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱為指征的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為觀察組,其他指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為對照組,研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱的產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險是未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的2.4倍(OR=2.41,95%CI為0.212～0.959),這可能與產(chǎn)婦體溫升高導(dǎo)致機(jī)體耗氧量增加,胎兒在子宮內(nèi)缺氧,胎兒短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道娩出有關(guān)。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛后器械助產(chǎn)率隨著產(chǎn)婦產(chǎn)時體溫的升高而增加,可能與孕婦體溫升高導(dǎo)致宮腔內(nèi)溫度升高,胎兒易發(fā)生心動過速使胎兒耗氧量增加,出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧威脅母嬰安全,從而助產(chǎn)士選擇器械助產(chǎn)有關(guān)。

3.1.2 硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對產(chǎn)婦產(chǎn)程影響的研究現(xiàn)狀。硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對產(chǎn)程的影響目前尚無定論。現(xiàn)有文獻(xiàn)[9]指出產(chǎn)時發(fā)熱可明顯延長第一產(chǎn)程,可能與發(fā)熱期間產(chǎn)婦感到乏力、出汗,體內(nèi)釋放出大量兒茶酚胺,導(dǎo)致產(chǎn)婦心率增快、心輸出量及耗氧量增加從而使產(chǎn)程延長有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者錢夏柳等[13]對300例接受施腰—硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱的產(chǎn)婦資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程都比未發(fā)熱組延長,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

隨著2014年“新產(chǎn)程”的提出,專家共識[14]對選擇無痛分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)程時長進(jìn)行了重新定義,相比于傳統(tǒng)產(chǎn)程時長,新產(chǎn)程第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程均有所延長,由于各醫(yī)院對新產(chǎn)程的應(yīng)用尚未完全普及,所以對產(chǎn)程的評估也存在差異,而且潛伏期起點的判斷多受產(chǎn)婦主觀感受影響,導(dǎo)致臨床上對潛伏期的延長難以準(zhǔn)確判斷。臨床上還存在宮口監(jiān)測不連續(xù)、各醫(yī)務(wù)人員對宮口開大程度判斷千差萬別的問題,所以無論第一產(chǎn)程還是第二產(chǎn)程的開始均很難準(zhǔn)確進(jìn)行評估。目前,國內(nèi)外尚缺乏大樣本硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對新產(chǎn)程進(jìn)展影響的相關(guān)研究。

3.1.3 硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對新生兒Apgar和NICU入住率影響的研究現(xiàn)狀。硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱除了會對產(chǎn)婦帶來影響以外,對新生兒不良結(jié)局的影響也至關(guān)重要。有研究顯示產(chǎn)時發(fā)熱導(dǎo)致的新生兒異常在5%～10%[15],可能與產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱時,胎兒也可能暴露于高溫環(huán)境下,從而給新生兒帶來不良影響有關(guān)。任潔[16]的研究中根據(jù)硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦最高體溫是否>37.5℃分為發(fā)熱組和未發(fā)熱組,研究結(jié)果顯示發(fā)熱雖然降低了新生兒Apgar評分,但對新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入住率并無影響,而Dior等[17]學(xué)者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱與低Apgar評分和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)入住以及手術(shù)分娩的高風(fēng)險之間存在一定的關(guān)聯(lián),Salameh等人[18]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱增加了新生兒NICU 的入住率,OR值為2.06(95%CI=1.47～2.79),我國學(xué)者朱寶平[8]也得出了分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)時發(fā)熱的產(chǎn)婦所生新生兒NICU入住率增加的結(jié)論。以上研究結(jié)論不同可能與各機(jī)構(gòu)新生兒送往NICU的指征不同及臨床醫(yī)生對產(chǎn)時發(fā)熱產(chǎn)婦所生的新生兒過度關(guān)注有關(guān),未來還需進(jìn)一步探索硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)時發(fā)熱與新生兒Apgar評分和NICU入住率的關(guān)系。

3.2 產(chǎn)時發(fā)熱程度對母嬰結(jié)局影響的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對新生兒結(jié)局的影響尚存在爭議,現(xiàn)有研究[19]表明接受硬膜外鎮(zhèn)痛后,產(chǎn)婦的產(chǎn)時最高體溫≥38.3℃時,新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險增加2～6倍,且隨著產(chǎn)婦體溫的升高,新生兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險也隨之增加,但也有研究[20]表明發(fā)熱產(chǎn)婦所生新生兒NICU入住率和新生兒死亡并沒有隨產(chǎn)時發(fā)熱的程度而增加,但此研究并未提及是否使用硬膜外鎮(zhèn)痛。

國外學(xué)者Hensel等人[21]根據(jù)峰值體溫進(jìn)行分組:未發(fā)熱(T< 38℃)、輕度發(fā)熱(38℃≤T≤39℃)和高熱(T>39℃),探究了產(chǎn)時發(fā)熱的嚴(yán)重程度和發(fā)熱持續(xù)時間與新生兒和孕產(chǎn)婦發(fā)病率之間的關(guān)系,結(jié)果表明新生兒發(fā)病率與產(chǎn)時發(fā)熱嚴(yán)重程度以潛在的劑量依賴方式相關(guān),納入了各種原因引起的發(fā)熱。我國學(xué)者林莉[22]將分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)時最高體溫T≥38℃定義為產(chǎn)時發(fā)熱,分為以下三組:A組T<38℃,B組38℃≤T≤38.5℃,C組T>38.5℃對母嬰結(jié)局進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)隨著硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時體溫的升高,發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險也隨之升高,而接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦未出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱時,其不增加不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險?？梢?接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局與其是否出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱及發(fā)熱程度有關(guān)。

目前,國內(nèi)外關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時不同程度發(fā)熱對母嬰結(jié)局影響的研究較少,且對發(fā)熱程度的劃分也各不相同,而國外學(xué)者較多關(guān)注產(chǎn)時不同程度發(fā)熱對新生兒的影響,對產(chǎn)婦結(jié)局較少關(guān)注。因此,未來應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛不同程度體溫升高對母嬰結(jié)局的影響。

3.3 產(chǎn)時發(fā)熱持續(xù)時間對母嬰結(jié)局影響的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 近年來,國外學(xué)者開始關(guān)注產(chǎn)時發(fā)熱持續(xù)時間對新生兒的影響,Hensel等人[21]發(fā)現(xiàn)復(fù)合新生兒發(fā)病率與產(chǎn)時發(fā)熱的嚴(yán)重程度呈潛在的劑量依賴性相關(guān),而這種相關(guān)性與產(chǎn)時發(fā)熱持續(xù)時間無關(guān),Hochler等[23]的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的最高體溫單獨或結(jié)合發(fā)熱持續(xù)時間,對新生兒不良結(jié)局有劑量—反應(yīng)效應(yīng),而單獨持續(xù)時間與孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局無顯著相關(guān)性,而Burgess等人[24]在一項回顧性隊列研究中報道,產(chǎn)時發(fā)熱的持續(xù)時間是母嬰不良分娩結(jié)局的危險因素,Ashwal等人[25]也發(fā)現(xiàn)不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風(fēng)險與產(chǎn)時發(fā)熱持續(xù)時間相關(guān),但未研究峰值溫度與新生兒不良結(jié)局之間的關(guān)系,以上研究均未提及產(chǎn)婦是否選擇分娩鎮(zhèn)痛。我國尚缺乏硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱持續(xù)時間對新生兒結(jié)局影響的研究。

目前,國內(nèi)外對產(chǎn)時發(fā)熱持續(xù)時間尚無統(tǒng)一定義,可能會導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的誤差,因此未來研究應(yīng)該對產(chǎn)時發(fā)熱持續(xù)時間進(jìn)行界定,并與產(chǎn)時發(fā)熱最高體溫結(jié)合探討二者之間是否存在交互作用。

本研究對國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局做了文獻(xiàn)綜述,發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱對產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的影響尚存在爭議,這可能與各學(xué)者對產(chǎn)時發(fā)熱的定義不同、樣本量較小及各醫(yī)院處理產(chǎn)時發(fā)熱方式不同有關(guān)。因此,未來還需制定硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心的臨床研究,并在臨床工作中進(jìn)一步關(guān)注持續(xù)性體溫監(jiān)測系統(tǒng)在產(chǎn)房中的應(yīng)用,以期減少由于體溫監(jiān)測不連續(xù)而導(dǎo)致的持續(xù)發(fā)熱,并針對不同妊娠合并癥制定個性化護(hù)理措施,為安全分娩保駕護(hù)航。