閻聰俠 李寶平 沈福海 孫治平 侯博文 高麗妮 李欣宇 馬超逸 劉曉璐

1 華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,河北省唐山市 063000; 2 應(yīng)急總醫(yī)院職業(yè)病科; 3 華北理工大學(xué)河北省煤礦衛(wèi)生與安全實(shí)驗(yàn)室

塵肺病是指在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性礦物性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病[1],是我國最常見、危害最嚴(yán)重的職業(yè)病。2021年全國共報告各類職業(yè)病新病例15 407例,其中職業(yè)性塵肺病11 809例,在新發(fā)病例中的占比高達(dá)76.6%[2]。塵肺病的病理改變?yōu)榉蝺?nèi)纖維組織增生,呈進(jìn)行性發(fā)展,患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等,隨著病情進(jìn)展常伴有并發(fā)癥的發(fā)生,目前在全球范圍內(nèi)尚未找到塵肺病的根治方法。臨床上常用的干預(yù)措施主要是對癥治療、合并癥治療、抗纖維化治療和肺康復(fù)訓(xùn)練,以期減輕患者癥狀和減緩病情發(fā)展。其中,肺康復(fù)訓(xùn)練的治療效果受到廣泛關(guān)注。CPET是臨床公認(rèn)的診斷評價肺康復(fù)效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3],能測得患者在運(yùn)動狀態(tài)下呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的多項參數(shù),直觀反映患者的生理狀態(tài)。6MWT相較于CPET安全性更高,操作簡單方便,應(yīng)用范圍廣。本研究選取收治的126例穩(wěn)定期塵肺病患者,研究CPET與6MWT評估心肺功能結(jié)果的相關(guān)性,為臨床探尋一種簡單可行的肺康復(fù)效果評價方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月—2023年2月晉能控股煤業(yè)集團(tuán)有限公司職業(yè)病防治院收治的126例穩(wěn)定期塵肺病患者進(jìn)行試驗(yàn)?；颊吲R床資料皆齊全,均為男性;年齡50～80歲,平均年齡(63.29±7.98)歲;病程3～37年,平均病程(15.68±8.99)年;接塵年限15～37年,平均接塵年限(23.98±5.29)年;塵肺期別分布:Ⅰ期60例,Ⅱ期42例,Ⅲ期24例。經(jīng)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:2022067)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合職業(yè)性塵肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ70-2015);患者處于塵肺病穩(wěn)定期;認(rèn)知能力正常,能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝通;年齡40～80歲,性別不限;自愿加入研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等嚴(yán)重心血管疾病;嚴(yán)重肝、腎功能異常;嚴(yán)重肺動脈高壓;安靜狀態(tài)下動脈血氧飽和度<90%;正在參加其他臨床試驗(yàn)。

1.3 方法 受試者同期進(jìn)行CPET和6MWT,兩項測試間隔時間為24～72h。記錄6MWD以及pVO2、pVO2/kg、AT、METs的4項CPET指標(biāo),分別觀察6MWT不同測試結(jié)果與患者的4項CPET指標(biāo)水平。

1.3.1 CPET測試:使用意大利科時邁公司生產(chǎn)的Quark PFT ergo型心肺運(yùn)動測試系統(tǒng)及德國產(chǎn)型號為ergoline 900-BP的立式運(yùn)動踏車,按照臨床操作規(guī)范對患者進(jìn)行CPET測試。測試前,對儀器進(jìn)行氣體、容量及流量校準(zhǔn),囑患者2h之內(nèi)禁食,穿寬松合適的衣服及運(yùn)動鞋,為患者佩戴便攜式多參數(shù)健康檢查儀,包括心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、血壓及SpO2監(jiān)護(hù)設(shè)備。選擇測試方案為“0DTZFS-10W”,即運(yùn)動期運(yùn)動負(fù)荷以10W/min的速度遞增,踏車轉(zhuǎn)速保持在55～65r/min范圍內(nèi)勻速運(yùn)動。測試過程共分為4個階段,分別為靜息期、熱身期、運(yùn)動期及恢復(fù)期。靜息期3min,功率車無負(fù)荷熱身運(yùn)動3min,負(fù)荷運(yùn)動階段控制在8～12min,測試者應(yīng)患者要求或測試者自行判斷終止負(fù)荷運(yùn)動,進(jìn)入恢復(fù)期緩慢踏車3min后終止測試。

1.3.2 6MWT測試:本項測試在室內(nèi)長度為30m平直走廊進(jìn)行,起點(diǎn)處用黃色膠帶在地板上標(biāo)出,兩端的折返點(diǎn)用黃色圓錐體標(biāo)記。提前告知患者2h內(nèi)避免劇烈活動,穿著舒適的衣物及鞋子進(jìn)行測試,為患者佩戴便攜式多參數(shù)健康檢查儀,包括心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、血壓及SpO2監(jiān)護(hù)設(shè)備;使用沃克6分鐘步行監(jiān)測分析系統(tǒng),按照臨床操作規(guī)范為患者進(jìn)行測試。測試過程中,系統(tǒng)會以均勻的語速及平和的語氣說出標(biāo)準(zhǔn)提示語,在試驗(yàn)最后15s時,測試者緊跟患者,在其6min時間到達(dá)的地方標(biāo)記,并囑咐患者放慢速度繼續(xù)步行,以免運(yùn)動突然停止導(dǎo)致心率及血壓快速下降,誘發(fā)心血管不良事件,同時采用Borg自覺疲勞評分量表評估其呼吸困難和疲勞程度,記錄受試者6MWD。

1.3.3 急救設(shè)施:于測試現(xiàn)場準(zhǔn)備好搶救設(shè)備,包括搶救車(含搶救藥物,如硝酸甘油、阿司匹林、腎上腺素等)、除顫儀、供氧設(shè)備等。

2 結(jié)果

6MWT不同結(jié)果患者心肺運(yùn)動相關(guān)指標(biāo)Pearson相關(guān)分析結(jié)果見表1?；颊叩碾S著步行距離越長,心肺指標(biāo)pVO2、pVO2/kg、AT與METs平均水平越高。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,6MWD與pVO2、pVO2/kg水平均呈正相關(guān)(P<0.05),但與pVO2/kg的相關(guān)性更優(yōu);當(dāng)6MWD<500m時,與AT水平均呈正相關(guān)(P<0.05),當(dāng)6MWD>420m時,與METs水平均呈正相關(guān)(P<0.001)。

表1 不同步行距離塵肺患者pVO2、pVO2/kg、AT與METs水平比較

3 討論

近年來肺康復(fù)訓(xùn)練在塵肺病患者中的治療效果引起了人們的關(guān)注?？祻?fù)評估貫穿于肺康復(fù)訓(xùn)練的全過程,是指導(dǎo)個體化肺康復(fù)方案制定與調(diào)整的依據(jù),也是評價肺康復(fù)治療效果的必要手段[4]。6MWT與CPET均可用于評估患者心肺功能及運(yùn)動耐力,其觀察指標(biāo)具有準(zhǔn)確、客觀、定量的特點(diǎn),但兩者在臨床應(yīng)用中有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

CPET是國際通用的評估受試者循環(huán)與呼吸系統(tǒng)功能的檢查項目,被視為心肺功能評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3],可準(zhǔn)確直觀地反映患者的心肺功能。康復(fù)師可依據(jù)評估結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)患者在運(yùn)動狀態(tài)下危及生命的各種危險信號,保證肺康復(fù)訓(xùn)練的有效性和安全性[5]。其缺點(diǎn)是設(shè)備價格昂貴,測試步驟繁雜,操作技術(shù)性強(qiáng),測試者需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后操作,在受試者達(dá)到極限運(yùn)動狀態(tài)測得相關(guān)指標(biāo)。因此在臨床應(yīng)用中受到限制,難以在一般醫(yī)院開展此項目,亦無法應(yīng)用于社區(qū)肺康復(fù)和家庭肺康復(fù)。因此,從現(xiàn)有評估手段中探尋一種簡單可行的心肺功能評價方法,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

6MWT是通過測量受試者在6min內(nèi)以最快步行速度行走的距離,評估其心肺功能的臨床檢測方法,對受試者的運(yùn)動強(qiáng)度要求相對較低,是目前心肺功能評估的常規(guī)手段,具有操作簡便、安全系數(shù)高、適用范圍廣的特點(diǎn),可作為CPET評估的有效補(bǔ)充。在心肺功能評估及肺康復(fù)方案制定方面,具有良好的應(yīng)用前景,被推薦為患者心肺功能評估首選自測方法[6]。不過,6MWT僅能獲取6MWD這一項觀察指標(biāo),康復(fù)師僅通過6MWT獲得的患者生理功能信息十分有限。另外,6MWT測試過程中,患者容易受到主觀因素的干擾,進(jìn)而影響測試結(jié)果[7]。

最大耗氧量被認(rèn)為是運(yùn)動生理學(xué)領(lǐng)域衡量患者心肺適應(yīng)度的金標(biāo)準(zhǔn)。Acar等的研究表明,在6MWD與峰值耗氧量、工作負(fù)荷和代謝當(dāng)量顯著相關(guān)[8]。張斯斯的研究亦表明,6MWD與METs之間存在相關(guān)性[9],國外一項研究以患有急性淋巴細(xì)胞白血病的兒童為研究對象,建立了從6MWD得出pVO2的計算公式,用于預(yù)測急性淋巴細(xì)胞白血病兒童的pVO2,為準(zhǔn)確評估兒童急性淋巴細(xì)胞白血病幸存者的心肺適應(yīng)度帶來便利[10]。

本研究結(jié)果顯示,患者6MWD越短,CPET評估指標(biāo)pVO2、pVO2/kg、AT、METs水平越低。Pearson相關(guān)性分析顯示6MWD與CPET測試下pVO2、pVO2/kg均呈顯著正相關(guān)。因此推測,通過將便于獲得的6MWD換算成CPET下的pVO2/kg,可以更準(zhǔn)確地評價患者的心肺功能,制定與調(diào)整肺康復(fù)方案,使患者在正確的康復(fù)訓(xùn)練中獲益,提高其運(yùn)動耐力與生存質(zhì)量。

綜上所述,6MWT測試與CPET指標(biāo)評估塵肺病患者心肺功能具有較高的一致性,由于前者同樣可以較好反映患者運(yùn)動耐量與心肺功能,操作簡便,易于使用和推廣,可作為評價患者心肺康復(fù)效果、指導(dǎo)心肺康復(fù)方案提供有價值的依據(jù)和參考。