張泓安,覃朝暉,陳禮江,何 檬,唐 靜,徐 碩

(1.徐州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院,江蘇 徐州 221004;2.徐州醫(yī)科大學醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援研究中心,江蘇 徐州 221004;3.徐州醫(yī)科大學管理學院,江蘇 徐州 221004;4.江蘇省鹽城市疾病預防控制中心辦公室,江蘇 鹽城 224001)

縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體(簡稱“醫(yī)共體”)是一種醫(yī)療合作組織,整合多級醫(yī)療資源形成醫(yī)療服務(wù)體系,進而逐步提升縣域醫(yī)療服務(wù)水平[1]。2019年5月,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導方案》,在全國500個縣初步建成縣域醫(yī)共體[2],江蘇省新沂市即為首批試點地?？h域醫(yī)共體對醫(yī)療資源的整合效果取決于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與患者三方的滿意程度。

醫(yī)務(wù)人員通過利用縣域醫(yī)共體服務(wù)可提高自身專業(yè)素質(zhì),患者則可享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員對縣域醫(yī)共體服務(wù)的利用直接影響縣域醫(yī)共體建設(shè)的質(zhì)量與效率,研究醫(yī)務(wù)人員對該類服務(wù)的利用情況及影響因素對進一步完善該類服務(wù)及縣域醫(yī)共體建設(shè)具有重要意義。國外學者對醫(yī)共體服務(wù)的研究主要集中于遠程醫(yī)療[3]。研究表明,醫(yī)共體服務(wù)可產(chǎn)生顯著社會效益,該類服務(wù)的適用面日益廣泛并將成為未來發(fā)展的趨勢[4]。國內(nèi)的相關(guān)研究主要集中于醫(yī)共體制度下醫(yī)療機構(gòu)資源配置效率[5]、醫(yī)共體實施效果評價[6,7]等方面。本研究對以新沂市人民醫(yī)院為核心醫(yī)院的縣域醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)進行了抽樣調(diào)查,探討縣域醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用情況及其影響因素,并針對存在問題提出相應(yīng)建議,為醫(yī)務(wù)人員更加合理有效地利用醫(yī)共體服務(wù)提供參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

本研究選取以新沂市人民醫(yī)院為核心醫(yī)院的醫(yī)共體為抽樣單位,采用隨機數(shù)字法在其中抽取1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄村衛(wèi)生室。從核心醫(yī)院以及抽中的醫(yī)療機構(gòu)中隨機抽取1600名醫(yī)務(wù)人員作為研究對象進行問卷調(diào)查。納入標準:(1)具有醫(yī)師資格證書或護士資格證書且注冊地點為本單位;(2)知情同意并自愿參加。排除標準:因病、事假離崗者。此次調(diào)查共發(fā)放問卷1600份,回收1562份。在剔除無效問卷后,獲得有效問卷1415份。

1.2 調(diào)查方法

在文獻研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計問卷[8,9],問卷的主要內(nèi)容有:(1)調(diào)查對象的基本情況,如人口統(tǒng)計學特征(年齡、性別和學歷等)、社會經(jīng)濟狀況(崗位、專業(yè)技術(shù)崗位等級、月平均收入和周工作時長等);(2)對醫(yī)共體服務(wù)的利用情況,包括是否利用醫(yī)共體服務(wù)、利用該類服務(wù)的頻率及原因、對該類服務(wù)的認可度等。問卷經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗,Cronbach’sα系數(shù)為0.957,可信度較高。所有問卷均由統(tǒng)一培訓的醫(yī)學研究生發(fā)放,進行面對面調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計分析

運用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)。采用卡方檢驗分析醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用情況,二元Logistic回歸探討影響醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)共體服務(wù)的主要因素,檢驗水準α=0.05。

1.4 評價指標及定義

醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)資源的利用指醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)共體制度提供的各種服務(wù)。醫(yī)共體服務(wù)的形式主要包含人才培養(yǎng)、遠程醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),每類又細分為多個類型。例如人才培養(yǎng)服務(wù)包含進修、短期參觀學習、專家坐診指導等;遠程醫(yī)療服務(wù)包含遠程會診、遠程影像、遠程心電等;雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)包含成員單位上轉(zhuǎn)患者和核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者2個方面。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員基本情況

男性370人(26.1%),女性1045人(73.9%);年齡范圍分布在23～68歲,平均年齡(39.67±9.15)歲;醫(yī)生527人(37.2%),護士666人(47.1%),醫(yī)技人員222人(15.7%);學歷:中專及以下187人(13.2%),大專和本科分別為279人(19.7%)和876人(61.9%),碩士和博士及以上分別為71人(5.0%)和2人(0.2%);職稱:未定級109人(7.7%),初級694人(49.0%),中級417人(29.5%),副高級143人(10.1%),高級52人(3.7%);工齡:≤5年288人(20.3%),6～10年315人(22.3%),11～15年281人(19.9%),16～20年138人(9.7%),≥21年393人(27.8%);醫(yī)療機構(gòu):村衛(wèi)生室163人(11.5%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院318人(22.5%),城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心61人(4.3%),新沂市人民醫(yī)院873人(61.7%);平均月薪:≤5000元635人(44.9%),5001～8000元593人(41.9%),8001～12,000元156人(11.0%),≥12,001元31人(2.2%);周工作時長:<40h 157人(11.1%),40～60h 851人(60.1%),61～80h 227人(16.1%),>80h 180人(12.7%)。

2.2 醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用情況

結(jié)果顯示,核心醫(yī)院有678人(77.7%)利用過人才培養(yǎng)服務(wù),成員單位有420人(77.5%)利用過人才培養(yǎng)服務(wù),核心醫(yī)院與成員單位醫(yī)務(wù)人員利用人才培養(yǎng)服務(wù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。核心醫(yī)院與成員單位利用率最高的人才培養(yǎng)服務(wù)類型分別是學術(shù)會議講座341人(50.3%)與短期參觀學習188人(44.8%)。

核心醫(yī)院有537人(61.5%)利用過遠程醫(yī)療服務(wù),成員單位中有314人(57.9%)利用過遠程醫(yī)療服務(wù),核心醫(yī)院對于遠程醫(yī)療服務(wù)的利用率高于成員單位(P<0.01)。核心醫(yī)院與成員單位利用率最高的遠程醫(yī)療服務(wù)類型均為遠程會診,分別是核心醫(yī)院346人(64.4%)與成員單位179人(57.0%)。

核心醫(yī)院有169人(19.4%)利用過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),成員單位有140人(25.8%)利用過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù),成員單位對于雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的利用率高于核心醫(yī)院(P<0.05)。轉(zhuǎn)診流暢度受到醫(yī)療機構(gòu)等級影響,核心醫(yī)院有76人(45.0%)認為轉(zhuǎn)診順暢,成員單位有75人(53.6%)認為轉(zhuǎn)診較順暢。見表1。

表1 醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用情況 單位:n(%)

2.3 影響醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)共體服務(wù)的因素分析

2.3.1 單因素分析

本研究將是否利用醫(yī)共體服務(wù)作為因變量,只要利用一種服務(wù)即屬于利用醫(yī)共體服務(wù)。將可能影響醫(yī)共體服務(wù)利用的因素作為自變量納入單因素分析,結(jié)果提示性別、年齡、崗位、學歷、工齡、醫(yī)療機構(gòu)、平均月薪、是否了解醫(yī)共體以及是否知曉開展醫(yī)共體服務(wù)對醫(yī)共體服務(wù)的利用具有影響,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)共體服務(wù)利用情況影響因素的單因素分析

2.3.2 多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果,以醫(yī)務(wù)人員是否利用醫(yī)共體服務(wù)作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入二元Logistic 回歸分析(α=0.05)。多因素分析結(jié)果顯示,女性醫(yī)務(wù)人員(OR=0.526)、醫(yī)療機構(gòu)等級(OR新沂市人民醫(yī)院=0.088,OR城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心=0.476)、對醫(yī)共體的了解程度(OR一般了解=13.887,OR比較了解=14.700,OR非常了解=8.791)、知曉開展醫(yī)共體服務(wù)(OR=0.363)是影響醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)共體服務(wù)的主要因素(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)共體服務(wù)利用情況影響因素的多因素分析

4 討論及建議

醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用有助于提升其專業(yè)能力并實現(xiàn)高水平的醫(yī)療服務(wù)輸出。本研究在探討縣域醫(yī)共體醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)共體服務(wù)及其相關(guān)影響因素的基礎(chǔ)上,進一步分析和討論了存在的主要問題并提出了合理的建議。

4.1 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用率仍有待提高

醫(yī)務(wù)人員利用率最高的醫(yī)共體服務(wù)為人才培養(yǎng)服務(wù),利用率最低的為雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。由此可見,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體的利用率仍可提升,尤其在遠程醫(yī)療服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)利用方面有較大提升空間。當前醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的認知仍不夠深入,影響了醫(yī)共體建設(shè)效果。所以需從內(nèi)容層面到運行機制加深醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的認識,提高其對醫(yī)共體服務(wù)的利用率,提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力和醫(yī)療服務(wù)水平。

4.2 不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)類型的選擇具有差異

核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員更多地利用遠程醫(yī)療服務(wù),其中各級醫(yī)療機構(gòu)使用率最高的遠程醫(yī)療服務(wù)均為遠程會診,而雙向轉(zhuǎn)診則更多地被成員單位醫(yī)務(wù)人員利用。遠程醫(yī)療服務(wù)需要較高的信息化水平和專業(yè)技術(shù)能力,在該方面核心醫(yī)院比成員單位擁有更多的資源。故應(yīng)加強成員單位的信息化和專業(yè)隊伍建設(shè),提高其對遠程醫(yī)療服務(wù)的利用程度。人才培養(yǎng)服務(wù)方面,核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員更傾向利用學術(shù)會議講座,成員單位則更傾向利用短期參觀學習。因為核心醫(yī)院人力資源更為豐富,高層次高水平醫(yī)務(wù)人員較多,為舉辦和參加學術(shù)會議講座提供了便利;成員單位醫(yī)務(wù)人員則多為了提高專業(yè)技術(shù)和能力而選擇去其它醫(yī)院短期參觀學習。

雙向轉(zhuǎn)診指核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者與成員單位上轉(zhuǎn)患者[10]。核心醫(yī)院多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認為轉(zhuǎn)診順暢,而成員單位多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認為轉(zhuǎn)診較順暢。成員單位收治的患者較核心醫(yī)院少,加之政策導向為“小病在基層,大病到醫(yī)院,康復回基層”[11],所以提升了核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的順暢度。而核心醫(yī)院資源雖充足,但收治的患者更多,造成一定程度的資源緊缺,所以降低了成員單位上轉(zhuǎn)患者的順暢度。故應(yīng)在對醫(yī)療機構(gòu)進行軟硬件建設(shè)的基礎(chǔ)上加強就醫(yī)政策的宣傳和引導,多管齊下提升雙向轉(zhuǎn)診的流暢度。

4.3 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用率受多種因素影響

醫(yī)共體建設(shè)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要整合方式[12]。本研究提示,醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)務(wù)人員性別、是否了解醫(yī)共體以及是否知曉開展醫(yī)共體服務(wù)是影響醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)共體服務(wù)的主要因素。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),女性醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用率較高。醫(yī)療行業(yè)中從事護理、醫(yī)技工作的女性數(shù)量多于男性。護理及醫(yī)技工作如今也日益精細化、信息化與集約化,所以總體上女性醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)共體服務(wù)的程度更高,她們主觀上更希望了解醫(yī)共體及其服務(wù)類型,也希望通過醫(yī)共體服務(wù)提升專業(yè)技術(shù)水平。所以未來還需為護理和醫(yī)技人員利用醫(yī)共體服務(wù)提供更多的引導和技術(shù)支持[13,14]。

調(diào)查表明,較了解醫(yī)共體以及知曉開展醫(yī)共體服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體服務(wù)的利用率較高。較低等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員因?qū)︶t(yī)共體缺乏了解而對該類服務(wù)利用率較低,所以對成員單位不必強求盡快提升該類服務(wù)的利用水平,而需先進行醫(yī)共體知識普及并對醫(yī)共體政策加強宣傳,例如采取集中培訓、答疑、視頻學習、發(fā)放宣傳冊等方式,從內(nèi)容、規(guī)則等方面進行培訓,也可將利用醫(yī)共體服務(wù)與績效相結(jié)合以推動醫(yī)共體服務(wù)的利用。

5 結(jié)語

醫(yī)共體政策旨在整合醫(yī)療資源以促進優(yōu)質(zhì)資源下沉,進而提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平[15,16]。所以需定期開展遠程會診、優(yōu)化上轉(zhuǎn)渠道,使更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下移至基層。核心醫(yī)院可充分利用自身資源及外部渠道帶動成員單位。同時,基層醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)得到更多的政策支持。不僅要使基層醫(yī)務(wù)人員在主觀意識上提升對醫(yī)共體服務(wù)的認知,也需要從客觀上重視基層醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件建設(shè)。另外還需加強基層醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè),提升信息化水平,使核心醫(yī)院與成員單位的聯(lián)系更加緊密,建成真正的“醫(yī)共體”。

總之,醫(yī)共體建設(shè)是高效維護和利用醫(yī)療資源的有效手段,各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分利用自身優(yōu)勢完善該制度。同時,醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)更好地利用醫(yī)共體服務(wù),提升專業(yè)技術(shù)水平,減少醫(yī)療資源浪費,為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。