陸 藝

(濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院緯十一路院區(qū),山東 濟(jì)南 250021)

為節(jié)約國家醫(yī)?；鹬С?緩解百姓用藥的高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我國的藥品采購政策經(jīng)歷了從被迫轉(zhuǎn)型到主動(dòng)改革,從個(gè)別試點(diǎn)到全面推行的模式轉(zhuǎn)變。帶量采購政策在降低藥品采購價(jià)格,減少藥品流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用,減輕患者用藥負(fù)擔(dān),節(jié)約醫(yī)保資金支出等多方面取得了顯著成效。本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理出發(fā),探討帶量采購政策的實(shí)施效果并提出合理化建議,以期為進(jìn)一步完善帶量采購政策提供參考依據(jù)和理論借鑒。

1 藥品帶量采購政策的實(shí)施背景

長期以來,我國存在“看病難”“看病貴”的問題,主要表現(xiàn)在于藥品價(jià)格虛高,患者用藥負(fù)擔(dān)過重。由于在早期藥品銷售環(huán)節(jié)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購價(jià)的基礎(chǔ)上按一定加成率對患者進(jìn)行銷售[1],醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往將藥品銷售利潤作為提升收入的重要途徑,這為通過提升藥價(jià)以達(dá)到“以藥補(bǔ)醫(yī)”目的增添了“合法”色彩[2]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),2010-2017年,我國公立醫(yī)院的藥品收入在醫(yī)療收入中的占比雖呈現(xiàn)下降趨勢,但截至2017年仍高達(dá)37.45%[3]。改善藥品價(jià)格形成機(jī)制,改變百姓“看病貴”這一現(xiàn)實(shí)問題迫在眉睫,藥品帶量采購政策應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)過前期試點(diǎn)工作與全國范圍內(nèi)的推行,藥品帶量采購在常態(tài)化發(fā)展的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了制度化和規(guī)范化,政策效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)。

2 藥品帶量采購政策的實(shí)施效果

藥品帶量采購政策實(shí)施后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以量換價(jià)”,對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用結(jié)構(gòu)和藥品銷售價(jià)格帶來了顯著變化,節(jié)約了大量醫(yī)保資金[4,5],患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)隨之大幅降低。本文以山東省濟(jì)南市為例,根據(jù)濟(jì)南市醫(yī)保網(wǎng)公布數(shù)據(jù)顯示,濟(jì)南市從2019年9月開始正式執(zhí)行國家藥品帶量采購政策,截至2022年8月,濟(jì)南市共計(jì)有331種藥品參與帶量采購并順利落地,中選產(chǎn)品覆蓋了心血管、糖尿病、抗腫瘤等臨床診療范圍,其價(jià)格平均降幅超過50%,最高降幅可達(dá)90%以上。以糖尿病常用藥阿卡波糖片(生產(chǎn)廠家:拜耳醫(yī)藥保健有限公司,規(guī)格:50mg*30片/盒)為例,其售價(jià)在帶量采購前為2.04元/片,執(zhí)行集采后,價(jià)格下降至0.18元/片,按慢性病用藥每日300mg計(jì)算,每年可為患者節(jié)約4073.40元[6]。

帶量采購政策也帶來了行業(yè)的顯著變化,政策實(shí)施后受仿制藥一致性評價(jià)等規(guī)定的影響,促使藥品生產(chǎn)企業(yè)加大研發(fā)投入,不斷增強(qiáng)科技創(chuàng)新能力,力求在藥物療效、成分配比、作用機(jī)理等方面實(shí)現(xiàn)技術(shù)性突破,生產(chǎn)成本得到了有效控制,同時(shí)降低了流通成本[7],實(shí)現(xiàn)了企業(yè)交易費(fèi)用的降低;由于頭部企業(yè)處于行業(yè)領(lǐng)先地位,下游企業(yè)依靠低價(jià)也可以占據(jù)一定市場,規(guī)模較小的生產(chǎn)企業(yè)則在產(chǎn)品供應(yīng)和成本控制上遇到了雙重壓力,中下游企業(yè)面臨一定的行業(yè)生存挑戰(zhàn),因而從整體來看,行業(yè)內(nèi)呈現(xiàn)出“盆地效應(yīng)”[8];帶量采購政策同時(shí)也對生產(chǎn)企業(yè)利潤造成了影響,但影響幅度因行業(yè)細(xì)分而不同,跨國企業(yè)研發(fā)投入明顯高于本土企業(yè),由于其全球化經(jīng)營策略,受政策影響相對較小[9]。

3 藥品帶量采購政策實(shí)施效果的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析

3.1 帶量采購政策下的替代品與替代關(guān)系

替代品是指在功能和用途上部分或全部一致,能夠給予消費(fèi)者相同或近似的滿足,彼此之間可以互相代替的商品,在替代關(guān)系中,當(dāng)一種商品的價(jià)格下降,消費(fèi)者對另一種商品的需求也會(huì)降低,反之亦然。

藥品作為一種特殊的商品,也會(huì)在價(jià)格和需求上遵循此原理,通過對比濟(jì)南市某公立綜合性醫(yī)院第二批集采執(zhí)行前后一年的數(shù)據(jù),仿制藥格列美脲(廠家:山東新華制藥股份有限公司,規(guī)格:2mg*30片/盒),集采前價(jià)格為1.34元/片,用量為35,100片,執(zhí)行集采后,其價(jià)格降至0.10元/片,用量上升至76,560片。同時(shí)期具有相同治療效果的的原研藥格列美脲片(廠家:賽諾菲制藥有限公司,規(guī)格:2mg*15片/盒)用量則由集采前的33,180片降至405片,降幅高達(dá)98.78%。

由此可以看出,當(dāng)一種藥品價(jià)格下降時(shí),與它具有替代效果的藥品,需求量是隨之下降的。作為與原研藥有相同藥物成分和治療功效的仿制藥,在帶量采購后價(jià)格大幅下降,對不具備價(jià)格優(yōu)勢的原研藥造成了巨大的市場沖擊,仿制藥在其共同醫(yī)療領(lǐng)域依靠質(zhì)優(yōu)價(jià)廉實(shí)現(xiàn)了市場需求的快速增長,同時(shí)有效降低了患者的用藥負(fù)擔(dān)。

3.2 帶量采購政策下的帕累托最優(yōu)狀態(tài)

意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托認(rèn)為假設(shè)人群和資源固定,當(dāng)資源分配狀態(tài)發(fā)生改變,如果一個(gè)人在自己變好的同時(shí),卻不以他人利益受到損害為前提,即實(shí)現(xiàn)了資源配置的帕累托最優(yōu)狀態(tài)。在完全競爭市場中,經(jīng)濟(jì)人為追求自身利益最大化,在競爭與合作的經(jīng)濟(jì)往來中,通過市場機(jī)制的自我調(diào)節(jié),實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益的互利共贏,從而使社會(huì)資源的配置達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。但是由于交易信息的不充分,往往導(dǎo)致社會(huì)資源的不合理配置,出現(xiàn)資源浪費(fèi)現(xiàn)象,此時(shí)需要做出改進(jìn)方可實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。

在以往的藥品供需關(guān)系和交易過程中,由于對患者自身疾病的不可預(yù)測性,無法準(zhǔn)確估計(jì)藥品需求量,政府難以做出合理的資源調(diào)配和產(chǎn)量安排,因此可能會(huì)發(fā)生區(qū)域性藥品供應(yīng)短缺或過剩的情況[10]。例如分別用于治療生殖細(xì)胞腫瘤和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的平陽霉素與放線菌素D,由于需求量少,醫(yī)院為了避免庫存積壓進(jìn)貨量小,出于投入產(chǎn)出的考慮,很多企業(yè)停止生產(chǎn),造成了兩種產(chǎn)品的短缺,危及患者用藥。此外2011年和2016年,都曾出現(xiàn)過魚精蛋白的大范圍短缺,供需的不穩(wěn)定性在引起藥品價(jià)格波動(dòng)的同時(shí),對患者和醫(yī)院的用藥都帶來了不便[11,12]。此時(shí)的藥品資源配置顯然沒有達(dá)到社會(huì)最優(yōu)狀態(tài),各方的利益需求得不到充分滿足甚至可能受到損害,無法實(shí)現(xiàn)公平與效率的完美結(jié)合,藥品保障機(jī)制需要進(jìn)一步做出優(yōu)化和調(diào)整。

在帶量采購政策下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于往年藥品用量確定采購數(shù)量進(jìn)行招標(biāo),藥品生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)自身產(chǎn)能和生產(chǎn)成本的計(jì)算選擇符合本企業(yè)的投標(biāo)價(jià)格,患者在最終價(jià)低者得的評標(biāo)規(guī)則下享受到了最大可能的低價(jià)用藥,各利益相關(guān)方均實(shí)現(xiàn)了自我需求的滿足,即資源配置的最優(yōu)狀態(tài)。以全國“4+7”試點(diǎn)為例,將醫(yī)院年度藥品總用量的60%～70%作為約定采購量,保證企業(yè)的總體經(jīng)濟(jì)規(guī)模不受影響,進(jìn)而帶量價(jià)格合理下降。通過對比發(fā)現(xiàn),擬中選藥品的價(jià)格平均降幅高達(dá)52%,實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)院、企業(yè)的三方共贏[13]。

3.3 科斯定理與帶量采購密切聯(lián)系

根據(jù)科斯的假設(shè),當(dāng)社會(huì)條件滿足時(shí),如果經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的產(chǎn)權(quán)明晰,且交易成本為零或可以忽略,那么就會(huì)很容易達(dá)到交易均衡即帕累托最優(yōu)狀態(tài)。其實(shí)現(xiàn)前提一是市場的完全競爭狀態(tài),二是產(chǎn)權(quán)交易的界定清晰明了,便可以找到一個(gè)使所有人都滿意的分配方案。但當(dāng)交易成本不為零時(shí),不同的產(chǎn)權(quán)歸屬會(huì)帶來不同的資源分配方案,市場資源配置無法通過交易進(jìn)行自發(fā)的效率改善,需要產(chǎn)權(quán)界定或者外部效應(yīng)來達(dá)到優(yōu)化配置的目的,因而此時(shí)需要選擇最優(yōu)效率的產(chǎn)權(quán)配置方案。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,由于交易成本不可能為零,或者即使交易成本為零,但交易行為仍然可能無法達(dá)成合意,例如當(dāng)少數(shù)行為人不能取得共識,或在部分當(dāng)事人中存在的搭便車行為,都會(huì)影響交易行為的成功可能。產(chǎn)權(quán)界定的清晰性是科斯定理的理論基礎(chǔ),但現(xiàn)代社會(huì)產(chǎn)權(quán)市場的權(quán)利歸屬往往是難以厘清的,由于經(jīng)濟(jì)關(guān)系主體之間的產(chǎn)權(quán)界定可視為具體權(quán)利的對象化,而產(chǎn)權(quán)對象的維度具有不可預(yù)測性,因此會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)權(quán)界定模糊不清,無法實(shí)現(xiàn)科斯定理中假設(shè)的交易均衡狀態(tài),失去最優(yōu)效率。

我國藥品采購發(fā)展進(jìn)程中,采購主體經(jīng)歷多次變遷,上世紀(jì)90年代以醫(yī)院自采為主,到河南省成立藥品器材采購咨詢服務(wù)中心進(jìn)行統(tǒng)一采購,再到后來的廣東、云南等地各具特色的集中采購模式,由于責(zé)任主體的不明確,帶來了商業(yè)回扣、程序繁瑣、回款慢等弊端,嚴(yán)重影響到了藥品采購的合規(guī)性、及時(shí)性。同時(shí)藥品作為醫(yī)療服務(wù)的一部分,具有準(zhǔn)公共物品的屬性,雖然每一位患者對藥品的使用不會(huì)必然影響其他患者,但基于私利仍會(huì)產(chǎn)生消費(fèi)上的競爭,比如需要支付一定價(jià)款才可擁有該藥品,因而在使用過程中可能會(huì)產(chǎn)生“過度使用”現(xiàn)象或者出現(xiàn)人人爭搶的“擁擠效應(yīng)”,進(jìn)而出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌,因此具有一定程度上的外部不經(jīng)濟(jì),產(chǎn)生了私人利益與公共利益的博弈[14]。帶量采購明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購主體,在確定基本用量的前提下開展招標(biāo)工作,價(jià)格信息完全空開透明[15],符合相關(guān)要求的藥品生產(chǎn)企業(yè)均可參與投標(biāo),充分調(diào)動(dòng)了市場積極性,促進(jìn)了行業(yè)間的競爭。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)間的“直接對話”,杜絕了暗箱操作的可能,割斷了利益輸送鏈,交易成本得到了最大程度的降低。以量換價(jià)確保了生產(chǎn)企業(yè)的銷售規(guī)模,同時(shí)也保證了患者的基本用藥,最大可能的實(shí)現(xiàn)了供需平衡,避免了無藥可用甚至擠兌現(xiàn)象的發(fā)生。相關(guān)管理部門對帶量采購全過程的監(jiān)督與管理,改變了以往職責(zé)劃分不清主體責(zé)任不明的亂象,與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)“各司其職”,界定清晰,藥品采購的效率性得到極大改善,在現(xiàn)有階段達(dá)到了最優(yōu)的理想狀態(tài),效率最高。

4 建議

本文運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理,對帶量采購政策的實(shí)施效果進(jìn)行了分析與評價(jià)。隨著政策的逐步實(shí)施,也出現(xiàn)了一些問題和不足,根據(jù)全國醫(yī)藥信息網(wǎng)的數(shù)據(jù)庫信息顯示,集采中選藥品短缺現(xiàn)象明顯增多,分析原因?yàn)閮r(jià)格因素、流通因素等,而排在首位最為主要的生產(chǎn)原材料的短缺[16];物流倉儲能力不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對采購使用量的估算不準(zhǔn)確,也是導(dǎo)致中選藥品斷供的原因[17];而各省帶量采購應(yīng)急管理制度也存在不完善之處,需要通過設(shè)立規(guī)范性法律文件并完善相關(guān)管理細(xì)則,以保障藥品采購的穩(wěn)定性[18]。

4.1 完善藥品采購機(jī)制,實(shí)現(xiàn)藥品間的替代與互補(bǔ)關(guān)系的合理轉(zhuǎn)化。

基于“以量換價(jià)”的指導(dǎo)思想,中選藥品依靠低價(jià)換取市場,打破了原有的市場競爭格局,仿制藥依靠價(jià)格優(yōu)勢大范圍取代了原研藥。但藥品需求不能以價(jià)格為唯一標(biāo)準(zhǔn),還要兼顧臨床醫(yī)療效果,盡可能滿足患者多元化需求,以免市場出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”[19]的亂象。因此,帶量采購招標(biāo)過程中,除了衡量藥品的價(jià)格優(yōu)勢,也要綜合考察藥物特性、治療穩(wěn)定性、臨床用量等多方因素。通過加強(qiáng)對仿制藥一致性評價(jià)工作,在治療效果和藥品特性上逐漸拉近與原研藥的距離,甚至不再有異,使兩者不再僅是替代關(guān)系,還可以作為互補(bǔ)品,共同提升藥品的質(zhì)量穩(wěn)定性,在帶量采購的基礎(chǔ)上推動(dòng)合理、安全用藥的進(jìn)一步發(fā)展。

4.2 優(yōu)化供需關(guān)系,實(shí)現(xiàn)公平與效率的完美結(jié)合

由于過去很長一段時(shí)間,我國藥品生產(chǎn)企業(yè)的制造水平有限,同時(shí)新藥研發(fā)投入大、產(chǎn)出回報(bào)低,因而在藥物創(chuàng)新性研究方面缺乏積極性,因此我國原研藥甚至仿制藥的研發(fā)能力和生產(chǎn)工藝都較為落后。進(jìn)口原研藥依靠穩(wěn)定的療效、安全的用藥體驗(yàn)成為了絕大多數(shù)醫(yī)生和患者的首選,由于多年用藥習(xí)慣和意識偏見,部分患者對待仿制藥仍持有不信任的思想負(fù)擔(dān)。因此相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對仿制藥的政策宣講和解讀,提升患者對仿制藥的認(rèn)可和信賴,引導(dǎo)患者選擇更加適合疾病本身的藥品,在低價(jià)用藥的同時(shí)還可更好地實(shí)現(xiàn)合理用藥,維護(hù)藥品流通市場的穩(wěn)定性,避免醫(yī)療資源的過度緊張或浪費(fèi),實(shí)現(xiàn)藥品資源配置的優(yōu)化。

4.3 繼續(xù)厘清權(quán)力歸屬,加強(qiáng)部門協(xié)作,完善市場最優(yōu)狀態(tài)

帶量采購模式的施行,是建立在對各方利益的綜合考量和協(xié)同部署的基礎(chǔ)上,通過整體規(guī)劃、統(tǒng)一調(diào)度、協(xié)同發(fā)展取得的階段性成果。采購主體的明確界定,相關(guān)部門的監(jiān)管協(xié)調(diào)、流通行業(yè)的全程參與共同提升了交易效率,降低了交易成本,厘清了權(quán)利歸屬。因此在今后的政策實(shí)行過程中,要進(jìn)一步出臺相關(guān)管理規(guī)定,完善采購交易流程,最大限度的發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)與部門間的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。加強(qiáng)對生產(chǎn)企業(yè)和流通環(huán)節(jié)的監(jiān)督與考核,保障藥品穩(wěn)定供應(yīng),不斷提升藥品質(zhì)量安全。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),使醫(yī)?；鹋c帶量采購協(xié)同作用,更好的發(fā)揮戰(zhàn)略性購買職能,增強(qiáng)中選品種在經(jīng)濟(jì)上的適宜效果。通過各部門的聯(lián)合作用,在滿足各利益關(guān)聯(lián)方自我需求的基礎(chǔ)上,不斷提高藥品采購的效率性,進(jìn)一步優(yōu)化資源配置。