鄭輝

(周口骨科醫(yī)院 神經(jīng)脊柱外科,河南 周口 466000)

腰椎管狹窄癥具有起病隱匿、病程緩慢的特點(diǎn),患者可出現(xiàn)腰痛、下肢痛、麻木等癥狀,甚至誘發(fā)大小便障礙、截癱等,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。腰椎減壓手術(shù)是治療病情較重的腰椎管狹窄癥患者的方案之一,可緩解腰椎管狹窄,解除神經(jīng)壓迫,改善癥狀。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)常規(guī)減壓方式如椎板開窗、半椎板切除等創(chuàng)傷較大,恢復(fù)時(shí)間較長,患者滿意度不高[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,全可視脊柱內(nèi)鏡下減壓術(shù)逐漸應(yīng)用于腰椎管狹窄癥臨床治療中,具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清楚、安全性高等優(yōu)勢。研究表明,全可視脊柱內(nèi)鏡下減壓術(shù)中入路方式不同將對手術(shù)效果產(chǎn)生不同影響,其中經(jīng)側(cè)方入路和經(jīng)椎板間入路是減壓術(shù)的常見入路方式,但何種入路方式更具有優(yōu)勢一直存在爭議[3]?；诖?本研究收集于周口骨科醫(yī)院行全可視脊柱內(nèi)鏡下減壓術(shù)治療的88例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料,比較不同入路的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。回顧性收集2020年2月至2022年6月于周口骨科醫(yī)院行全可視脊柱內(nèi)鏡下減壓術(shù)的88例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料,根據(jù)入路方式將經(jīng)側(cè)方入路的患者資料納入側(cè)方組(40例),將經(jīng)椎板間入路的患者資料納入椎板間組(48例)。側(cè)方組男28例,女12例;年齡50～73歲,平均(61.53±5.21)歲;病程2～13 a,平均(8.58±2.53)a;體重指數(shù)18.3～27.2 kg·m-2,平均(22.57±2.35)kg·m-2。椎板間組男30例,女18例;年齡50～75歲,平均(62.17±5.39)歲;病程3～14 a,平均(8.73±2.36)a;體重指數(shù)17.3～28.1 kg·m-2,平均(22.57±2.35)kg·m-2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《外科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查確診,且與臨床癥狀相符;②行全可視脊柱內(nèi)鏡下減壓術(shù)治療;③單節(jié)段腰椎管狹窄癥;④退行性椎管狹窄;⑤臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有責(zé)任椎管手術(shù)史;②合并嚴(yán)重椎間孔狹窄;③合并肝腎功能不全;④治療期間依從性差;⑤合并凝血功能障礙;⑥合并其他脊柱病變;⑦合并認(rèn)知障礙。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行?？撇轶w、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,排除手術(shù)禁忌,明確責(zé)任椎體位置,手術(shù)全程在內(nèi)鏡可視下操作。(1)側(cè)方組:常規(guī)消毒鋪巾,患者取俯臥位,在C形臂X線機(jī)透視下標(biāo)記穿刺位置;使用質(zhì)量濃度為10 g·L-1的利多卡因(昆明積大制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H53020510)進(jìn)行局部麻醉,穿刺針沿上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)入椎管,使用5 g·L-1的利多卡因行椎管麻醉;退出穿刺針,置入導(dǎo)針,做7 mm皮膚切口;放入導(dǎo)桿并固定于上關(guān)節(jié)突肩部,擴(kuò)張軟組織,鏡下觀察出現(xiàn)黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚明顯行擴(kuò)大成形處理;成形后于透視下觀察位置良好,以斜面朝向腹側(cè)置入工作套管,前端進(jìn)入黃韌帶與椎板間;將鏡頭置入工作套管內(nèi),調(diào)節(jié)圖像至清晰,觀察病灶情況,辨別椎板及黃韌帶組織,逐漸摘除黃韌帶組織,顯露硬膜囊及神經(jīng)根,探查神經(jīng)根及纖維環(huán),牽開后顯露突出的髓核組織并摘除,達(dá)到減壓的目的;取出鏡頭,關(guān)閉工作通道,縫合切口并使用無菌敷料(河北衛(wèi)嶄醫(yī)療科技有限公司,型號WZFL 20060A)覆蓋。(2)椎板間組:準(zhǔn)備步驟與側(cè)方組一致,使用丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20040079)靜脈給藥進(jìn)行全身麻醉,穿刺針于患者背部脊柱椎間隙進(jìn)入;于硬膜前間隙置入導(dǎo)絲,做8 mm切口,擴(kuò)大椎板間隙,建立椎板與椎旁肌間腔隙;常規(guī)置入內(nèi)鏡,探查后將部分黃韌帶、突出的椎間盤清除,行纖維成形、根管成形,根據(jù)椎管狀況在內(nèi)鏡輔助下完成中央椎管、雙側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩狹窄的減壓;取出鏡頭,關(guān)閉工作通道,縫合切口并使用無菌敷料覆蓋。所有患者均完成門診復(fù)查隨訪,每月1次,共6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間。

1.3.2腰椎功能

于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,采用改良版Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[5]評估患者腰椎功能。ODI共包括3大領(lǐng)域,分別為單項(xiàng)功能(站立、坐、提物等)、疼痛、個(gè)人綜合能力(社會(huì)活動(dòng)、日?；顒?dòng)能力等),共10個(gè)條目,每個(gè)條目按6個(gè)等級分為0～5分,分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重,總分0～50分,10個(gè)條目分?jǐn)?shù)之和占滿分的百分?jǐn)?shù)即為ODI指數(shù)。

1.3.3疼痛程度

于術(shù)后1、3、6個(gè)月,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]評估患者疼痛程度。VAS評分范圍為0～10分,分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高,其中0分表示無任何疼痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示重度疼痛,7～10分表示重度疼痛。

1.3.4并發(fā)癥

收集兩組患者隨訪期間下肢深靜脈血栓、感染、血腫并發(fā)癥情況,比較總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);椎板間組手術(shù)時(shí)間短于側(cè)方組,術(shù)后首次下床時(shí)間長于側(cè)方組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 腰椎功能

ODI指數(shù)時(shí)點(diǎn)間與組間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),手術(shù)前后ODI指數(shù)的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不考慮測量時(shí)間,兩組間VAS評分的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)的變化幅度不同,椎板間組變化更明顯。術(shù)后3、6個(gè)月ODI指數(shù)均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后6個(gè)月ODI指數(shù)低于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ODI指數(shù)比較

2.3 疼痛程度

VAS評分的時(shí)點(diǎn)間與組間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)后VAS評分的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不考慮測量時(shí)間,兩組間VAS評分的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后VAS評分的變化幅度不同,椎板間組變化更明顯。術(shù)后3、6個(gè)月VAS評分均低于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05),術(shù)后6個(gè)月VAS評分低于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.4 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

全可視脊柱內(nèi)鏡下選擇性減壓術(shù)可在對脊柱穩(wěn)定性影響較小的情況下實(shí)現(xiàn)有效減壓,迅速緩解疼痛[7]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),部分腰椎管狹窄癥患者行減壓術(shù)后不能獲得較為完美的效果,這除了與患者年齡、儀器設(shè)備等客觀因素有關(guān),還可能與入路方式的選擇也有一定關(guān)系[8]。因此,本研究針對減壓術(shù)常用的經(jīng)側(cè)方入路和經(jīng)椎板間入路在腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用效果進(jìn)行對比。

本研究中兩組患者分別接受經(jīng)側(cè)方入路和經(jīng)椎板間入路進(jìn)行減壓,結(jié)果顯示,椎板間組手術(shù)時(shí)間短于側(cè)方組,術(shù)后首次下床時(shí)間長于側(cè)方組,表明經(jīng)椎板間入路可縮短患者手術(shù)時(shí)間,但術(shù)后患者臥床時(shí)間延長。分析原因在于,經(jīng)椎板間入路穿刺定位簡便,具有相對更短的穿刺路徑,且入路及視角更符合外科醫(yī)生習(xí)慣,從而有利于縮短手術(shù)時(shí)間[9];但經(jīng)椎板間入路在術(shù)中可能需要對神經(jīng)根進(jìn)行分離粘連、牽拉等,使用局麻可引起患者不適,為了更安全的操作臨床一般采取全身麻醉,術(shù)后增加麻醉蘇醒恢復(fù)期,相應(yīng)延長患者臥床時(shí)間,導(dǎo)致術(shù)后首次下床時(shí)間延長。而側(cè)方入路相較于椎板間入路穿刺路徑較長、操作較為復(fù)雜,因此手術(shù)時(shí)間較長;但側(cè)方入路采用局部麻醉方式,患者可保持清醒,因此術(shù)后臥床時(shí)間縮短。此外,椎板間組術(shù)中出血量少于側(cè)方組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能因?yàn)榻?jīng)椎板間入路中逐級擴(kuò)張的操作對于肌肉組織損傷更小,而經(jīng)側(cè)方入路切口僅有7 mm,創(chuàng)傷較小,且同樣無需損傷或切斷肌肉,因此兩者出血量相差不大。

本研究對兩種入路方式后腰椎功能改善情況進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)兩種入路方式均可顯著改善腰椎管狹窄癥患者腰椎功能,但經(jīng)椎板間入路效果更為明顯。分析原因在于,經(jīng)椎板間入路相對較短的穿刺路徑可有效避免周圍組織的束縛,術(shù)中操作范圍更廣、可能性更大,從而達(dá)到更徹底的減壓效果,促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[10]。同時(shí),經(jīng)椎間板入路僅單純摘除突出椎間盤,切除部分黃韌帶,對脊柱的穩(wěn)定性破壞非常小,保留了患者脊柱的運(yùn)動(dòng)功能,因此患者腰椎功能恢復(fù)更好。而側(cè)方入路的方式難以處理脫出和游離的椎間盤組織,不能達(dá)到徹底有效的減壓效果。因此,相較于椎板間入路,側(cè)方入路患者腰椎功能恢復(fù)較差。本研究對兩種入路方式患者術(shù)后疼痛程度情況進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí),椎板間組VAS評分低于側(cè)方組,術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明經(jīng)椎板間入路的方式可使患者在術(shù)后短期內(nèi)疼痛明顯減輕,經(jīng)側(cè)方入路的方式于長期內(nèi)也可達(dá)到同樣效果。分析原因在于,腰椎管狹窄癥由于椎管狹小壓迫馬尾神經(jīng)造成患者劇烈疼痛,側(cè)方入路可顯露硬膜囊及神經(jīng)根,并摘除髓核組織,達(dá)到減壓效果,隨著患者術(shù)后恢復(fù),可有效減輕患者疼痛。而相較于側(cè)方入路,經(jīng)椎板間入路的減壓更徹底,可使患者神經(jīng)壓迫得到充分解除,神經(jīng)根伸縮及微循環(huán)得到改善,更易于患者術(shù)后恢復(fù),進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛[11]。

另外,本研究結(jié)果顯示,兩種入路方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明經(jīng)側(cè)方入路和經(jīng)椎板間入路均具有較好的安全性。分析原因在于,全可視脊柱內(nèi)鏡下減壓術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù),兩種入路方式的創(chuàng)傷均較小,對組織損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,從而大大降低感染、血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);患者術(shù)后可盡快下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉,有效避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生[12]。

4 結(jié)論

全可視脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)側(cè)方及經(jīng)椎板間入路選擇性減壓術(shù)應(yīng)用于腰椎管狹窄癥中均可取得較好效果,且具有一定安全性,但經(jīng)椎板間入路可縮短手術(shù)時(shí)間,患者術(shù)后腰椎功能及疼痛程度的改善更為顯著。