黃玉鵬

(濮陽市人民醫(yī)院 骨科,河南 濮陽 457000)

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折為脛骨骨折中常見類型,若患者在骨折后未得到及時且有效的治療,可產(chǎn)生骨筋膜間隙室、感染等多種嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅患者生命[1]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)為臨床治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的主要方案之一,相對于傳統(tǒng)鋼板治療,其內(nèi)固定較為牢固,且不需要跨關(guān)節(jié)固定,患者可早期進行關(guān)節(jié)活動鍛煉,能有效避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,促進康復(fù)[2]。交鎖髓內(nèi)釘因其操作簡單、創(chuàng)傷小且固定牢固的優(yōu)點,在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用廣泛,并取得了較好的效果[3]。近年來,逆行脛骨髓內(nèi)釘作為一種新型內(nèi)固定釘也逐漸應(yīng)用于脛骨骨折手術(shù)中。何敏等[4]研究發(fā)現(xiàn),采用逆行脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折同樣具有理想療效。但有關(guān)比較二者治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折臨床效果的研究較為少見,基于此,本研究旨在探討交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折治療中的臨床效果,為臨床合理選擇髓內(nèi)釘行內(nèi)固定術(shù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2021年1月至2022年6月濮陽市人民醫(yī)院骨科收治的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)影像學(xué)檢查確診;心、肺、腎功能正常;年齡≥18歲;單側(cè)骨折;新鮮骨折;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):髓內(nèi)釘入口處軟組織缺損、感染;合并其他部位骨折;踝關(guān)節(jié)畸形;肢體血液循環(huán)障礙;既往有脛骨骨折史。

依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)以隨機數(shù)字表法將納入的80例患者分為A組與B組,各40例。A組年齡27～56歲,平均(42.15±7.35)歲;男23例,女17例;體重指數(shù)18.3～30.1 kg·m-2,平均(23.81±2.73)kg·m-2;骨折原因:摔傷16例,車禍15例,壓傷9例。B組年齡28～58歲,平均(42.95±7.21)歲;男21例,女19例;體重指數(shù)17.1～28.8 kg·m-2,平均(23.73±2.54)kg·m-2;骨折原因:摔傷17例,車禍12例,壓傷11例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)濮陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均完善脛腓骨全長正、側(cè)位X線片,評估術(shù)中需用髓內(nèi)釘長度及直徑,并予以硬膜外麻醉進行手術(shù)。

1.2.1A組

接受逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。患者取仰臥位,于內(nèi)踝尖做長約2 cm縱行切口,在C臂透視機下置入導(dǎo)針,經(jīng)導(dǎo)針鉆孔開口,隨后經(jīng)導(dǎo)針插入空心錐至脛骨骨干骨髓腔,建立內(nèi)踝骨隧道,并將骨折復(fù)位;再將術(shù)前所選的適宜長度與直徑的逆行髓內(nèi)釘插入內(nèi)踝骨隧道及脛骨干骨髓腔,直至末端與內(nèi)踝皮質(zhì)齊平;最后采用C臂透視機確認(rèn)骨折復(fù)位情況及逆行髓內(nèi)釘是否在位,確認(rèn)在位后安裝瞄準(zhǔn)器,置入近端與遠(yuǎn)端鎖釘并擰緊髓內(nèi)釘尾帽。

1.2.2B組

接受交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù):患者取仰臥位,于脛骨結(jié)節(jié)上方至髕骨做長約3 cm縱行切口,暴露脛骨結(jié)節(jié)近端,使用開口器于該處向髓腔開口后擴髓腔至10 mm,并進行切開復(fù)位,將術(shù)前所選的適宜長度與直徑的交鎖髓內(nèi)釘從開口處向髓腔內(nèi)插入,隨后采用C臂透視機確認(rèn)髓內(nèi)釘是否在位,確認(rèn)在位后安裝瞄準(zhǔn)器,置入交鎖遠(yuǎn)、近端鎖釘各2枚,安裝髓內(nèi)釘尾釘進行固定。

所有患者髓內(nèi)釘固定后均采用生理鹽水反復(fù)沖洗切口并置入固骼生,逐步縫合皮下組織及皮膚,并于術(shù)后進行預(yù)防性感染及抗凝治療,且在出院后接受3個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期指標(biāo)

患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時間。

1.3.2臨床效果

于術(shù)后3個月評估,治愈為骨折全部愈合,骨折線消失,癥狀消失或基本消失,功能完全恢復(fù)正?；蚧菊?無需外固定保護;好轉(zhuǎn)為骨折對位對線滿意,癥狀基本消失,功能部分恢復(fù),骨折線基本消失;未達上述標(biāo)準(zhǔn)判定為無效?？傆行实扔谥斡始昂棉D(zhuǎn)率的和[6]。

1.3.3踝關(guān)節(jié)功能

采用足踝評分系統(tǒng)(aofas-ankle hindfoot scale,AOFAS)[7]評估。量表包含最大步行距離(5分)、疼痛(40分)、地面步行(5分)、功能和自主活動支撐情況(10分)、反常步態(tài)(8分)、前后活動(8分)、踝-后足穩(wěn)定性(8分)、后足活動(6分)及足部對線(10分)9條項目,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表明患者踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4并發(fā)癥

感染、骨折畸形愈合、髓內(nèi)釘斷裂、脂肪栓塞等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

兩組術(shù)后3個月的臨床效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果對比(n,%)

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

A組手術(shù)時間短于B組(P<0.05);兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.3 踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后3個月,兩組AOFAS評分較術(shù)前均升高,但B組低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能對比分)

2.4 并發(fā)癥

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比(n,%)

3 討論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可通過將大小、長短合適的髓針穿過骨折斷端兩側(cè)的骨髓腔內(nèi)使兩段斷骨固定在一起,并通過兩端鎖釘防止斷骨間旋轉(zhuǎn),達到固定骨折的目的,在股骨干骨折及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折中應(yīng)用廣泛[8]。但由于脛骨遠(yuǎn)端骨折具有特殊的解剖學(xué)特點,周圍軟組織覆蓋較少且前內(nèi)側(cè)無肌肉附著,導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端局部的抗感染及骨愈合能力較差[9]。交鎖髓內(nèi)釘與逆行髓內(nèi)釘均為髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中常用固定工具,但兩種髓內(nèi)釘在術(shù)中的固定方式存在一定差異,關(guān)于何種髓內(nèi)釘能夠更為安全的達到治療目的仍需進一步探討。

本研究中兩組患者分別采用逆行髓內(nèi)釘及交鎖髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定術(shù),結(jié)果表明,二者均可獲得理想療效,但采用逆行髓內(nèi)釘可有效縮短手術(shù)時間。分析其原因,采用交鎖髓內(nèi)釘行內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)過程中能夠利用髓內(nèi)釘實現(xiàn)與髓腔內(nèi)骨壁之間的嵌合,與生物學(xué)力學(xué)特性相符合,可實現(xiàn)對骨折部位的軸心固定,從而確保力線在骨折復(fù)位后處于骨干受力中心軸上,進而促進患者術(shù)后進行早期康復(fù)訓(xùn)練。同時,采用交鎖髓內(nèi)釘對骨外膜血運損傷較小,為骨折部位提供了良好的血供環(huán)境,也保持了肢體的長度,有利于防止骨折縮短,達到理想療效[10]。而逆行髓內(nèi)釘在生物力學(xué)方面與交鎖髓內(nèi)釘相似,均具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力及相似的軸向穩(wěn)定性,可幫助患者順利達到骨折臨床愈合。此外,逆行髓內(nèi)釘與交鎖髓內(nèi)釘外觀不同,逆行髓內(nèi)釘呈遠(yuǎn)端彎曲的香蕉型,與脛骨遠(yuǎn)端形態(tài)更為適應(yīng)且更短,再內(nèi)固定術(shù)中進行固定時步驟相對簡單,鎖釘也可達到一次準(zhǔn)確置入的水平,從而縮短了手術(shù)時間[11]。

脛骨遠(yuǎn)端為踝關(guān)節(jié)的構(gòu)成部分之一,若脛骨遠(yuǎn)端外關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折,可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受到影響[12]。本研究對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能發(fā)現(xiàn),兩組患者踝關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善,但應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘?shù)幕颊啧钻P(guān)節(jié)功能改善效果更為顯著。分析其原因,交鎖髓內(nèi)釘選擇脛骨脊進行切口及骨折切開復(fù)位,需在術(shù)中進行擴髓操作,并需用透視機進行監(jiān)測,確保髓內(nèi)釘在位情況,易對周圍神經(jīng)及組織造成損傷,在一定程度上延長了患者進行早期功能鍛煉的時間,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度較慢[13]。而逆行髓內(nèi)釘采用內(nèi)踝為進針點,避免了膝前疼痛的發(fā)生,且逆行髓內(nèi)釘尾端與內(nèi)踝皮質(zhì)齊平,可避免患者在足底負(fù)重時產(chǎn)生疼痛影響正常站立及行走,有利于確保功能鍛煉的順利進行,促進踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。此外,本研究結(jié)果對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),與交鎖髓內(nèi)釘相比,采用逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率較低。分析其原因,與逆行髓內(nèi)釘相比,交鎖髓內(nèi)釘切口更大,對周圍組織損傷更大,且增加了細(xì)菌入侵的概率,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染[15]。同時,采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)時需進行擴髓插針操作,會對髓內(nèi)靜脈竇及支撐靜脈竇的脂肪庫產(chǎn)生損傷,空氣易灌入髓腔,增加脂肪栓塞的發(fā)生率。因此,采用交鎖髓內(nèi)釘更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

4 結(jié)論

逆行髓內(nèi)釘與交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折均可獲得理想療效,且應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘可有效縮短手術(shù)時間,促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),并降低并發(fā)癥發(fā)生率。