汪亞芬,劉芳,楊小風(fēng)

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450007)

胎兒脊柱裂是由于神經(jīng)管未完全閉合導(dǎo)致,為臨床常見(jiàn)的一種胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形,發(fā)生率為1/1 000,常合并其他系統(tǒng)畸形,若不將妊娠及時(shí)終止,可嚴(yán)重影響孕婦及家庭[1-2]。因此,早期診斷在臨床極為重要。超聲具有可視性好、立體感強(qiáng)及空間關(guān)系明確等優(yōu)勢(shì),特別是三維超聲能夠更好地對(duì)胎兒動(dòng)態(tài)進(jìn)行觀察,但是隨著相關(guān)研究增多可發(fā)現(xiàn),超聲診斷易受羊水、胎兒體位變化等因素影響,進(jìn)而導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤[3-5]。因此,尋找新的更為準(zhǔn)確穩(wěn)定的指標(biāo)診斷胎兒脊柱裂臨床意義重大。β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)、妊娠相關(guān)蛋白A(pregnancy-associated protein A,PAPP-A)為產(chǎn)前診斷經(jīng)濟(jì)便捷的有效篩查方式,用于篩查神經(jīng)管畸形及染色體異常價(jià)值較高[6-7]。但是目前將其用于胎兒脊柱裂的價(jià)值還需進(jìn)一步證實(shí),本研究通過(guò)對(duì)疑似胎兒脊柱裂孕婦分別進(jìn)行血清β-HCG、PAPP-A水平及三維超聲檢測(cè)并分析其診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月至2022年1月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院產(chǎn)前檢查疑似胎兒脊柱裂的131例孕婦作為研究對(duì)象。患者年齡(26.78±2.75)歲;產(chǎn)次(1.52±0.16)次;孕次(1.41±0.14)次;孕齡(12.14±1.25)周。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)為單胎妊娠且年齡>20歲患者;(2)存在家族遺傳史且產(chǎn)前篩查為脊柱裂高危人群患者;(3)自愿簽署知情同意書(shū)患者;(4)無(wú)超聲檢查禁忌證患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)為輔助生殖患者;(2)合并免疫性疾病、血液疾病及精神疾病患者;(3)異位妊娠患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1三維超聲檢查

使用GE公司的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀先對(duì)患者進(jìn)行二維超聲檢測(cè),設(shè)置頻率為3.5～5.0 MHz,分別從縱切面、橫切面、斜面不同方位掃查,注意觀察胎兒胎盤(pán)羊水情況、四肢結(jié)構(gòu)、脊柱、骨骼及胸腹腔等情況,記錄脊柱裂等超聲異常情況,并將其超聲特征詳細(xì)描述。再換為三維超聲,期間應(yīng)避免胎動(dòng)影響,保持探頭方向與胎兒脊柱長(zhǎng)軸方向平行,適當(dāng)調(diào)節(jié)胎兒軟組織及骨性結(jié)構(gòu)的對(duì)比度,囑咐胎兒位置異?；颊哌m當(dāng)活動(dòng)后再進(jìn)行檢查。三維超聲檢查顯示呈“雙軌”征,局部皮膚出現(xiàn)顱后窩消失、“香蕉小腦”及“檸檬頭征”特征即為陽(yáng)性。

1.2.2血清β-HCG、PAPP-A水平檢測(cè)

抽取患者外周靜脈血3 mL,以2 500 r·min-1速度離心15 min,分離血清,以1255全自動(dòng)多標(biāo)記酶標(biāo)儀(芬蘭WALLAC公司)檢測(cè)患者血清β-HCG、PAPP-A水平(以酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法及其配套試劑檢測(cè))。具體操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三維超聲檢查結(jié)果

本研究中131例疑似胎兒脊柱裂孕婦中109例為脊柱裂,其中開(kāi)放型脊柱裂90例,19例閉合型脊柱裂。19例閉合型脊柱裂中1例產(chǎn)后證實(shí),18例引產(chǎn)證實(shí),90例開(kāi)放型脊柱裂均經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)。三維超聲檢查顯示為脊柱裂者95例,非脊柱裂者36例。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.213,P=0.022)。開(kāi)放型脊柱裂大多合并腦室擴(kuò)張、顱后窩消失、“香蕉小腦”及“檸檬頭征”等顱內(nèi)征象。閉合型脊柱裂胎兒小腦、后顱窩形態(tài)正常,未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)征象。胎兒出現(xiàn)明顯異常影像學(xué)特征者建議孕婦進(jìn)一步咨詢,建議異?；蚪Y(jié)果者終止妊娠。脊柱裂超聲表現(xiàn)為椎體缺損、變形,從橫切面掃查顯示,椎管外圍椎弓與椎體組成的閉合性三角形變成開(kāi)放性,兩椎弓呈U形或V形分開(kāi),局部皮膚缺損明顯,常合并顱后窩消失、“香蕉小腦”及“檸檬頭征”等。從脊柱背面對(duì)胎兒進(jìn)行冠狀掃查可發(fā)現(xiàn)脊柱背側(cè)椎弓呈兩條平行串珠狀,局部間距離變寬,呈強(qiáng)回聲。見(jiàn)表1。

表1 三維超聲檢測(cè)結(jié)果與臨床診斷結(jié)果

2.2 臨床特征

兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、孕次及孕齡等臨床特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 臨床特征對(duì)比

2.3 胎兒脊柱裂孕婦血清β-HCG、PAPP-A水平

脊柱裂組血清β-HCG水平高于非脊柱裂組(P<0.05),脊柱裂組血清PAPP-A水平低于非脊柱裂組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 胎兒脊柱裂孕婦血清β-HCG、PAPP-A 水平

2.4 血清β-HCG、PAPP-A水平聯(lián)合三維超聲診斷胎兒脊柱裂的價(jià)值

繪制ROC曲線評(píng)估血清β-HCG、PAPP-A水平聯(lián)合三維超聲診斷胎兒脊柱裂的價(jià)值結(jié)果顯示,三者單獨(dú)檢測(cè)敏感性及特異性至少為77.27%,聯(lián)合檢測(cè)敏感性、特異性均為95%以上,具有更高的診斷價(jià)值。見(jiàn)表4。

表4 血清β-HCG、PAPP-A水平聯(lián)合三維超聲診斷 胎兒脊柱裂的ROC曲線結(jié)果

2.5 影響胎兒脊柱裂發(fā)生因素的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示,血清β-HCG、PAPP-A水平為影響胎兒脊柱裂發(fā)生的因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 影響胎兒脊柱裂發(fā)生因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

胎兒脊柱裂為臨床產(chǎn)檢的一種胎兒先天性畸形疾病,由后神經(jīng)孔閉合失敗導(dǎo)致,以兩個(gè)背部椎弓未融合在一起導(dǎo)致的畸形為主要特征,脊髓或(和)脊膜通過(guò)脊柱(未完全閉合的)向外露出或疝出[8-9]。胎兒脊柱裂根據(jù)病變部位特征分為隱性及顯性脊柱裂,其中隱性脊柱裂病變較為隱蔽,僅有椎管缺損但無(wú)內(nèi)容物膨出;顯性脊柱裂二維椎板及棘突發(fā)生缺如(不同程度),包括脊髓膨出、脊髓脊膜膨出及脊膜膨出,好發(fā)于腰骶部,椎管向背側(cè)開(kāi)放[10-11]。根據(jù)病變部位是否有皮膚完整覆蓋,又可分為閉合性及開(kāi)放性脊柱裂,其中開(kāi)放性脊柱裂占80.0%。三維超聲用于顯性脊柱裂表面畸形(背部囊性包塊),較二維超聲可更加易于理解、直觀的觀察其結(jié)果[12]。顯性脊柱裂作為常見(jiàn)的胎兒脊柱裂主要表現(xiàn)為脊柱裂處呈隆起包塊,通過(guò)三維透明成像觀察部分鈣化好的脊柱可見(jiàn)病變部位呈梭形增寬、平行串珠樣回聲,亦可見(jiàn)回聲增強(qiáng)的骨骼(排列紊亂)。本研究通過(guò)三維超聲檢測(cè)疑似胎兒脊柱裂孕婦,結(jié)果顯示,脊柱裂者95例,非脊柱裂者36例,而臨床確診脊柱裂109例,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開(kāi)放型脊柱裂大多合并腦室擴(kuò)張、顱后窩消失、“香蕉小腦”及“檸檬頭征”等顱內(nèi)征象。閉合型脊柱裂胎兒小腦、后顱窩形態(tài)正常,未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)征象。

HCG主要由滋養(yǎng)層細(xì)胞(胎盤(pán)合體當(dāng)中)分泌,正常受精卵著床時(shí)會(huì)生成HCG,其水平每2 d即可升高1倍,排卵14 d左右即可達(dá)到約100 U·L-1,在妊娠8～10周達(dá)到峰值,再迅速降低,中晚期再將至峰值的10%左右[13-14]。β亞基存在一定特殊性,在檢測(cè)時(shí)能夠避免發(fā)生交叉反應(yīng),能夠?qū)⑻ケP(pán)及胎兒情況準(zhǔn)確反映出來(lái)。血清Β-HCG為臨床預(yù)測(cè)胎兒神經(jīng)血管病變的常用指標(biāo)[15]。血清PAPP-A主要由蛻膜和胎盤(pán)(胚胎中)合成并分泌,孕初期,大量的PAPP-A可由蛻膜產(chǎn)生并釋放入母血中,胎兒染色體一旦出現(xiàn)異常即可明顯降低PAPP-A釋放量及分泌量,為臨床預(yù)示胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的常用指標(biāo)[16-17]。本研究對(duì)其水平進(jìn)行檢測(cè)顯示,脊柱裂組血清β-HCG水平高于非脊柱裂組,脊柱裂組血清PAPP-A水平低于非脊柱裂組。β-HCG作用如下:(1)增強(qiáng)甲狀腺活性,刺激胎兒生長(zhǎng)發(fā)育;(2)保護(hù)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞,以免母體淋巴細(xì)胞對(duì)其進(jìn)行攻擊;(3)刺激孕酮形成,促進(jìn)雄激素芳香化,促進(jìn)其進(jìn)化雌激素的進(jìn)程;(4)增大月經(jīng)黃體,促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體。由此可知,β-HCG可因刺激作用升高,能夠用于篩查染色體及胎兒發(fā)育異常[18]。PAPP-A在宮內(nèi)微環(huán)境及胚胎發(fā)育過(guò)程中具有保護(hù)作用,可減輕胎兒有害性刺激、免疫損害等。胎兒異常發(fā)育時(shí)可見(jiàn)PAPP-A水平降低[19]。

本研究還通過(guò)繪制ROC曲線評(píng)估血清β-HCG、PAPP-A水平聯(lián)合三維超聲診斷胎兒脊柱裂的價(jià)值顯示,三者單獨(dú)檢測(cè)敏感性及特異性至少為77.27%,聯(lián)合檢測(cè)敏感性、特異性均為95%以上,具有更高的診斷價(jià)值。這提示血清β-HCG、PAPP-A水平聯(lián)合三維超聲檢測(cè)可協(xié)助臨床診斷胎兒脊柱裂。進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析顯示,血清β-HCG、PAPP-A水平為影響胎兒脊柱裂發(fā)生的因素。再次證明血清β-HCG、PAPP-A水平可作為臨床診斷胎兒脊柱裂的潛在指標(biāo)。

4 結(jié)論

孕期血清β-HCG、PAPP-A水平為影響胎兒脊柱裂發(fā)生的因素,與三維超聲聯(lián)合檢測(cè)可為臨床診斷胎兒脊柱裂提供重要參考價(jià)值,臨床應(yīng)盡早篩查以降低分娩脊柱裂新生兒的風(fēng)險(xiǎn)。