白奎,郭鳳杰,秦國泉

(河南大學第一附屬醫(yī)院 ICU,河南 開封 475000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)屬于臨床常見的重癥疾病之一,指的是心源性之外多種與肺部相關(guān)因素引起的急性呼吸衰竭,患者多表現(xiàn)出呼吸功能障礙,該種疾病起病急且病情進展迅速,在短期內(nèi)病死率較高[1-2]。機械通氣是ARDS患者常用干預方式,目的是有效降低不良事件的發(fā)生率及死亡率[3]。ARDS患者機械通氣多采取俯臥位通氣,能夠有效減少患者心臟縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫,提高胸腔順應(yīng)性,改善患者機體氧合狀態(tài)[4],但長期采取傳統(tǒng)的俯臥位通氣容易造成氣管導管阻塞、壓力性損傷等現(xiàn)象發(fā)生[5]。基于此,對傳統(tǒng)俯臥位通氣進行改良至關(guān)重要,主要包括對俯臥位通氣體位的改進,對于降低不良事件的發(fā)生具有顯著意義[6]。故本研究通過對52例患者進行前瞻性分析,旨在探究改良俯臥位通氣對ARDS患者一系列臨床指標、不良事件發(fā)生及預后情況的影響,為患者獲得更理想的干預結(jié)果提供科學意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取河南大學第一附屬醫(yī)院2020年3月至2022年6月收治的98例ARDS患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[7]中關(guān)于ARDS診斷標準,且經(jīng)影像學確診;(2)符合俯臥位通氣適應(yīng)證,存在通氣障礙,特別是有氧合障礙;(3)通氣時間>24 h;(4)氧合指數(shù)≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(5)無妊娠期女性;(6)患者及其家屬知情。排除標準:(1)不可逆器官損傷;(2)通氣前心力衰竭;(3)精神疾病;(4)惡性腫瘤;(5)出血;(6)胸腹部大手術(shù)后。通過隨機數(shù)字表法分為A、B組。A組52例患者中男性31例、女性21例;年齡51～84歲,平均(68.50±7.23)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)18～25 kg·m-2,平均(23.65±1.04)kg·m-2;APACHEⅡ評分(17.56±4.10)分;病因為重癥肺炎40例、胰腺炎8例、其他4例;病程(15.32±3.25)h;合并高血壓5例、糖尿病6例。B組46例患者中男性27例、女性19例;年齡53～86歲,平均(69.76±6.94)歲;BMI 17～25 kg·m-2,平均(23.57±1.10)kg·m-2;APACHEⅡ評分(17.48±4.07)分;病因為重癥肺炎37例、胰腺炎7例、其他2例;病程(15.20±3.18)h;合并高血壓4例、糖尿病5例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 干預方法

B組:接受傳統(tǒng)俯臥位干預,操作成員包括醫(yī)生、呼吸治療師、護士等5名。在實施操作前60 min停止胃腸營養(yǎng)并進行胃腸排空,采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施,清除氣道內(nèi)、聲門下、口鼻腔分泌物,固定氣道導管等管路,使用泡沫減壓貼覆蓋患者面部、肩部等位置。操作者站立在患者床頭、床旁,輔助患者翻身并在其身下墊滑布。通過滑布幫助患者對側(cè)方向翻身,翻轉(zhuǎn)90°側(cè)臥位,在髂部、肩部、膝蓋下方墊軟墊,翻轉(zhuǎn)90°呈俯臥位,在患者頭面部墊馬蹄形乳膠墊減少壓迫。在患者背部安貼電極,每間隔2 h翻身并將患者頭部托起1次,連續(xù)俯臥位通氣16 h后改成仰臥位。

A組:俯臥位操作與B組一致,兩組俯臥位均按照院內(nèi)規(guī)范,所有醫(yī)護人員均進行嚴格培訓。加入改良式操作,即利用翻身床床頭抬高并將側(cè)臥功能調(diào)整為目標體位。主要為:在患者雙側(cè)放置長方形軟墊,防止患者移位,在操作面板調(diào)節(jié)翻身床位置,使患者保持頭高腳低30°,而后將整體側(cè)臥位調(diào)整為30°,間隔2 h自動更換左右側(cè)整體側(cè)臥位并手動托頭1次,16 h俯臥位后改為仰臥位。

1.3 觀察指標

(1)對比兩組機械通氣時間、撤機成功率。(2)采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者干預前、干預后(俯臥位通氣4 h后)血流動力學指標心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。(3)采用哈美頓GALILEO伽利略呼吸機,通過同步間歇指令通氣(SIMV)模式,將潮氣量設(shè)置為6 mL·kg-1,通過吸氣末屏氣法監(jiān)測患者呼吸動力學指標氣道阻力(airway resistance,R)、靜態(tài)肺順應(yīng)性(static compliance,Cst)。(4)抽取所有患者干預前后動脈血3 mL,通過床旁血氣分析儀檢測氧合指數(shù);依據(jù)2006年世界腹腔間隔室綜合征聯(lián)合會中關(guān)于膀胱內(nèi)側(cè)壓法[8],檢測患者腹腔壓力。(5)觀察兩組不良事件發(fā)生情況,包括壓力性損傷、急性胃腸損傷、意外脫管、惡心嘔吐等。(6)對所有患者進行3個月隨訪,觀察病死情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間、撤機成功率比較

A組機械通氣時間低于B組,撤機成功率高于B組,組間差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組機械通氣時間、撤機成功率比較結(jié)果

2.2 兩組患者干預前后血流動力學指標比較

干預前,兩組患者HR、MAP、CVP水平比較,組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,兩組患者HR均較干預前上升,干預前后組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組干預前后差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者干預前后血流動力學指標比較結(jié)果

2.3 兩組患者干預前后呼吸動力學指標比較

干預前,兩組患者R、Cst水平比較,組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,兩組Cst水平均較干預前上升且A組高于B組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組干預前后差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預前后呼吸動力學指標比較結(jié)果

2.4 兩組患者干預前后氧合指數(shù)、腹腔壓力比較

干預前,兩組患者氧合指數(shù)、腹腔壓力水平比較,組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,兩組腹腔壓力均較治療前上升且A組低于B組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組干預前后差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者干預前后氧合指數(shù)、腹腔壓力比較結(jié)果

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

A組不良事件總發(fā)生率低于B組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較結(jié)果[n(%)]

2.6 兩組患者隨訪情況

對所有患者進行3個月隨訪,結(jié)果顯示,A組病死率為23.08%(12/52),B組為43.48%(20/46),A組低于B組,組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.620,P=0.032)。

3 討論

ARDS以頑固性低氧血癥為主要特征,患者多處于重癥監(jiān)護室,患者多存在血流動力學、呼吸功能不穩(wěn)定的現(xiàn)象[9]。研究指出,俯臥位通氣治療能夠改善患者塌陷肺泡的復張情況,促進氧合作用,有效改善ARDS病情,但長期的俯臥位通氣會導致患者嘔吐、壓力性損傷等風險上升,從而延長患者治療時間并造成更龐大的經(jīng)濟支出,不利于患者康復且給其家庭帶來沉重負擔[10]。改良式俯臥位通氣在傳統(tǒng)俯臥位體位基礎(chǔ)上進行改進,加入了長方形軟墊,并改進了整體側(cè)臥位,明顯減少身體壓迫[11]。本研究將該種方式應(yīng)用在ARDS患者中,展現(xiàn)出較好的干預效果。

本研究結(jié)果顯示,干預后兩組HR水平均高于干預前,兩組在干預后血流動力學指標比較差異無統(tǒng)計學意義,表明患者的血流動力學并沒有因體位改變而發(fā)生較大的差異。A組Cst水平高于B組,表明患者在通氣干預后心率狀況均發(fā)生變化,Cst為靜態(tài)肺順應(yīng)性,表示患者呼吸過程中氣流阻塞情況,與肺部組織的彈性有關(guān)[12]。改良式俯臥位通氣更好地改變了患者肺部的順應(yīng)性,加入了長方形軟墊固定患者位置,將抬起角度控制在30°,使背側(cè)肺泡復張更有效,使縱隔與心臟對背側(cè)區(qū)域的壓迫減少,從而使背側(cè)肺部通氣效果提高,改善了胸肺順應(yīng)性。。A組患者腹腔壓力高于B組,原因可能是改良俯臥位時,由于體位改變,腹壁受到更大張力,導致腹腔壓力升高,另外抬高床頭可能改變膈肌位置,從而影響腹腔壓力分布[13]。ARDS因疾病的影響,血液中包含較多的炎癥因子,從而發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征的可能性高,多存在急性胃腸受損情況[14],故改良式俯臥位通氣通過對患者體位的調(diào)整,進一步減少了胃內(nèi)容物反流誤吸,缺氧的糾正改善了胃腸道氧供。除此之外,A組不良事件總發(fā)生率較B組低,且3個月后的病死率較B組低,提示采用改良式俯臥位通氣能夠降低患者不良事件發(fā)生風險,短期預后佳,探究其原因在于:改良式俯臥位通氣采用頭高腳低30°,能夠使重心下移,有效減輕頭部壓迫,且通過翻身床進行頭高腳低、整體側(cè)臥位調(diào)整,能夠減少對患者的移動,避免頻繁翻身及軟墊移位導致的擦碰[15],一定程度上減輕了護士人員的工作量。

4 結(jié)論

ARDS患者接受改良俯臥位通氣干預效果較好,能夠有效穩(wěn)定血流動力學、呼吸動力學及相關(guān)指標,患者不良事件發(fā)生率下降且預后情況較好。但本研究還存在一些不足,例如樣本數(shù)量并不多,在今后將會針對此改進。