楊小花,何鳳珍,劉雪,袁曉梅

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 新鄉(xiāng) 453100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流不完全可逆限制為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病,多發(fā)于中老年群體,在發(fā)病早期癥狀不明顯,容易被忽視,隨著病情的進行,處在急性加重期患者常合并Ⅱ型呼吸衰竭(type Ⅱ respiratory failure,Ⅱ-RF),若不及時治療,會嚴重危害患者生命健康[1-2]。急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)合并Ⅱ-RF存在明顯的呼吸困難和缺氧現(xiàn)象[3]。目前,在治療AECOPD合并Ⅱ-RF中,無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)治療較為有效,能夠迅速改善患者氧合狀態(tài),但該方式主要采用面罩進行,容易對患者面部造成壓傷,且操作復(fù)雜,患者耐受性較差[4]。隨著氧療模式逐漸的發(fā)展,經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用,該模式通過加熱加濕吸入氣體,使患者處于低水平的氣道正壓,從而改善患者的氧合狀態(tài),增加患者的耐受性[5]?；诖?本研究選取80例AECOPD合并Ⅱ-RF患者進行分組,采用NIPPV和HFNC治療,并對比兩組患者血氣指標(biāo)及并發(fā)癥,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—12月80例AECOPD合并Ⅱ-RF患者,依據(jù)通氣方式分為HFNC組及NIPPV組,各40例。HFNC組男26例,女14例;年齡 42～75歲,平均(59.37±4.28)歲;COPD病程1～8 a,平均(3.59±1.04)a;基礎(chǔ)疾病:冠心病、高血壓、腦血管疾病分別為12例、15例、13例。NIPPV男25例,女15例;年齡42～75歲,平均(59.43±4.41)歲;COPD病程1～8 a,平均(3.61±1.06)a;基礎(chǔ)疾病:冠心病、高血壓、腦血管疾病分別為13例、16例、11例。兩組一般資料相似(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)血氣檢查確診合并有Ⅱ-RF;(2)呼吸道結(jié)構(gòu)正常;(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并出現(xiàn)嚴重的肝腎功能不全;(2)消化系統(tǒng)功能障礙;(3)嚴重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定;(4)存在惡性腫瘤。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者均接受抗感染治療及營養(yǎng)支持,同時糾正水電解質(zhì)平衡、輔助呼吸、解痙化痰。NIPPV組:儀器選取邁柯唯(上海)醫(yī)療設(shè)備有限公司,型號Servo-s,將呼吸機與面罩連接,設(shè)置s/t模式,初始吸氣壓8～10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa),再根據(jù)患者耐受情況進行上調(diào),呼吸頻率12～16次·min-1,氧流量在7～10 L·min-1,通氣時間每次6 h,中間間隔20 min,便于患者吸痰。HFNC組接受高流量濕化氧療系統(tǒng)(東莞菲利斯康醫(yī)療科技有限公司),將氧流量維持在40 L·min-1,相關(guān)濕度100%,氣道濕化溫度調(diào)至37 ℃,吸入氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)為30%,并觀察患者心率、呼吸等,再根據(jù)結(jié)果進行適當(dāng)調(diào)整,每日通氣時間為8 h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組臨床療效[7],顯效為治療后呼吸困難、氣喘等均明顯好轉(zhuǎn),生命體征恢復(fù)正常;有效指呼吸困難、氣喘等有所改善,生命體征指標(biāo)有所恢復(fù);無效指呼吸困難、氣喘無任何改善甚至加重。(2)對比兩組患者治療前后血氣指標(biāo),采用血氣分析儀(山東博科康立BG-80)記錄兩組患者治療前后動脈血氧飽和度(oxygen saturation in arterial blood,SaO2)、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PaCO2)。(3)對比兩組治療前后炎癥指標(biāo),治療前后抽取空腹靜脈血5 mL,用全自動分析儀(深圳市國賽生物技術(shù)有限公司)檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC),采用酶聯(lián)免疫吸附法(南京賽泓瑞生物科技有限公司)檢測白細胞介素-6(interleukin 6,IL-6)。(4)對比兩組患者治療后氧化應(yīng)激治療,采用黃嘌呤氧化酶法(上?？菩律锛夹g(shù)股份有限公司)檢驗治療前后丙二醛(malonaldehyde,MDA)、髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。(5)對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率,記錄兩組患者面部壓傷、幽閉恐懼、不耐受、鼻腔出血、胃腸脹氣等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

HFNC組總有效率(92.50%)高于NIPPV組(75.00%)(P<0.05),見表1。

表1 對比兩組患者臨床療效[n(%)]

2.2 治療前后血氣指標(biāo)

治療前兩組血氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后HFNC組SaO2、PaO2高于NIPPV組及治療前,PaCO2低于NIPPV組及治療前(P<0.05),見表2。

表2 對比兩組患者治療前后血氣指標(biāo)

2.3 治療前后炎癥指標(biāo)

治療前兩組炎癥指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與NIPPV組及治療前相比,治療后HFNC組炎癥指標(biāo)水平更低(P<0.05),見表3。

表3 對比兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)

2.4 治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)

兩組患者治療前氧化應(yīng)激指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后HFNC組MDA、MPO低于NIPPV組及治療前,SOD高于NIPPV組及治療前(P<0.05)。見表4。

表4 對比兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率低于NIPPV組(P<0.05),見表5。

表5 對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

由于人口逐漸老齡化及吸煙人群逐漸增加,導(dǎo)致COPD發(fā)病率逐漸增加,一度成為危害公眾健康的嚴重問題[8]。AECOPD是導(dǎo)致慢阻肺患者發(fā)生Ⅱ-RF及死亡的重要原因,因此,必須采取科學(xué)方法促進患者順利呼吸,維持肺功能,從而延長患者生命[9]。臨床治療中,雖然通過藥物抑制起到作用,在一定程度上具有促進肺通氣功能的效果,但整體療效欠佳[10]。NIPPV是目前常用的通氣方式,通過給予正壓通氣,可改善患者肺通氣、換氣功能,從而降低氣管插管率[11]。但由于NIPPV會產(chǎn)生較高的并發(fā)癥率,且部分患者難以耐受,從而影響患者依從性。近幾年,在呼吸衰竭中HFNC得到了廣泛應(yīng)用,HFNC通過增加呼吸末正壓,從而減少生理無效腔,同時還能保持吸入氧濃度在正常范圍[12]。且有研究顯示,HFNC還能對氣流行濕化、加溫,增加患者耐受程度,對改善呼吸衰竭具有重要意義[13]。因此,本研究將兩者通氣方式進行對比研究。

本研究結(jié)果顯示,HFNC組總有效率高于NIPPV組,治療后HFNC組SaO2、PaO2高于NIPPV組,PaCO2低于NIPPV組,這一結(jié)果顯示,AECOPD合并Ⅱ-RF患者經(jīng)HFNC治療后,能提高治療效果,改善血氣指標(biāo)。分析原因為,SaO2、PaO2能反映肺泡通氣狀態(tài),水平偏低說明存在呼吸窘迫,患者病情存在加重,PaCO2水平升高說明有出現(xiàn)高碳酸血癥、低氧血癥[14]。經(jīng)HFNC利用高流量氣體沖刷患者上呼吸道生理無效腔,能減少呼吸肌做功,緩解患者呼吸窘迫癥狀,且持續(xù)性高流量氣體維持能使患者肺組織在呼氣終末時保持正壓狀態(tài),增加肺功能殘氣量,并抑制內(nèi)分流,促進氣體有效互換,從而改善患者通氣血流,使肺組織SaO2、PaO2升高,以提高呼吸負荷能力,減少液體流失,減輕肺部阻力,增加患者耐受性及氧療舒適度,從而提高了治療效果[15-16]。而HFNC在臨床應(yīng)用中因幽閉恐懼、皮膚破損等,可造成氣道干燥,痰痂形成,從而影響通氣質(zhì)量[17]。

AECOPD合并Ⅱ-RF會有明顯的呼吸道感染,從而引起炎癥反應(yīng),促使機體釋放大量炎癥因子,比如IL-6、CRP,這些炎癥因子會損傷肺部組織;WBC水平升高,說明患者機體存在不同程度的感染[18-19]。本研究結(jié)果顯示,治療后HFNC組CRP、IL-6、WBC水平低于NIPPV組及治療前,說明HFNC治療后能降低患者機體炎癥反應(yīng)。這是源于HFNC能改善患者肺順應(yīng)性,放置肺泡塌陷,并使已塌陷肺泡重新擴張,減輕肺間質(zhì)水腫,減少肺表面活性物質(zhì),有利于炎癥因子吸收[20]。

AECOPD患者肺部會存在氧化應(yīng)激反應(yīng),MDA、MPO、SOD均是氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。其中SOD可以減少氧自由基對細胞的損傷,從而抑制氧化產(chǎn)物的產(chǎn)生;MDA是脂質(zhì)氧化的產(chǎn)物,其水平可以直接反映機體的應(yīng)激程度;MPO是中心粒細胞激活標(biāo)志之一,能吞噬病原微生物[21]。本研究中治療后HFNC組MDA、MPO低于NIPPV組及治療前,SOD高于NIPPV組及治療前,這一結(jié)果說明HFNC治療后能降低氧化應(yīng)激反應(yīng)。這是源于HFNC通過加濕加熱處理氣體后,會使其與患者生理狀態(tài)更為相似,從而提高患者的舒適度,提升黏膜纖毛功能,幫助濕化氣道分泌物,促進呼吸道分泌物的清除,阻斷細菌繁殖和合成,可抑制遞質(zhì)粒細胞的黏附和聚集,以及氧自由基的異常釋放,降低氧化應(yīng)激反應(yīng)[22]。

最后,本研究發(fā)現(xiàn)HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率低于NIPPV組,這是源于NIPPV需要借助鼻罩、面罩等誘發(fā)皮膚壓傷、破損等,還影響患者進食,易引起消化、面部壓傷等并發(fā)癥,而HFNC通過鼻咽,有加熱濕化功能可減少高流量氣體對鼻咽腔的刺激,從設(shè)計上能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

4 結(jié)論

經(jīng)HFNC治療后可改善AECOPD合并Ⅱ-RF患者血氣功能,減輕患者機體炎癥狀態(tài),降低機體氧化應(yīng)激,提高患者舒適度,減少并發(fā)癥發(fā)生率,可促進患者病情較快恢復(fù)。