曹艷艷,楊紅蕾,曾霞,梁閃,劉艷萍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟中心,河南 鄭州 450000)

冠心病是冠脈粥樣硬化所致血管腔狹窄或冠脈痙攣,使心肌細(xì)胞缺血、缺氧甚至出現(xiàn)壞死的一種病變[1]。西醫(yī)治療以經(jīng)皮冠脈介入術(shù)、抑制血栓形成術(shù)等方法為主,在疾病穩(wěn)定期,為改善患者生活質(zhì)量,遏制患者疾病進(jìn)展,目前臨床更傾向于中西醫(yī)結(jié)合治療[2]。中醫(yī)學(xué)將冠心病心絞痛歸屬于“心痹”“胸痹”等范疇,由于氣血虧虛而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液瘀阻、寒凝脈絡(luò)等癥狀,屬本虛標(biāo)實(shí)證[3]。古代醫(yī)家認(rèn)為,隨著年齡增加,人體臟腑功能逐漸減弱,生理特點(diǎn)表現(xiàn)為氣陰兩虛,氣血運(yùn)行減弱,血行不暢而使瘀血內(nèi)生。現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為本,風(fēng)寒濕邪侵入人體,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,寒凝血瘀而痛。因此對(duì)寒凝血瘀型冠心病,以散寒化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)為主,從根本上改善患者寒濕之體,扶正固本。瓜蔞薤白白酒湯源于漢代張仲景所著《金匱要略》,具有通陽(yáng)散結(jié)、豁痰下氣之功能,是治療胸痹之名方[4]。三伏貼起源于“冬病夏治”“子午流注”等原理,基于人體穴位加上時(shí)間效應(yīng)構(gòu)成治療方案,以溫?zé)崴幬镬畛w內(nèi)寒濕[5]。雷火灸起源明代雷火神針,創(chuàng)新藥物配伍,以艾條燃燒與諸藥協(xié)同作用,從而實(shí)現(xiàn)驅(qū)寒、化瘀、活血、通絡(luò)的作用[5]。本研究對(duì)寒凝血瘀型冠心病心絞痛患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合使用三伏貼和雷火灸治療,取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年6月至2022年8月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的92例寒凝血瘀型冠心病心絞痛患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡超過18周歲;②符合中醫(yī)寒凝血瘀型冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7];③處于疾病穩(wěn)定期;④認(rèn)知清晰,精神狀態(tài)好;⑤對(duì)本試驗(yàn)具體事宜知曉同意,并簽訂了同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①處于急性發(fā)作期;②伴心肌梗死、心力衰竭等;③過敏體質(zhì),對(duì)膏藥、艾灸等過敏;④近4周有發(fā)熱、感染、皮膚疾病、手術(shù)史等;⑤惡性腫瘤、血液疾病、免疫缺陷、凝血異常。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):①主動(dòng)退出本研究的;②因各種原因失訪。

1.2 抽樣方法及樣本量

本研究采用小樣本臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),按照每組最小樣本量不小于30例,考慮跟蹤過程中退出率15%,適當(dāng)增加樣本量,觀察組和對(duì)照組樣本量各為46例,共計(jì)納入92例。

1.3 干預(yù)方法

兩組患者治療期間,根據(jù)其疾病情況,除了使用瓜蔞薤白白酒湯方劑,選擇性應(yīng)用抗血小板聚集類、調(diào)脂降壓類等藥物;當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí),可含服硝酸甘油,或異山梨酯。

1.3.1對(duì)照組

常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用三伏貼治療,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名?？谱o(hù)士進(jìn)行,即在治療前2 min,取蘆薈膠將其均勻涂抹在相應(yīng)穴位皮膚的表面,涂抹直徑約為5 cm,厚度約為1 mm,于其上粘貼三伏貼。三伏貼藥物成分包括細(xì)辛、白芥子、淫羊藿、延胡索、肉桂、附子、當(dāng)歸、川芎、薤白、冰片,將其研磨成粉末,用新鮮生姜汁調(diào)制成膏狀,制作成直徑1.5 cm、厚度0.3 cm左右的藥餅,將其放置在治療貼上。選取天突穴、膻中穴、肺腧穴(雙)、心腧穴(雙)、脾腧穴(雙)等穴位,治療共4個(gè)療程(頭伏、中伏、末伏及末伏后1周),每伏連續(xù)貼敷3 d,每次貼敷4～6 h。觀察患者皮膚,局部微紅、耐受為宜,少數(shù)患者皮膚會(huì)出現(xiàn)水皰、紅腫等情況,為正常反應(yīng)。

1.3.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合雷火灸治療。每日1次,每次20～30 min,連續(xù)干預(yù)4個(gè)療程,即4周。雷火灸由重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所產(chǎn),直徑為2.8 cm,長(zhǎng)度為10 cm,其成分包括艾絨、沉香、白芷、羌活、茵陳、干姜、黃芪等中藥。取穴:膻中穴、神闕穴、內(nèi)關(guān)穴(雙)、郄門(雙)和胸前區(qū)心臟部位,將艾灸條置于單孔及雙孔恒溫灸具內(nèi),施灸距離為3～5 cm,詢問患者溫度適宜后,用棉質(zhì)大毛巾覆蓋在灸盒上以及患者局部,觀察患者局部皮膚微紅、深部組織發(fā)熱,并無灼痛感為宜?；颊呤┚钠陂g,詢問患者感受,若溫度過低或過高,可適當(dāng)調(diào)整距離;若皮膚灼痛、頭暈、心慌等不適感,需要立即停止施灸;若皮膚燒傷,用酒精消毒降溫。施灸結(jié)束后,擦拭局部汗液,適當(dāng)飲用溫水,避免吹冷風(fēng),4 h內(nèi)不可洗澡。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)心絞痛發(fā)作情況:記錄患者1周內(nèi)的心絞痛發(fā)作次數(shù)以及每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。(2)中醫(yī)證候評(píng)分:依據(jù)中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者胸痛胸悶、心悸、畏寒肢冷、氣短乏力、倦怠懶言、失眠多夢(mèng)6個(gè)證候進(jìn)行評(píng)價(jià),無癥狀計(jì)為0分;輕度癥狀計(jì)為2分;中度癥狀計(jì)為4分;重度癥狀計(jì)為6分[8]。(3)生活質(zhì)量:采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire,SAQ)[9]對(duì)患者生活健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作頻率、治療效果評(píng)價(jià)、主觀感受5個(gè)因子,共有19個(gè)條目,每項(xiàng)總分按百分制計(jì)算,評(píng)分越高,治療效果越好,生活質(zhì)量越高。(4)中醫(yī)臨床效果:在療程結(jié)束后,根據(jù)患者中醫(yī)證候變化進(jìn)行評(píng)價(jià),顯效為患者相關(guān)癥狀已明顯改善,中醫(yī)證候評(píng)分降低幅度在70%以上;有效為患者相關(guān)癥狀已減輕,中醫(yī)證候評(píng)分降低幅度在30%～59%;無效為患者相關(guān)癥狀改善不足30%。(5)安全性評(píng)價(jià):觀察患者治療期間皮膚過敏反應(yīng),瘙癢、丘疹、皰疹、紅腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心絞痛發(fā)作情況

治療前患者1周內(nèi)的心絞痛發(fā)作次數(shù)以及每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后患者心絞痛發(fā)作情況得到控制,其中觀察組心絞痛控制情況較對(duì)照組顯著(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前、后的心絞痛發(fā)作情況對(duì)比

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分

對(duì)患者治療前的中醫(yī)證候評(píng)分改變情況進(jìn)行評(píng)價(jià)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后患者中醫(yī)證候評(píng)分均得到降低,且觀察組胸痛胸悶、心悸、畏寒肢冷、氣短乏力、倦怠懶言、失眠多夢(mèng)低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 患者中醫(yī)證候評(píng)分改變情況比較[M(P25,P75),分]

2.3 生活質(zhì)量

治療前患者各維度功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后患者生活各維度功能均得到改善,其中觀察組軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作頻率、治療效果評(píng)價(jià)、主觀感受改善程度高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 患者生活各維度功能評(píng)分比較分)

2.4 治療效果

觀察組治療效果高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組效果比較[n(%)]

2.5 安全性評(píng)價(jià)

觀察組患者治療期間出現(xiàn)1例皮膚瘙癢,1例紅腫,發(fā)生率4.35%;對(duì)照組未出現(xiàn)皮膚異常情況。兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.495)。

3 討論

隨著中醫(yī)理念的不斷豐富完善,醫(yī)家對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)也日益完善,《素問》記載“心痹,脈不通……”及“胸中痛,肩胛間痛……”。根據(jù)其描述特點(diǎn)及部位,與“胸痹”“真心痛”等病名相對(duì)應(yīng)。其發(fā)病病因復(fù)雜,虛實(shí)夾雜,最終造成瘀血內(nèi)停,心脈痹阻。虛證為氣血、陰陽(yáng)虧虛,實(shí)證則為寒凝血脈、血瘀、氣滯等,因此寒凝血瘀是冠心病的主要病因[10]。當(dāng)濕寒侵入凝滯,濕熱瘀阻,氣滯血瘀,加之機(jī)體氣血兩虛,使氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。因此對(duì)寒凝血瘀型冠心病患者,散寒化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)。因冠心病是一種終身性疾病,在疾病穩(wěn)定期,如何防治病理因素侵襲,遏制疾病進(jìn)展,成為臨床研究重點(diǎn)。而這一研究,剛好符合中醫(yī)“治未病”的理念,并為冠心病的中醫(yī)治療提供了參考依據(jù)。

“瓜蔞薤白白酒湯”作為經(jīng)典方劑在《金匱要略》中顯示,瓜蔞實(shí)為君藥,善治胸肋肋痛,可通陽(yáng)泄?jié)?滌痰散結(jié);薤白為臣藥,歸心、肺、脾、胃、大腸經(jīng),具有“通陽(yáng)散結(jié),行氣導(dǎo)滯”的功能,同時(shí),薤白還有止痛的效用,白酒為佐藥,可“上行升散,行氣活血”,能協(xié)助瓜蔞、薤白更好地發(fā)揮藥效[11-12]。瓜蔞薤白白酒湯治療冠心病心絞痛、可有效調(diào)節(jié)血脂,降低血液黏稠度,調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)水平,改善中醫(yī)證候,療效顯著[13]。

三伏貼是中醫(yī)常用的外治療法,充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的觀點(diǎn),其作用有辛溫散寒、溫陽(yáng)助陽(yáng)的作用[14]。選方中,淫羊藿、肉桂、附子有散寒除濕、補(bǔ)腎助陽(yáng)的作用;細(xì)辛有疏風(fēng)解表、散寒止痛、溫肺化飲的功能;白芥子、薤白有行氣通絡(luò)、散結(jié)止痛的作用;當(dāng)歸、川芎有活血化瘀的作用;冰片有開竅醒神,清熱止痛之功能。因此將上述藥方用生姜汁調(diào)制,制作成三伏貼,可促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收,全方起到通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛、活血化瘀、溫陽(yáng)助陽(yáng)的功能[15]。同時(shí)在三伏天對(duì)患者進(jìn)行治療,通過溫?zé)崴幬镬畛w內(nèi)寒濕,而且此時(shí)患者皮膚毛孔容易打開,藥膏成分經(jīng)打開毛孔可迅速吸收,通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)傳遞至身體每個(gè)部分,進(jìn)而能調(diào)節(jié)機(jī)體氣血,促進(jìn)機(jī)體免疫功能的提升[16];另外三伏貼治療適應(yīng)人體活動(dòng)規(guī)律,此時(shí)人體氣血充足,陽(yáng)氣最旺,在此時(shí)治療可充分祛除人體寒氣,利于患者身體恢復(fù)[17]。取穴:肺腧穴靠近肺臟,有振奮胸陽(yáng)的作用;天突穴屬任脈穴位,具有宣通肺氣、消痰止咳的功能;膻中穴具有理氣止痛、行氣解郁的功能;心腧穴有寬胸理氣、寧心通絡(luò)的功能;脾腧穴有和胃健脾、化濕的功能;因此對(duì)相應(yīng)穴位貼敷辛溫方劑可固表理氣、祛風(fēng)散寒、健脾化濕、寧心通絡(luò)的功能。當(dāng)前三伏貼在痛經(jīng)、慢阻肺、膝關(guān)節(jié)炎等疾病中的治療已取得認(rèn)可,王家瑩等[18]研究證實(shí)三伏貼治療女性寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)炎,能夠減輕患者關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不便等癥狀?？稍诠谛牟≈械膽?yīng)用,臨床報(bào)道少,但對(duì)于其他研究中表明三伏貼對(duì)寒濕型病癥有一定效果,故證實(shí)該研究展開有一定意義。另外基于冠心病病因復(fù)雜,病情嚴(yán)重,僅用單一治療難以取得理想效果。

雷火灸是明火懸灸的一種療法,利用艾條燃燒所產(chǎn)生的熱量及紅外輻射,起到溫經(jīng)通絡(luò)、驅(qū)寒除濕的作用[19]。選穴中神闕、膻中穴可活血化瘀、調(diào)理全身氣機(jī)、鎮(zhèn)靜安神;內(nèi)關(guān)穴補(bǔ)氣助陽(yáng);郄門穴行氣通絡(luò)、化瘀止痛;并選胸前區(qū)心臟部位,有寧心安心、鎮(zhèn)痛的作用。本研究發(fā)現(xiàn)治療后的觀察組治療效果高于對(duì)照組,1周內(nèi)的心絞痛發(fā)作次數(shù)以及每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組,胸痛胸悶、心悸、畏寒肢冷、氣短乏力、倦怠懶言、失眠多夢(mèng)低于對(duì)照組,生活質(zhì)量高于對(duì)照組,說明采用雷火灸結(jié)合三伏貼能提高寒凝血瘀型冠心病的治療效果,改善其生活質(zhì)量。分析原因是選用三伏貼能夠調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)氣血,與臟腑經(jīng)絡(luò)雙重作用,可溫陽(yáng)通脈、扶正固本[20];同時(shí)結(jié)合雷火灸治療,藥力峻猛,滲透性強(qiáng),可迅速被人體吸收[21];同時(shí)通過艾條熏烤可在皮膚穴位周圍形成高濃度藥區(qū),使藥物能更好滲透至腧穴內(nèi),并經(jīng)人體經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至病變部位,以此能補(bǔ)充各臟腑陽(yáng)氣,散寒祛風(fēng)除濕,進(jìn)而能提高冠心病治療效果[22]。

兩組治療期間安全性評(píng)價(jià)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明雷火灸結(jié)合三伏貼能改善患者心肺功能,且未增加患者治療副作用,安全性高。主要是因在三伏貼時(shí),涂抹蘆薈膠,可避免皮膚出現(xiàn)灼痛、水皰等不良反應(yīng)[23];同時(shí)雷火灸治療時(shí),經(jīng)厚毛巾嚴(yán)密覆蓋,并利用灸盒隔開熱源,加之密切觀察,故能減少不良反應(yīng)的發(fā)生[24]。而關(guān)于治療效果方面:三伏貼、雷火灸經(jīng)人體腧穴給藥,可加強(qiáng)人體對(duì)藥物的外敏感性,能在相應(yīng)器官組織產(chǎn)生較高的藥理作用,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用[25]。因此選用與心、肺有關(guān)的穴位,可直接或間接調(diào)節(jié)人體心臟功能,并能調(diào)理人體神經(jīng)系統(tǒng)功能,從而能促進(jìn)患者免疫功能的提高,改善患者心肺功能[26-27];同時(shí)雷火灸治療時(shí),其艾條規(guī)格較一般艾條粗壯,并在艾絨中添加沉香、白芷、羌活、干姜等藥物,具有芳香走竄、活血通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒的功能,以此充分發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒除濕、活血通絡(luò)的功能,進(jìn)而能提高寒凝血瘀型冠心病患者的心肺功能[5]。

4 結(jié)論

雷火灸結(jié)合三伏貼治療寒凝血瘀型冠心病,能控制心絞痛發(fā)作,縮短心絞痛持續(xù)時(shí)間,改善患者臨床癥狀,提高患者心肺功能,且未增加患者治療副作用,值得臨床應(yīng)用。但本研究尚有不足,因新冠疫情影響研究選用例數(shù)少,未對(duì)患者遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià),加之關(guān)于雷火灸結(jié)合三伏貼治療冠心病的相關(guān)研究較少,使其科學(xué)依據(jù)不足,需要臨床進(jìn)一步論證。