羅 靜，李 紅，尹丹娜，徐 飛，馮 倩

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，陜西 710038

潔凈手術(shù)室是手術(shù)病人及參與手術(shù)的醫(yī)護人員必須經(jīng)歷和暴露的環(huán)境，是醫(yī)院感染風險最高和人員管理難度最大的科室之一[1]。在各大醫(yī)院的管理實踐中，由于進入手術(shù)室的人員復(fù)雜，且尚缺乏針對各類人員統(tǒng)一的培訓、考核及管理制度，實際工作中違反醫(yī)院規(guī)定、不符合工作流程的現(xiàn)象普遍存在。我院作為教學醫(yī)院，每日進入手術(shù)室的人員除了直接參與手術(shù)的醫(yī)護及廠家人員外，還包括各類前來醫(yī)院參觀、實習、進修、規(guī)培等人員，通常由巡回護士對本手術(shù)間的醫(yī)護人員進行分散管理，由于人員數(shù)量多、管理難度大，易致安全隱患。傳統(tǒng)手術(shù)室入門教學效果欠佳，傳統(tǒng)教學未設(shè)置細化的分級準入標準，僅粗略設(shè)置二級準入標準，未將長期在手術(shù)室內(nèi)工作、直接參與病人全流程管理的人員涵蓋在內(nèi)，且未體現(xiàn)各專科手術(shù)室的特色和側(cè)重點[2]?，F(xiàn)存教學平臺如課堂派、雨課堂等雖然實現(xiàn)了移動學習，但往往是傳統(tǒng)線下課堂的簡單錄制播放，單向傳播、缺少動態(tài)互動，盡管部分教學平臺設(shè)置討論區(qū)，但存在討論分區(qū)不科學、教師回復(fù)率低、學生間聯(lián)絡(luò)機制不夠完善、缺乏獎勵機制等問題，且教學全程缺乏過程控制，可能存在快進、代替聽課、代替考試等現(xiàn)象[3-4]；教學效果評價體系落后，移動端考試缺乏監(jiān)督，無法保證學員不作弊，評價結(jié)果無法保證誠信和可靠性。為確保入室人員在入室前掌握手術(shù)室的基本管理規(guī)定，保證潔凈手術(shù)室的合格和達標，保障病人安全，本研究在我院“大質(zhì)控”管理概念的指導下，構(gòu)建并實施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”手術(shù)室入門分級準入教學平臺，從源頭把關(guān)，對首次、臨時進入手術(shù)室工作的各類人員，根據(jù)其工作內(nèi)容的不同，設(shè)置醫(yī)院及手術(shù)室基本規(guī)章制度的培訓及考核標準，規(guī)范其行為，將對人員管理的關(guān)口前移至入門之前[5-6]?，F(xiàn)將 “互聯(lián)網(wǎng)+”手術(shù)室入門分級準入教學平臺的構(gòu)建及應(yīng)用介紹如下。

1 平臺構(gòu)建

“互聯(lián)網(wǎng) +”手術(shù)室入門分級準入教學平臺是由空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、教務(wù)科、護理部、信息科共同開發(fā)，平臺名稱擬定為“唐都手術(shù)室e 學堂”。在開發(fā)及試用過程中以問題為導向，重點關(guān)注分級準入標準的合理性、準入課程內(nèi)容的設(shè)置與調(diào)整、如何通過教學平臺在提高入室培訓效率的同時減少手術(shù)室工作人員的負擔。根據(jù)入室學員的試用與反饋，不斷調(diào)整、完善系統(tǒng)。設(shè)計具有申請準入級別、在線學習、在線考核、在線咨詢與答疑、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及模板編輯六大功能的在線教學平臺，并于2020 年10 月投入使用。

1.1 平臺技術(shù)架構(gòu)

手術(shù)室入門分級準入教學平臺采用B/S 架構(gòu)，即瀏覽器和服務(wù)器架構(gòu)模式，具有可維護性、可擴展性等優(yōu)勢。程序構(gòu)建上分為用戶接入層、業(yè)務(wù)中間件層、數(shù)據(jù)庫訪問層。用戶接入層采用易于維護的瀏覽器、微信小程序、手機APP 等電腦端和移動端多途徑入口，方便用戶開展移動學習。業(yè)務(wù)中間件層主要完成整個平臺各功能的編碼實現(xiàn)，即可以將平臺用戶的操作指令通過不同模塊的功能函數(shù)處理后從后臺數(shù)據(jù)庫端調(diào)取相應(yīng)數(shù)據(jù)并呈現(xiàn)給用戶。數(shù)據(jù)存儲上，采用兼容性好、穩(wěn)定性高、數(shù)據(jù)處理靈活的SQL server 數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。

1.2 平臺功能模塊

平臺名稱擬定為“唐都手術(shù)室e 學堂”，包含后臺管理模塊、業(yè)務(wù)系統(tǒng)模塊（學員端）、業(yè)務(wù)系統(tǒng)模塊（手術(shù)室管理人員端）三大功能模塊。分別提供計算機瀏覽器、手機APP、微信小程序3 個入口及學員、手術(shù)室管理員兩個端口，具有申請準入級別、在線學習、在線考核、在線咨詢與答疑、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及模板編輯六大功能，學員可在線申請準入級別，在線學習并考核，通過考核后獲得相應(yīng)準入資格證書。學員和手術(shù)室管理員通過移動端和管理員端實現(xiàn)在線交互，后臺管理系統(tǒng)對業(yè)務(wù)系統(tǒng)起到支撐作用。

1.2.1 業(yè)務(wù)系統(tǒng)模塊學員端

該端設(shè)置小程序入口，系統(tǒng)下設(shè)準入級別申請、在線學習、在線考核、準入資格證書查看、在線咨詢5 個模塊。學員通過掃描二維碼、綁定小程序、人臉驗證識別后使用該端。進入教學平臺后，根據(jù)工作內(nèi)容和時限，自主申請準入級別；平臺根據(jù)學員選擇的準入級別，提供進階式課程資源，學員只需在小程序端口完成進階學習并通過每個級別的考核，方可進入下一級別的學習及考核，并根據(jù)理論課程完成度，冠以手術(shù)室新手、手術(shù)室快手、手術(shù)室小能手、手術(shù)室專家等稱號。直至完成相應(yīng)級別的學習及考核，教學平臺頒發(fā)相應(yīng)準入資格證書，有效期6 個月，超過有效期必須重新申請并學習。同時該端還具有在線咨詢、答疑功能，學員可以選擇人工智能答疑，也可選擇在線與手術(shù)室工作人員進行咨詢。

1.2.2 業(yè)務(wù)系統(tǒng)模塊手術(shù)室人員管理端

該端包括計算機瀏覽器和移動APP 兩個入口，由手術(shù)室入門管理員登錄使用。系統(tǒng)下設(shè)5 個子模塊：用戶申請級別審核、用戶核驗、線上答疑、學習數(shù)據(jù)實時分析、模板編輯。1）用戶申請級別審核：系統(tǒng)核驗用戶基本信息，根據(jù)學員工作內(nèi)容自動匹配及更正用戶所申請的準入級別。2）用戶核驗：管理員利用該平臺，掃描學員準入資格證書上的核驗碼，即可出現(xiàn)該用戶的基本信息及準入級別。3）線上答疑：具有機器人答疑和手術(shù)室人工答疑。機器人答疑是由管理員將手術(shù)室常見問題整理后編入系統(tǒng)，學員在移動端輸入關(guān)鍵詞，系統(tǒng)自動回復(fù)相應(yīng)問題；在線答疑則由手術(shù)室管理員實時在線回復(fù)學員的咨詢問題。4）學習數(shù)據(jù)實時分析：系統(tǒng)可自動統(tǒng)計學員在線學習時長、各模塊完成情況、習題正確度、理論考核成績等。5）模版編輯：在用戶申請了相應(yīng)準入資格的在線學習后，間隔15 d 未進入該平臺學習，系統(tǒng)自動發(fā)送消息到用戶移動端，提示用戶終止學習或者繼續(xù)學習。

1.2.3 后臺管理模塊

后臺管理模塊具有查詢數(shù)據(jù)、權(quán)限控制、資料上傳、模板定制等多個功能。管理后臺模塊主要用于管理整個系統(tǒng)的運行并進行數(shù)據(jù)處理。

1.3 平臺適用范圍

根據(jù)入室人員工作內(nèi)容和與手術(shù)病人接觸的密切程度，將手術(shù)室入門分級準入制度設(shè)置為3 級準入標準，各準入級別課程內(nèi)容設(shè)置見表1。一級準入人員需掌握入門流程、著裝規(guī)定等基本要求，臨時參觀學習的人員，二級準入人員需掌握手術(shù)流程、手術(shù)間工作規(guī)范等知識，參與手術(shù)的外科科室人員，三級準入人員為長期在手術(shù)室工作、參與病人全流程管理、承擔手術(shù)相關(guān)醫(yī)療護理工作的醫(yī)護人員。

表1 各準入級別課程內(nèi)容設(shè)置

2 平臺應(yīng)用及效果評價

2.1 應(yīng)用情況

擬進入手術(shù)室工作的人員，提前1 個月通過學習平臺根據(jù)工作內(nèi)容選擇相應(yīng)準入級別，在線申請和學習相應(yīng)的準入課程，并參與對應(yīng)準入級別的能力測試。手術(shù)室入門分級準入教學平臺于2020 年10 月起于骨科手術(shù)室正式應(yīng)用，針對醫(yī)院學生多、數(shù)量大的特點，首先應(yīng)用于規(guī)培醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生群體，并逐步應(yīng)用于其他人群和本院其他手術(shù)部，2021 年12 月已擴大到所有適用人群。截至2021 年11 月，教學平臺的瀏覽量為2 187 人次，其中115 人申報并獲得準入資格證書后進入手術(shù)室工作、學習和參觀，其中本科室規(guī)培醫(yī)生8 人，進修醫(yī)生4 人，實習醫(yī)生36 人，技術(shù)支持人員3 人；本院手術(shù)科室規(guī)培醫(yī)生21 人，進修醫(yī)生7 人，實習醫(yī)生29 人，研究生5 人；外院參觀學習人員2 人。

通過線上理論培訓與考核后可獲得準入資格；獲得準入資格的學員，線下完成規(guī)定課時的操作培訓并通過考核，方可持打印的紙質(zhì)版準入證書或手機端的電子版準入證書到手術(shù)室醫(yī)護人員通道前臺處。前臺工作人員核驗準入資格證書和操作考核成績單后，方可為其辦理進入手術(shù)室的各種入門手續(xù)。入門手續(xù)包括錄入個人信息、辦理入門憑證、憑證件領(lǐng)取手術(shù)衣、更衣柜鑰匙、拖鞋等，首次辦理約5 min，后續(xù)入門只需出示入門憑證領(lǐng)取用物即可，用時約30 s。

2.2 評價指標

評價指標分為3 部分：第1 部分為課題專家組成員（醫(yī)院教務(wù)處、護理處教學秘書、手術(shù)室管理者）編制審核的分級準入知識測試卷，題目難易程度與所申請準入級別匹配，題目內(nèi)容涉及手術(shù)室基本規(guī)章制度、手術(shù)室基礎(chǔ)技術(shù)（如手衛(wèi)生、手術(shù)野皮膚消毒、無菌術(shù)、隔離技術(shù)等）、手術(shù)室人員管理、手術(shù)室感染管理、病人安全5 個部分，共50 道題，其中單選題30 道，多選題10 道，判斷題10 道，答對1 題計1 分，換算成百分制。第2 部分為入室行為規(guī)范評價，評價項目包括入室著裝評價、手衛(wèi)生考核，二級、三級準入人員增加術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)體位擺放、無菌術(shù)3 個項目的評價，由經(jīng)過同質(zhì)化培訓的手術(shù)室護理人員進行評價，滿分100 分。第3 部分為滿意度評價，即手術(shù)室工作人員對入室學員工作行為的滿意度與學員對教學方式的滿意度評價，均采用自設(shè)滿意度調(diào)查表，最不滿意為0分，最滿意為100分。

2.3 評價結(jié)果

于2020 年3 月—9 月 和2020 年10 月—2021 年10月，即使用分級準入教學平臺前后的2 個時間段，采用便利抽樣方法，分別抽取100 名首次進入手術(shù)室人員進行效果評價。傳統(tǒng)宣教組采用常規(guī)入室宣教，即專人進行手術(shù)室現(xiàn)場環(huán)境介紹、功能分區(qū)、相關(guān)注意事項、基本規(guī)章制度等介紹。學習平臺組采用分級準入教學平臺自主學習。兩組人員基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組入室人員各項評價指標比較見表2。

表2 兩組入室人員評價指標比較（±s） 單位：分

表2 兩組入室人員評價指標比較（±s） 單位：分

組別傳統(tǒng)宣教組學習平臺組t 值P人數(shù)100 100準入知識水平59.02±8.36 78.60±7.55-17.37＜0.001入室行為規(guī)范59.00±7.52 74.09±5.76-15.93＜0.001手術(shù)室人員滿意度73.17±4.26 84.39±2.57-22.55＜0.001學員滿意度72.14±4.28 83.82±2.36-23.88＜0.001

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”手術(shù)室入門分級準入教學平臺的優(yōu)勢

分級準入制度實現(xiàn)人員管理關(guān)口前移。手術(shù)室入門是手術(shù)室人員管理的第一道關(guān)口，作為外科手術(shù)治療和急危重癥搶救的重要場所，日常入出手術(shù)室的人員種類多，且各自工作內(nèi)容不同，管理要求也不盡相同，管理模式與其他科室相比更為復(fù)雜[2,7]。相較于以往一對一、一對多傳統(tǒng)面授教學方式不同，教學平臺設(shè)置三級準入標準，且設(shè)置?？剖中g(shù)室或綜合手術(shù)室模塊，實現(xiàn)學員提前申請準入級別、移動、自主、反復(fù)學習，在學員入室前確保掌握入室相關(guān)知識及流程，在很大程度上規(guī)避了因各醫(yī)院、各科室管理制度、工作流程的差異導致的臨床風險[8]。

教學平臺提高了教學效率，提高了醫(yī)護滿意度。傳統(tǒng)入室教學培訓通常采用一對多的形式，面臨教學評定結(jié)果不一、帶教老師教學質(zhì)量高低不等、實習單位滿意度結(jié)果差異顯著、帶教老師工作壓力大、學員個體接受能力差異、教學結(jié)果呈現(xiàn)不理想等問題[9-10]，基于此成立學習資源籌備組，協(xié)同制定教學大綱，提前錄制教學視頻，配置于分級準入教學平臺。教學平臺的應(yīng)用，于申請入室人員而言，免除學習場所、個體接受能力差異限制，學習時間更加自由，實現(xiàn)移動視聽、反復(fù)學習，直至獲得相應(yīng)準入資格。于手術(shù)室工作人員而言，教學平臺替代帶教老師實現(xiàn)近距離、直觀展示規(guī)范操作程序，減輕了帶教壓力，提高了教學效率，減輕巡回護士手術(shù)間人員管理的壓力。教學平臺的使用，提高了首次進入手術(shù)室人員掌握醫(yī)院及手術(shù)室基本規(guī)章制度的水平，對保障手術(shù)病人安全具有重要意義[8]。分級準入教學平臺作為手術(shù)室管理制度的重要補充，使手術(shù)室的人員準入管理更加高效、嚴格，促進醫(yī)院管理更加規(guī)范化、精細化、科學化[11]。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng) +”手術(shù)室入門分級準入教學平臺促進質(zhì)量改進，提升教學效果

教學平臺人臉識別，監(jiān)督學習進度。教學平臺設(shè)置了每一章節(jié)學習不定時人臉驗證功能，確保當下學習者與準入申請者生物信息吻合。同時，平臺或手術(shù)室人員對學員的學習進度及準入資格有效期進行遠程監(jiān)管，對15 d 內(nèi)未進入平臺學習者進行自動或手動再提醒，使得手術(shù)室教學更具有針對性、時效性；教學平臺的模板編輯功能，可自動識別獲取準入資格大于6個月的學員，自動發(fā)送信息至用戶移動端，提示用戶終止學習或者繼續(xù)申請準入資格。教學平臺后臺監(jiān)控，實現(xiàn)過程控制。教學平臺后臺設(shè)置最低學習時長，避免學員在學習過程中手動快進，提前結(jié)束課程播放；課后考核環(huán)節(jié)設(shè)置禁止切屏、每道考題最大時限等防作弊功能；通過以上功能，保證學員有效學習時間，最大限度保證考核的誠信度和可靠性，實現(xiàn)學習的過程控制。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng) +”手術(shù)室入門分級準入教學平臺應(yīng)用過程體會及關(guān)鍵點

學習平臺的過程控制至關(guān)重要。目前“互聯(lián)網(wǎng)+教育”學習平臺層出不窮，教育信息化推動了網(wǎng)絡(luò)資源建設(shè)，教師主導地位讓位于學生，促進了個性化教學的發(fā)展。但不可否認，伴隨的問題也相對較多，如網(wǎng)絡(luò)學習完成率低、被動學習、教學評價結(jié)果誠信度和可靠性較低。此時，可靠的過程控制對學習效果、教學評價信度等就顯得尤為重要。開發(fā)者后續(xù)應(yīng)將焦點放在研發(fā)更好的過程控制措施、用戶互動方面。

4 不足與展望

由于技術(shù)局限性以及管理限制,教學平臺存在以下不足：1)受人力、資金和技術(shù)的限制，目前缺乏有效的互動和激勵機制；2)未進行分級準入標準的細化，未制訂評價指標。下一步研究將從以下幾方面展開：第一，考慮引入5G、增強現(xiàn)實(AR)、虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)與設(shè)備，豐富教學手段，創(chuàng)新師生互動方式，提升課程互動水平；第二，結(jié)合?？剖中g(shù)室特色、手術(shù)室醫(yī)輔人員，繼續(xù)細化分級準入標準，并考慮結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）,創(chuàng)新評價指標體系。