馬曉敏，付阿丹，陳 銳，張 靜，張 怡

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院，湖北 430014

嚴(yán)重創(chuàng)傷是全球死亡的主要原因之一，占所有死亡的10%[1]。在國(guó)際上，嚴(yán)重創(chuàng)傷是分別導(dǎo)致中青年人群死亡和嚴(yán)重致殘的第六大和第五大原因[2]，而低體溫已被證明會(huì)加劇嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。多中心研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫的發(fā)生率為30%～50%[3]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，全國(guó)術(shù)中低體溫發(fā)生率為44.3%[4]。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致病人凝血障礙、心律失常、機(jī)體代謝異常、臟器功能衰竭、麻醉藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后麻醉蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn)[5]，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人盡早實(shí)施復(fù)溫措施可以減少嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥和死亡率[6]。國(guó)外已開展嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)中低體溫管理的相關(guān)研究，但我國(guó)尚處于起步階段。本研究以國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人低體溫的概述、術(shù)中低體溫影響因素、術(shù)中低體溫評(píng)估工具、術(shù)中低體溫管理內(nèi)容等方面進(jìn)行綜述，以期為開展低體溫相關(guān)護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人低體溫的概述

低體溫的定義是機(jī)體核心溫度低于36 ℃，根據(jù)低體溫嚴(yán)重程度分為3 級(jí)[7]：輕度低體溫為34～＜36 ℃，中度低體溫為32～＜34 ℃，重度低體溫為28～＜32 ℃。中度和重度低體溫發(fā)生比例較高，在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，36% 的創(chuàng)傷病人核心體溫都低于34 ℃[8]。造成創(chuàng)傷病人低體溫的主要原因包括低血容量性休克、肺部受損氧氣供應(yīng)不足、院前急救和住院期間暴露于低溫導(dǎo)致熱量持續(xù)損失、院外急救人員輸入冷液體等[9]。此外，頭部外傷病人的中樞體溫調(diào)節(jié)受損等因素也會(huì)導(dǎo)致低體溫。低體溫是創(chuàng)傷病人面臨的最嚴(yán)重威脅，往往預(yù)示著不良的預(yù)后和結(jié)局，和代謝性酸中毒、凝血功能障礙被稱為創(chuàng)傷病人的“死亡三聯(lián)征”[10]。低體溫與創(chuàng)傷病人病死率增加呈獨(dú)立相關(guān)，據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷病人冷暴露后核心體溫低于34 ℃且無(wú)其他損傷時(shí)死亡率為21%，當(dāng)機(jī)體溫度低于32 ℃，死亡率高達(dá)100%[11]。此外，低體溫創(chuàng)傷病人的輸血需求、術(shù)后感染率、ICU 住院時(shí)間及呼吸機(jī)使用天數(shù)也常高于常溫創(chuàng)傷病人[12]。因此，積極管理創(chuàng)傷病人低體溫、改善病人預(yù)后和結(jié)局十分重要。

2 創(chuàng)傷病人術(shù)中低體溫的影響因素

2.1 病人因素

研究表明，60 歲及以上病人發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與老年人體溫調(diào)節(jié)功能下降有關(guān)[13-14]。隨著年齡的增長(zhǎng)，基礎(chǔ)代謝率降低，機(jī)體耗氧量減少，血管收縮反應(yīng)減弱，反饋性抑制機(jī)體產(chǎn)熱，導(dǎo)致老年病人核心溫度保持能力下降。關(guān)于大梯度范圍年齡病人的低體溫因素研究表明，年齡＞60 歲是評(píng)估術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率的重要因素[15]。國(guó)內(nèi)外手術(shù)期低體溫防治專家也達(dá)成共識(shí)，將年齡＞60 歲作為術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素之一[16]。Sefrin 等[17]認(rèn)為，創(chuàng)傷病人年齡每增加1 歲，發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增加約3.5%。相關(guān)研究也證實(shí)，體質(zhì)指數(shù)（BMI）與術(shù)中低體溫呈正相關(guān)，低BMI 的病人肌肉和脂肪組織少，導(dǎo)致產(chǎn)熱相對(duì)減少，對(duì)核心溫度保暖效果差，是術(shù)中發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素[13]。綜上所述，對(duì)于年齡在60 歲以上或BMI 較低的創(chuàng)傷病人，術(shù)中要格外注意機(jī)體核心溫度的變化，建議啟動(dòng)綜合保溫措施，謹(jǐn)防低體溫的發(fā)生。

2.2 環(huán)境因素

手術(shù)室環(huán)境溫度是影響創(chuàng)傷病人低體溫的重要因素。手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)不及時(shí)、手術(shù)室溫度較低、手術(shù)室麻醉復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)等因素均可導(dǎo)致創(chuàng)傷病人體溫下降[10]。研究表明，手術(shù)室環(huán)境溫度低于23 ℃時(shí)，創(chuàng)傷病人難以維持正常的體溫，低于21 ℃時(shí)，創(chuàng)傷病人發(fā)生低體溫概率為100%[11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)至24～27 ℃，是避免創(chuàng)傷病人術(shù)中發(fā)生低體溫和寒戰(zhàn)的有效措施[1,18]。在合理復(fù)溫范圍內(nèi)，術(shù)中創(chuàng)傷病人體溫每升高1 ℃，在重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間就會(huì)縮短31%。但有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)人員站立工作，穿戴手術(shù)衣和橡膠手套，超過21 ℃的室溫會(huì)降低手術(shù)人員的舒適度，影響手術(shù)人員的手術(shù)效率[19]。對(duì)此矛盾現(xiàn)象，大部分研究未給出說(shuō)明，根據(jù)其研究方法來(lái)看，仍然選擇調(diào)高室溫，降低手術(shù)人員的溫度需求。如何平衡病人和手術(shù)人員的溫度需求，在滿足創(chuàng)傷病人的復(fù)溫要求下提高手術(shù)人員的工作舒適度仍需要繼續(xù)關(guān)注。

2.3 手術(shù)相關(guān)因素

大量證據(jù)表明，麻醉時(shí)長(zhǎng)與術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[20-21]。麻醉誘導(dǎo)后，麻醉藥物削弱了機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)能力，由于血流動(dòng)力學(xué)的再分布，周圍血管擴(kuò)張使中心熱量流向外周，機(jī)體產(chǎn)熱量減少約1/3，核心溫度在誘導(dǎo)后30 min 內(nèi)可下降1 ℃[22]。Matsukawa 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉第1 個(gè)小時(shí)體溫下降了(1.6±0.3)℃。Langhelle 等[24]回顧性評(píng)估了1 292 例創(chuàng)傷病人的體溫，發(fā)現(xiàn)麻醉和非麻醉病人體溫差異明顯(P＜0.001)，由麻醉引起的輕度低溫可使失血量和輸血風(fēng)險(xiǎn)分別增加16%和22%，并且嚴(yán)重影響創(chuàng)傷病人的預(yù)后，此外在維持麻醉期間存在明顯的皮膚和器官暴露，也加劇了體溫的流失。Roe[25]研究發(fā)現(xiàn)，腸暴露和開腹手術(shù)會(huì)引起顯著的熱損失。研究表明，較長(zhǎng)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間與核心溫度下降相關(guān)(P＜0.05)[26]。除此之外，術(shù)中出血量也是影響病人低體溫的危險(xiǎn)因素[13]，出血量大，加劇核心體溫丟失，低體溫反向抑制凝血機(jī)制啟動(dòng)，從而增加術(shù)中出血量和輸血的需求。因此，麻醉創(chuàng)傷病人應(yīng)合理使用各種保溫方法，以防止預(yù)期的熱損失。

2.4 輸血輸液

接受大量液體和血制品的輸入是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷病人低體溫的主要醫(yī)源性因素[27]。有研究顯示，靜脈輸注1 000 mL 液體或輸入200 mL 血制品，核心體溫可下降0.25 ℃[28]。同時(shí)，術(shù)中室溫沖洗液＞1 000 mL 也被證明是全身麻醉手術(shù)病人發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)因素，相關(guān)證據(jù)總結(jié)和指南均建議對(duì)創(chuàng)傷病人術(shù)中使用的液體進(jìn)行主動(dòng)復(fù)溫[29-30]。

3 創(chuàng)傷病人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

創(chuàng)傷病人低體溫的評(píng)估工具較多，如瑞士低溫分期模型（the Swiss Staging Model for Hypothermia）[31]、主觀判斷量表-冷不適量表[32]（the Cold Discomfort Scale,CDS）以及國(guó)內(nèi)學(xué)者涂加園等[33]編制的創(chuàng)傷病人低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，都具有良好的信效度。但以上量表都是針對(duì)院外或手術(shù)室外的低體溫評(píng)估，對(duì)于手術(shù)室的低體溫評(píng)估并不適用，以下主要綜述適用于手術(shù)室的低體溫評(píng)估工具。

3.1 術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

3.1.1 低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表由我國(guó)學(xué)者于海洋[34]研制，運(yùn)用Meta 分析對(duì)成人術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面整合，并結(jié)合手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐，構(gòu)建了術(shù)中低體溫評(píng)估量表?xiàng)l目池。該量表包含病人自身因素和醫(yī)源性因素2 個(gè)維度，病人自身因素包括年齡、BMI、入室溫度3個(gè)條目，醫(yī)源性因素包括麻醉時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中沖洗液量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中新鮮冰凍血漿輸注9 個(gè)條目。此評(píng)估量表采用Likert 2 級(jí)評(píng)分法，最低分為12 分，最高分為24分，其中12～14分為低風(fēng)險(xiǎn)，15～18分為中風(fēng)險(xiǎn)，19～24 分為高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過檢驗(yàn)，該量表的Cronbach's α系數(shù)和折半信度系數(shù)均大于0.7，表明該量表具有較好的內(nèi)在一致性。但該量表缺乏臨床實(shí)踐研究，量表的靈敏度和特異性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1.2 成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

該量表由柯穩(wěn)等[35]于2022 年基于術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研制而成，該量表包括術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估2 個(gè)維度。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備、麻醉方式、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉級(jí)別、手術(shù)方式、手術(shù)間潔凈級(jí)別、手術(shù)間溫度、皮膚消毒部位，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估因素分別為預(yù)估靜脈輸注冷液體量、預(yù)估術(shù)中沖洗冷液體量、預(yù)估手術(shù)時(shí)間。采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法，得分15～16分為低風(fēng)險(xiǎn)，17～20分為中風(fēng)險(xiǎn)，＞20 分為高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過檢驗(yàn)，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.780，表明該量表具有良好的信效度。但該量表僅做了單中心研究，有待進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證該量表的可靠性和靈敏度。

3.1.3 成人手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

該量表由我國(guó)學(xué)者李麗等[36]參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)編制而成，包含病人因素（年齡、BMI、ASA 分級(jí)、核心溫度、并發(fā)癥）、手術(shù)因素（手術(shù)類型、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)術(shù)中沖洗液用量）、麻醉因素（麻醉方式、預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間、預(yù)計(jì)術(shù)中輸血輸液量）、環(huán)境因素（手術(shù)間溫度）4個(gè)維度，共12 個(gè)條目。其中11 個(gè)條目采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法，1 個(gè)條目為附加選項(xiàng)，總分11～35 分，分?jǐn)?shù)越高，低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。量表的Cronbach's α 系數(shù)僅為0.610，表明該量表信度不高，作者認(rèn)為可能與該量表?xiàng)l目較少有關(guān)。該量表特異度為0.652，靈敏度為0.707，提示低體溫陽(yáng)性預(yù)測(cè)率較高。量表的信效度較低，還有待進(jìn)一步完善。

3.2 術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是以影響術(shù)中低體溫的相關(guān)因素為基礎(chǔ)，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法建立預(yù)測(cè)模型，確定主要因素與低體溫發(fā)生概率定量關(guān)系的模型工具[37]。

3.2.1 腹腔鏡手術(shù)病人低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

我國(guó)學(xué)者普鷹等[38]于2019 年構(gòu)建腹腔鏡手術(shù)病人低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，將有意義的單因素變量納入多因素Logistic 回歸分析，使用Hosmer-Lemeshow 驗(yàn)證模型的擬合度得出P=0.123，受試者工作特征曲線下面積為0.791，約登指數(shù)為0.867，靈敏度為0.600，特異度為0.867，模型有較好的預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性。李麗等[39]于2022 年發(fā)表了運(yùn)用隨機(jī)森林算法構(gòu)建的低體溫預(yù)測(cè)模型，該模型確定了6 個(gè)重要參數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)和組合調(diào)優(yōu)，最終確定參數(shù)的最優(yōu)范圍，根據(jù)病人的一般資料和手術(shù)信息對(duì)病人進(jìn)行低體溫分類預(yù)測(cè)，以隨機(jī)森林模型預(yù)測(cè)精度的平均下降量對(duì)變量重要性評(píng)分進(jìn)行排序，評(píng)分越高表示變量對(duì)模型的分類影響越大，該模型得出基礎(chǔ)體溫、手術(shù)間溫度、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)對(duì)模型分類的貢獻(xiàn)度較高，是術(shù)中需要注意的變量。該模型受試者工作特征曲線下面積為0.792，模型外部驗(yàn)證靈敏度為78.74%，特異度為64.03%，準(zhǔn)確率為72.20%，提示有較好的預(yù)測(cè)性和準(zhǔn)確性。

以上2 個(gè)預(yù)測(cè)模型都對(duì)術(shù)中低體溫的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)性，普鷹等[38]構(gòu)建的模型較全面地囊括了腹腔鏡的手術(shù)病種，模型特異度較高，但其靈敏度較差，模型排除了BMI＞35 kg/m2或麻醉級(jí)別Ⅲ級(jí)的研究對(duì)象，普適性較差，一定程度上限制了模型的臨床應(yīng)用，且該研究納入的手術(shù)類型和手術(shù)方式差別較大，同時(shí)缺乏外部驗(yàn)證，其研究結(jié)果還有待進(jìn)一步的臨床證實(shí)。李麗等[39]通過森林算法從人口學(xué)資料、手術(shù)、麻醉、環(huán)境等維度因素構(gòu)建了腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，該模型可以在多個(gè)復(fù)雜的因素中識(shí)別出重要的影響因素，靈敏度較高。但該模型的特異度較差，模型運(yùn)用較復(fù)雜，不利于臨床低體溫的快速判斷。該模型的臨床對(duì)象僅限于1 所醫(yī)院，未來(lái)還需進(jìn)行多中心的研究，以不斷驗(yàn)證和優(yōu)化該模型的預(yù)測(cè)效果。

3.2.2 全身麻醉手術(shù)病人低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

Kasai 等[40]于2002 年研制了全身麻醉大手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用病例對(duì)照法分析862例全身麻醉大手術(shù)病人的人口學(xué)資料和治療資料，構(gòu)建了Logistic 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，該模型靈敏度為0.815，特異度為0.830，臨床應(yīng)用于50例病人分析顯示，風(fēng)險(xiǎn)率＞0.7 時(shí)病人易發(fā)生術(shù)中低體溫，風(fēng)險(xiǎn)率≤0.3 時(shí)病人保持正常體溫，模型準(zhǔn)確度較好。Rincon等[41]采用Logistic風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)264 例全身麻醉手術(shù)病人進(jìn)行分析，構(gòu)建了低體溫風(fēng)險(xiǎn)模型，驗(yàn)證后該模型受試者工作特征曲線下面積為0.82，準(zhǔn)確性較好。2017 年，我國(guó)學(xué)者Yi 等[42]基于國(guó)內(nèi)大數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)3 132 例成人全身麻醉病人術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估而建立了模型，是我國(guó)第一個(gè)量化術(shù)中病人低體溫的評(píng)估工具，隨后用830 例病人的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證了該方程，經(jīng)驗(yàn)證該模型具有良好的整體準(zhǔn)確性、良好的辨別能力和較強(qiáng)的校準(zhǔn)能力。

3 項(xiàng)研究的全身麻醉手術(shù)低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型納入樣本量較大，都具有較好的預(yù)測(cè)性，但同時(shí)還存在各自的局限性。Kasai 等[40]研究采用回顧性病例對(duì)照法，具有較大的選擇偏移風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者建議前瞻性地采集病人的信息，運(yùn)用隊(duì)列研究推導(dǎo)概率預(yù)測(cè)模型，可降低偏移風(fēng)險(xiǎn)，提高模型的實(shí)證價(jià)值[37]。但查閱文獻(xiàn)，未見相關(guān)隊(duì)列研究和報(bào)道。Rincon 等[41]構(gòu)建的模型局限性主要是僅進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，未進(jìn)行外部的臨床驗(yàn)證，擬合優(yōu)度和可信度還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Yi 等[42]構(gòu)建的模型是基于大數(shù)據(jù)評(píng)估建立的，并且進(jìn)行了外部驗(yàn)證，具有良好的預(yù)測(cè)性和準(zhǔn)確性，但該模型僅針對(duì)成年病人術(shù)中低體溫的預(yù)測(cè)，且該模型外部驗(yàn)證僅限北京地區(qū)，于臨床運(yùn)用具有一定局限性，模型的實(shí)踐價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)。建議國(guó)內(nèi)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員積極使用該模型，進(jìn)一步驗(yàn)證該模型的穩(wěn)定性，同時(shí)可以開展臨床路徑分析，探索各因子間的潛在作用。

4 創(chuàng)傷病人術(shù)中低體溫管理

4.1 術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)方式

國(guó)際上公認(rèn)的測(cè)量核心體溫方式包括口腔、腋下、直腸、膀胱、鼻咽、耳鼓膜、食道、顳動(dòng)脈、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。一項(xiàng)危重病人的低體溫管理證據(jù)總結(jié)分析結(jié)果表明，鼻咽、食管、直腸、膀胱及肺動(dòng)脈能較好地反映機(jī)體的核心溫度，而口腔、腋下、鼓膜、顳動(dòng)脈的溫度監(jiān)測(cè)往往低估了病人的核心溫度[29]。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)中的體溫監(jiān)測(cè)方式選擇，需要充分評(píng)估病人的創(chuàng)傷部位、手術(shù)方式、麻醉方式等[43]。WHO 指南指出，術(shù)中應(yīng)該選擇準(zhǔn)確度高、創(chuàng)傷小、成本低同時(shí)也能反映病人腦溫、血液溫度的體溫監(jiān)測(cè)方式和部位[30]。對(duì)于沒有鼻咽部損傷和手術(shù)的創(chuàng)傷病人，指南推薦采用鼻咽溫的監(jiān)測(cè)方式[30]。監(jiān)測(cè)方法是將清潔的體溫監(jiān)測(cè)器探頭深入到鼻咽上部1/3 的深度，約為10 cm，鼻咽溫監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦部溫度和血液溫度。研究證明，鼻咽探頭測(cè)量是圍術(shù)期準(zhǔn)確反映核心體溫的方法[6,44]。對(duì)于有鼻咽部創(chuàng)傷和鼻咽部手術(shù)的病人，指南推薦采用膀胱溫測(cè)量核心體溫[30]。相關(guān)研究也表明，膀胱溫度與鼻咽部溫度一致性和相關(guān)性較好[45]。綜上所述，重大創(chuàng)傷病人的體溫監(jiān)測(cè)方式的選擇要充分考慮該病人的特殊性，選擇最合適最有效的監(jiān)測(cè)方式。

4.2 術(shù)中復(fù)溫目標(biāo)

指南指出，當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人體溫低于36 ℃時(shí)，應(yīng)盡早采取積極主動(dòng)的復(fù)溫措施，維持創(chuàng)傷病人體溫在36～37 ℃[30]。對(duì)于重度顱腦損傷的病人不建議早期進(jìn)行全身低溫治療，推薦核心體溫維持在（37.0±0.5）℃。研究指出，合適的復(fù)溫速度對(duì)于手術(shù)病人是十分重要的[46]。復(fù)溫速度過快會(huì)導(dǎo)致周圍血管迅速擴(kuò)張，心、腦、腎等重要臟器血供減少，血液溫度快速回升后，初始低溫血液短時(shí)間大量回流到身體核心部位，會(huì)加劇核心體溫下降；復(fù)溫過慢則會(huì)加重低體溫對(duì)機(jī)體的損害。Carson[47]報(bào)道指出，輕度低溫病人復(fù)溫速度建議為0.3～1.2 ℃/h，重度低溫病人復(fù)溫速度推薦為3 ℃/h。另外一篇有關(guān)低溫的證據(jù)總結(jié)建議復(fù)溫速度以0.5～2.0 ℃/h 最為合適[29]。盡管在復(fù)溫速度具體數(shù)值上各位學(xué)者存在不同看法，但總體數(shù)值差別不大，都建議在復(fù)溫目標(biāo)時(shí)間內(nèi)逐步恢復(fù)病人的核心體溫。

4.3 術(shù)中低體溫復(fù)溫干預(yù)措施

目前手術(shù)室對(duì)于低體溫病人的復(fù)溫措施主要包括被動(dòng)外部復(fù)溫、主動(dòng)外部復(fù)溫及主動(dòng)內(nèi)部復(fù)溫3 種措施[1]。被動(dòng)外部復(fù)溫措施主要是去除手術(shù)病人潮濕的衣物，減少病人術(shù)中皮膚暴露。主動(dòng)外部復(fù)溫措施主要有：在麻醉誘導(dǎo)前，將手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)至25～27 ℃，使用繭對(duì)流變暖系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷病人手術(shù)床進(jìn)行預(yù)保溫；在術(shù)中體溫維持階段，麻醉醫(yī)生開啟呼吸道熱交換器增加吸入氣體的溫度，巡回護(hù)士使用升溫毯或空氣加溫儀調(diào)節(jié)溫度至37 ℃維持體溫，頭頸及四肢用保暖墊或無(wú)菌巾包裹，以減少熱量流失[48]。主動(dòng)內(nèi)部復(fù)溫措施包括輸血輸液加溫和靜脈輸注氨基酸，輸血輸液加溫用加溫儀將術(shù)中輸入的液體和血液加溫至36～37 ℃，腹腔沖洗液加溫至40～42 ℃，沖洗時(shí)注意在腹腔停留3 min，使熱量充分吸收至腹腔。研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉作用下，氨基酸的產(chǎn)熱作用是平常的5 倍，氨基酸能在一定程度上避免體溫的流失[49]。值得注意的是，在執(zhí)行復(fù)溫措施期間，要根據(jù)病人的低體溫等級(jí)選擇合適的復(fù)溫措施。建議輕度低溫的病人選擇創(chuàng)傷小的復(fù)溫技術(shù)逐步復(fù)溫；若病人低體溫難以糾正，復(fù)溫速度小于0.5 ℃/h 或出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥時(shí)，建議啟動(dòng)主動(dòng)復(fù)溫措施。對(duì)于有自主灌注能力的低溫創(chuàng)傷病人，可采取主動(dòng)內(nèi)部復(fù)溫和主動(dòng)外部復(fù)溫相結(jié)合的復(fù)溫措施。

4.4 術(shù)中復(fù)溫風(fēng)險(xiǎn)管理

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人來(lái)說(shuō)，不管是主動(dòng)體外復(fù)溫還是主動(dòng)中心復(fù)溫，都是外源性的熱量供給，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人對(duì)熱敏感下降，任何操作不當(dāng)?shù)膹?fù)溫過程都會(huì)給病人帶來(lái)不必要的損傷，如局部皮膚熱損傷和溶血等[16]。因此，護(hù)理人員在低體溫復(fù)溫過程中，要嚴(yán)格把控復(fù)溫的風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。1）特別關(guān)注術(shù)中升溫儀的溫度設(shè)置，不要將溫度設(shè)置太高；2）加溫液體和血液時(shí)不要超出設(shè)定點(diǎn)溫度，有條件可以配備加溫預(yù)警系統(tǒng)和可視溫度計(jì)；3）加溫血制品時(shí)，不建議紅細(xì)胞采用水浴加溫，輸注3U 以上血制品應(yīng)使用血液加溫儀，復(fù)溫時(shí)間不宜超過4 h，避免出現(xiàn)溶血；4）復(fù)溫過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的低體溫狀態(tài)，警惕病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)和豎毛等低體溫的反應(yīng)，在術(shù)中變換手術(shù)體位和術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要緩慢輕柔，謹(jǐn)防誘發(fā)心律失常等低體溫并發(fā)癥的發(fā)生[1,28,30,38,50]。

5 小結(jié)

術(shù)中低體溫將影響嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的健康結(jié)局，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)重視此領(lǐng)域的研究。我國(guó)對(duì)于術(shù)中低體溫的評(píng)估工具探究還處于起步階段，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究的術(shù)中低體溫評(píng)估量表和低體溫預(yù)測(cè)模型尚未被廣泛使用，且缺乏足夠的外部驗(yàn)證來(lái)證明量表和模型的有效性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。未來(lái)亟須探索和驗(yàn)證我國(guó)學(xué)者術(shù)中低體溫的評(píng)估工具的信效度、靈敏度及適用性，開展創(chuàng)傷病人術(shù)中低體溫護(hù)理的相關(guān)教育培訓(xùn)及干預(yù)研究，促進(jìn)低體溫護(hù)理在我國(guó)的發(fā)展，改善嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的健康結(jié)局。