張倩倩 張念志

安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000

甲狀腺結(jié)節(jié)是西醫(yī)病名，結(jié)節(jié)性質(zhì)分為腫瘤性、非腫瘤性，腫瘤性有良惡之分，非腫瘤性又有增生性、炎性、原發(fā)性、代償性等，是臨床常見病灶。西醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診療多依靠FAN的結(jié)果，而FNA存在5%的假陰性率，手術(shù)治療也會造成喉返神經(jīng)麻痹、血腫、感染等并發(fā)癥[1]。相對于西醫(yī)，中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)有著悠久的歷史，可以避免手術(shù)造成的副作用，消除患者的恐懼心理，大量文獻古籍記載了相關(guān)內(nèi)容且經(jīng)過臨床實踐，療效甚佳。

張念志教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師韓明向，業(yè)醫(yī)三十余年，杏林春暖，德醫(yī)雙馨，筆者有幸?guī)煆膹埬钪窘淌陂T下，跟師三年，獲益匪淺，今將張念志教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)藥對經(jīng)驗舉隅如下，以饗同道。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)病因病機

“甲狀腺結(jié)節(jié)”病名在古籍上并無記載，后人依據(jù)其臨床特性歸類為“癭病”范疇，東漢時期許慎《說文解字》曰：“癭者，頸瘤也?！薄夺屆め尲膊　吩唬骸鞍`，嬰也，在頸嬰喉也?！薄妒備洝份d：“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也。說明情志不節(jié)是造成癭病的重要因素。“輕水所，多禿與癭人?！薄爸T山水黑土中……常食令人作癭病，動氣增患?！睆娬{(diào)環(huán)境對癭病的影響。“夫人生癭瘤之癥，五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”“癭者，由憂郁氣結(jié)所生”，闡明了癭病的病因病機為肝郁、血瘀、痰濁[2]。

張念志教授認為本病屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”的范圍，多與環(huán)境，飲食，情志等因素有關(guān)，發(fā)病隱匿，且臨床癥狀不明顯，本病的病機主要為肝氣郁結(jié)致血行不暢，津液受阻，日久則血瘀、痰濁。正如“氣血沖和萬病不生，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血郁。[3]”

2 藥對經(jīng)驗

張念志教授善用藥對從氣、痰、瘀治療癭瘤，以達到氣血沖和之功，理氣時注重消瘀化痰，軟堅散結(jié)，秉持氣行則血行，氣順則痰寧，氣暢則結(jié)散的理念，用郁金-香附藥對疏肝解郁；桔梗-橘紅載藥上行，行氣化痰；厚樸-半夏通暢中焦，順氣導(dǎo)滯；用夏枯草-牛蒡子疏肝清熱，散結(jié)消腫；半枝蓮-白花蛇舌草消瘀散結(jié)；丹參-牡丹皮滋陰清熱，活血化瘀，治瘀同時勿忘益陰。

2.1 郁金-香附：疏肝解郁 張念志教授認為氣郁是癭病的關(guān)鍵病因，氣暢則結(jié)散，故藥方中重用疏肝解郁之品。香附-郁金是中醫(yī)經(jīng)典藥對，其中香附，味苦性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有疏肝解郁、行氣止痛的功效。古人有云：“宿食能消，泄瀉能固，長毛發(fā)，引血藥至氣分，此乃氣血中必用之品?！薄侗静菥V目》稱之為“氣病之總司，女科之主帥”。郁金，味辛，性寒，歸心、肝、胃經(jīng)，同香附行氣解郁的功效，《本草經(jīng)疏》言：“辛能散，苦能泄，故善降逆氣。入心、肝、胃 三經(jīng)，故治血積。氣降而和，則血凝者散……其性輕揚，能開郁滯，故為調(diào)逆氣，行瘀血之要藥?！敝髦螝鉁鐾醋C。香附行血中之氣，引血藥至氣分，善疏肝解郁。然香附行氣有余，而活血之力不足，然郁金為行血之要藥，行氣活血。故香附行氣以活血，郁金則活血以行氣，二者合用，相輔相成，共奏疏肝解郁，活血理氣之功。

2.2 桔梗-橘紅：理氣寬中 《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇云：“陽為氣，陰為味……味厚者為陰，薄為陰之陽?！薄稖罕静荨费裕骸皻馕兀缎量?，陽中之陽。味厚，氣輕，陽中之陰也。”可知桔梗性溫氣薄，具有升浮發(fā)散之功；桔梗味苦氣輕，載藥上行，可引諸藥直達病所。橘紅理氣寬中、燥濕化痰，既可佐竹茹以清熱止呃，又助青皮以通暢氣機[4]。兩藥相須為用，桔梗主升、橘紅善降，一升一降，相反相成，既能行氣寬中以疏肝郁又能健脾益氣，以絕生痰之源，共奏行氣解郁、健脾化痰之功[5]。

2.3 厚樸-半夏：化痰散結(jié) 張念志教授臨床上多用厚樸、半夏藥對以健運中焦、升清降濁。厚樸味苦辛，性溫，苦能下氣，溫能益氣，主治中焦之證，雖為氣藥而兼辛味，故能達到上焦病所，能升清降濁，能行氣除脹、散結(jié)調(diào)中?！睹t(yī)別錄》云：“半夏者，主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)?！卑胂男翜卦餄窕?，厚樸同為辛溫之品，兩藥相須為用，行氣化痰之力愈加；厚樸健脾利濕，可助半夏祛除痰濕，并健脾化濕培補正氣，標本兼治，共奏行氣化痰散結(jié)之功[6]。

2.4 丹參-牡丹皮：活血化瘀 《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“牡丹皮味辛，寒……安五臟，治癰瘡?！蹦档ての缎痢⑿院?，辛能走散，寒能收引，既能行血活血又可涼血止血?！度杖A子本草》曰：“調(diào)婦人經(jīng)脈不勻……熱溫狂悶。指出丹參活血化瘀、消腫散結(jié)之功。牡丹皮、丹參藥對是婦科疾病常用藥，牡丹皮芳香開竅，既能清熱又可滋陰，入血則清熱化滯，滋陰則伏火可消；丹參涼血止血、去瘀生新。二藥相須為用，涼血可退，瘀血不生，去陳出新之力增強[7]。

3 驗案舉隅

謝某，男，53歲，2022年6月21日初診。體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1天。甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉實性結(jié)節(jié)(TI-RADS 4a級)?；颊咴V咽部不適1月余，咳白痰，納寐可，二便正常。舌紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為癭病(氣滯血瘀證)，西醫(yī)診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)(TI-RADS 4a級)。治以行氣散結(jié)、活血化瘀。藥用：胖大海10 g，桔梗10 g，橘紅10 g，厚樸6 g，半夏9 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，射干10 g，薄荷10 g，玄參10 g，牡蠣10 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，赤芍10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年7月11日二診：患者訴咽部不適較前改善，咳痰少。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。藥用：胖大海10 g，夏枯草10 g，牛蒡子6 g，水牛角10 g，半枝蓮10 g，蛇舌草20 g，鱉甲10 g，射干10 g，薄荷10 g，玄參10 g，牡蠣10 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年7月26日三診：患者現(xiàn)無明顯不適。予二診方去牛蒡子，加山藥10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年8月23日復(fù)查甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶。與舊片相比，甲狀腺結(jié)節(jié)消失。

按語：該患者為典型的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，于體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 4a級，伴有咽部不適，張念志教授認為該患者主要多與情志因素有關(guān)，病機為肝氣郁結(jié)致血行不暢，津液受阻，日久則血瘀、痰濁，痼疾日久而成積聚。治療中疏肝理氣、活血化瘀尤為重要，故用香附-郁金藥對，香附行氣以活血，郁金則活血以行氣，二者合用，相輔相成，共奏疏肝解郁，活血理氣之功。脾胃為氣機升降之樞紐，故臨證多以桔梗、橘紅合用，桔梗主升、橘紅善降，一升一降，相反相成，既能行氣寬中以疏肝郁又能健脾益氣，以絕生痰之源。肝郁氣結(jié)，氣郁痰凝是癭病的主要病機，張念志教授以健運中焦、升清降濁作為診療理念[8]。臨證上用半夏、厚樸藥對辛溫燥濕化痰，兩藥相須為用，行氣化痰之力愈加。癭病后期，痰凝氣結(jié)，脈絡(luò)痹阻，血脈壅滯。張念志教授在養(yǎng)陰潤燥的同時兼顧內(nèi)生瘀血，用牡丹皮、丹參藥對涼血可退，瘀血不生，去陳出新之力增強。

4 小結(jié)

張念志教授認為，甲狀腺結(jié)節(jié)患者若手術(shù)治療會有損先后天之氣，患者在術(shù)后也可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，面對甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，其認為癭病者多有性情抑郁，或心煩急躁，而癭瘤大小多與情緒變化有關(guān)。肝郁氣滯，失于疏泄，致使血行不暢，氣滯血瘀，日久積聚。故臨證中以疏肝為主，散結(jié)為輔，理氣活血貫穿始終。其在臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗豐富，用藥靈活，善用藥對，療效甚佳，故總結(jié)其經(jīng)驗，以饗同道。