莊江蘭 楊美菊 沈美麗 張琴華 吳清坦 李翠娥

泉州市婦幼保健院（泉州市兒童醫(yī)院）兒童重癥醫(yī)學(xué)科（福建泉州 362108）

重癥肺炎的主要病因是病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)等微生物感染，其中以病毒感染為主［1］。其影響十分廣泛，不僅會(huì)對(duì)患兒的健康造成威脅，還會(huì)給家庭、社會(huì)和整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。持續(xù)正壓通氣是一種通過(guò)呼吸機(jī)向患者提供恒定的氣道正壓，以維持呼吸功能的治療方法［2］。在重癥肺炎患兒中，持續(xù)正壓通氣可以減輕呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)、降低呼吸肌耗氧量、提高肺泡通氣量和氣體交換，促進(jìn)氧合和二氧化碳排出，達(dá)到更好的治療效果［3］。但該種治療需要嚴(yán)密、細(xì)致的護(hù)理，在常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員對(duì)持續(xù)正壓通氣治療的概念和操作流程不熟悉，容易產(chǎn)生誤解，導(dǎo)致治療效果不佳［4］。計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理（Plan-Do-Check-Action，PDCA）循環(huán)法是一種管理過(guò)程的改進(jìn)方法，其特點(diǎn)是以數(shù)據(jù)為依據(jù)，不斷地進(jìn)行反饋、調(diào)整和優(yōu)化，以達(dá)到持續(xù)的改進(jìn)［5］。根本原因分析法簡(jiǎn)稱(chēng)根因分析法，通過(guò)深入分析問(wèn)題的根本原因，尋找解決問(wèn)題的有效措施，其特點(diǎn)是以系統(tǒng)思維為基礎(chǔ)，避免了只看到表面現(xiàn)象的缺陷，能夠找出導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生的原因［6］。基于此，本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用在重癥肺炎患兒治療中，通過(guò)對(duì)80例患兒進(jìn)行比較分析，旨在為改善患兒預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月本院收治并接受鼻塞式持續(xù)正壓通氣治療的重癥肺炎患兒80例，基于隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）年齡1個(gè)月～14歲；（3）無(wú)精神疾病、認(rèn)知障礙；（4）無(wú)其他臟器功能異常；（5）在鼻導(dǎo)管吸氧下的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＜92%；（6）患兒家屬均知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部外傷史及相關(guān)疾病史；（2）大氣道阻塞、鼻腔畸形或阻塞；（3）惡性腫瘤疾病；（4）低氧血癥、酸中毒；（5）自發(fā)性氣胸等相關(guān)疾病。對(duì)照組：男22例，女18例；年齡1～6歲，平均年齡（3.08±1.05）歲；病程1～7 d，平均（5.13±0.69）d；觀(guān)察組：男24例，女16例；年齡2～8歲，平均年齡（3.15±1.08）歲；病程2～8 d，平均（5.10±0.96）d。2組患兒性別、年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具可比性。本研究方案通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批（倫理批件號(hào)：2023年倫審第97號(hào)）。

1.2 研究方法

對(duì)照組：接受常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行護(hù)腦、抗炎等治療，對(duì)于存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺功能受損的患兒采用解痙治療，監(jiān)測(cè)持續(xù)正壓通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及調(diào)整相關(guān)參數(shù)，常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒心電圖、血壓等指標(biāo)，給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持。

觀(guān)察組：采用PDCA循環(huán)法聯(lián)合根本原因分析法護(hù)理，構(gòu)建PDCA聯(lián)合根因分析法護(hù)理小組，包括呼吸內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等成員，將具體方案、分工、各項(xiàng)措施等落實(shí)，所有成員均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)及考核通過(guò)后進(jìn)入小組護(hù)理，兩者聯(lián)合的特點(diǎn)是在對(duì)根本原因進(jìn)行分析的前提下進(jìn)行PDCA循環(huán)，具體包括：（1）根因分析法：需要明確根本原因詳見(jiàn)表1。（2）PDCA循環(huán)法：①計(jì)劃（P）：分析影響持續(xù)正壓通氣患兒治療期間不良事件發(fā)生的有關(guān)因素，包括通氣機(jī)使用不當(dāng)、護(hù)理人員預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的能力低下、患兒依從度差等。②實(shí)施（D）：選取合適的持續(xù)正壓通氣方式，比如在鼻塞式通氣患兒中使用水膠體敷料來(lái)保護(hù)其皮膚，減少對(duì)鼻中隔的壓迫；定期對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括護(hù)理實(shí)施措施、并發(fā)癥識(shí)別與預(yù)防等，通過(guò)講座、發(fā)放手冊(cè)等方式進(jìn)行科普；在持續(xù)正壓通氣治療期間對(duì)患兒進(jìn)行安撫，針對(duì)存在不良情緒的患兒進(jìn)行疏導(dǎo)，通過(guò)音樂(lè)、動(dòng)畫(huà)、游戲等方式分散其注意力，提高治療依從性。③檢查（C）：護(hù)士對(duì)患兒治療期間各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，找出護(hù)理中存在的問(wèn)題并制定針對(duì)性解決方案，進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。④處理（A）：定期進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)工作會(huì)，規(guī)范護(hù)理管理工作，對(duì)存在問(wèn)題的流程進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)患兒存在的問(wèn)題和護(hù)理中面對(duì)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)與歸納，制定預(yù)防措施并制定下一個(gè)循環(huán)方案。

表1 明確根因內(nèi)容

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

臨床癥狀：包括咳嗽、氣促、哮鳴音、心率恢復(fù)、紫紺的改善時(shí)間。血清指標(biāo)檢測(cè)：收集所有患兒干預(yù)前后空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r/min離心15 min后取上層血清保存待測(cè)。使用GEM premier 3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患兒動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial oxygen pressure，PaO2）、血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）等血?dú)庵笜?biāo)。使用日本GOULD肺功能自動(dòng)分析儀檢測(cè)第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、潮氣容積（tidal volume，VT）指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)趨化因子單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）水平，試劑盒購(gòu)自深圳市炬英生物科技有限公司。

患兒家屬滿(mǎn)意度：采用本院自制的調(diào)查問(wèn)卷根據(jù)滿(mǎn)意程度從滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意進(jìn)行評(píng)價(jià)，總滿(mǎn)意率為滿(mǎn)意率與一般滿(mǎn)意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，無(wú)序分類(lèi)資料組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；有序等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，取雙側(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較

觀(guān)察組患兒咳嗽、氣促、哮鳴音、心率恢復(fù)及紫紺等癥狀改善用時(shí)均短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較 （±s，n=40，d）

2.2 兩組患兒干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較

兩組血?dú)庵笜?biāo)PaO2、SaO2、PaCO2水平在干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀(guān)察組PaO2、SaO2水平均高于對(duì)照組，觀(guān)察組PaCO2水平低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 （±s，n=40）

2.3 兩組患兒干預(yù)前后肺功能指標(biāo)水平比較

兩組FEV1、VT水平在干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組FEV1、VT水平較干預(yù)前均有不同程度升高（P＜0.05），并且觀(guān)察組FEV1、VT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒干預(yù)前后肺功能指標(biāo)水平比較 （±s，n=40）

2.4 兩組患兒干預(yù)前后炎癥免疫指標(biāo)水平比較

干預(yù)前，兩組MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平在干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平較干預(yù)前均不同程度降低（P＜0.05），并且觀(guān)察組MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒干預(yù)前后炎癥免疫指標(biāo)水平比較 （±s，n=40）

2.5 兩組患兒家屬滿(mǎn)意度比較

秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀(guān)察組滿(mǎn)意度整體優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；交叉表卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀(guān)察組總滿(mǎn)意率（97.5%vs77.5%）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒家屬滿(mǎn)意度比較 ［n（%），n=40］

3 討 論

對(duì)于需要持續(xù)正壓通氣治療的重癥肺炎患兒而言，積極有效的護(hù)理是提高療效的關(guān)鍵［8］。PDCA循環(huán)法可以用于各種領(lǐng)域的質(zhì)量管理，如生產(chǎn)、醫(yī)療等［9］。而根本原因分析法則適用于各種各樣的問(wèn)題，包括生產(chǎn)過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題、服務(wù)過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題、人員培訓(xùn)、設(shè)備維護(hù)等［10］。通過(guò)將兩種方法結(jié)合，可以更好地解決質(zhì)量管理過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

張琦等［11］在2022年的研究中發(fā)現(xiàn)，將PDCA循環(huán)法聯(lián)合應(yīng)用在小兒支原體肺炎的干預(yù)中，能夠改善其臨床癥狀并提高免疫水平，使治療時(shí)間縮短并提示臨床治療效果。上述學(xué)者的研究對(duì)本研究具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒的各項(xiàng)臨床癥狀改善時(shí)間均較對(duì)照組低，表明該組臨床干預(yù)效果明顯，探究其機(jī)制在于：根本原因分析法中通過(guò)分析患兒的癥狀和所處環(huán)境等各種因素，能夠確定病情的根源，從而選擇合適的治療方案。而PDCA循環(huán)法中“檢查”環(huán)節(jié)的目的是評(píng)估治療方案的效果，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)反饋，對(duì)治療方案進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化和調(diào)整，從而更好地控制患兒病情，故兩種護(hù)理方式的結(jié)合能夠有效縮短臨床癥狀改善時(shí)間。干預(yù)后觀(guān)察組PaO2、SaO2指標(biāo)較對(duì)照組高，PaCO2指標(biāo)較對(duì)照組低，提示觀(guān)察組血?dú)飧纳魄闆r更好，這是由于：根本原因分析法通過(guò)分析患兒的癥狀和各種檢查結(jié)果，能夠準(zhǔn)確定位病情的根本原因，且醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)等生理參數(shù)，及時(shí)了解患兒治療的進(jìn)展情況，例如在治療支氣管痙攣時(shí)，可以選用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，聯(lián)合PDCA循環(huán)法后通過(guò)對(duì)治療方案進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，有效改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)。觀(guān)察組干預(yù)后FEV1、VT指標(biāo)較對(duì)照組高，表明觀(guān)察組患兒肺功能恢復(fù)更佳，究其原因在于：根本原因分析法可以幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)影響患兒肺功能指標(biāo)的根本原因，包括提出可能影響感染的各種因素，而后通過(guò)PDCA循環(huán)法實(shí)施具體的預(yù)防和改進(jìn)措施，達(dá)到改善肺功能的目的。觀(guān)察組患兒在干預(yù)之后的MCP-1、sTREM-1、sICAM-1指標(biāo)均較對(duì)照組低，提示觀(guān)察組炎癥得到更明顯的抑制，這可能是因?yàn)椋篗CP-1是促炎性細(xì)胞因子，可促進(jìn)單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的趨化［12］。sTREM-1是一種表達(dá)在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中的免疫分子［13］。sICAM-1是一種介導(dǎo)細(xì)胞間黏附的分子，參與了炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)［14］。以上三項(xiàng)指標(biāo)通常用于炎癥相關(guān)疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估，在重癥肺炎患兒中其水平降低預(yù)示著炎癥受到控制。使用PDCA循環(huán)法聯(lián)合根本原因分析法后采取了更為科學(xué)的干預(yù)，并提高了對(duì)患兒的監(jiān)測(cè)力度，提前預(yù)知不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并加以干預(yù)，從而達(dá)到控制炎癥免疫的目的。除此之外，觀(guān)察組患兒護(hù)理家屬滿(mǎn)意度水平更高，分析影響機(jī)制在于：PDCA循環(huán)法聯(lián)合根本原因分析法通過(guò)深入探究患兒病情并針對(duì)性地應(yīng)對(duì)，可以降低出錯(cuò)率和減少患兒不必要的痛苦，從而提高患兒家屬的治療滿(mǎn)意度［15］?；純杭捌浼覍僬莆樟诉@些知識(shí)后，可以更好地配合治療，從而減輕不必要的醫(yī)療資源和時(shí)間的浪費(fèi)。

綜上所述，對(duì)接受持續(xù)正壓通氣治療的重癥肺炎患兒采取PDCA循環(huán)法及根本原因分析法干預(yù)效果理想，能夠明顯改善患兒臨床癥狀、恢復(fù)血?dú)饧胺喂δ?，降低炎癥水平并提高患者家屬護(hù)理滿(mǎn)意度水平，值得臨床參考借鑒。但本研究還存在著不足的地方，例如未對(duì)患兒更為遠(yuǎn)期的干預(yù)情況進(jìn)行分析，今后將針對(duì)此做出改進(jìn)。