路芳

出現(xiàn)以下1種或者是幾種癥狀表現(xiàn)，且短暫性地反復(fù)發(fā)作，就需要高度警惕，很有可能是腦梗的前兆：口角歪斜，很難咧嘴；一側(cè)肢體或者是雙側(cè)肢體自覺無力，同時(shí)感覺麻木；口齒模糊不清；視野缺損，視野模糊，甚至是短暫性的失明；頭暈、意識模糊、失去平衡。

假如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，需立即撥打120急救電話。在救護(hù)車到達(dá)之前，不要輕易移動患者。如果患者合并出現(xiàn)意識模糊以及不清晰，可以稍微地將患者頭部往一側(cè)傾斜，并將其衣領(lǐng)松開，如果有假牙需將假牙摘除，同時(shí)將患者口腔當(dāng)中的嘔吐物及分泌物清理干凈，預(yù)防患者呼吸不暢或者是窒息。假如患者合并有癲癇發(fā)作，可以將紗布纏在小木條或者是筷子上，墊在患者的上牙齒與下牙齒之間，預(yù)防患者意外咬舌。在沒有得到醫(yī)生的允許之前，禁止給患者飲水或者喂食。當(dāng)急救車趕到急救現(xiàn)場時(shí)，需要將患者的病情以及癥狀表現(xiàn)向醫(yī)生準(zhǔn)確描述。

對于腦梗，越早治療后遺癥發(fā)生率越低，后遺癥嚴(yán)重程度越輕，當(dāng)然也有部分患者例外，這和患者病情過于嚴(yán)重相關(guān)。

血栓、栓塞是誘發(fā)腦梗的基礎(chǔ)，所以在患者的缺血性腦組織壞死之前，讓該部位恢復(fù)正常血流供應(yīng)，才能減少腦組織及腦細(xì)胞的壞死?，F(xiàn)今國內(nèi)外將血液稀釋、溶栓與血管擴(kuò)張等方法作為治療腦梗的理想方案，尤其是溶栓治療，但在什么時(shí)候進(jìn)行溶栓治療很關(guān)鍵。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為腦梗塞發(fā)病6小時(shí)內(nèi)溶栓可獲得較好效果，所以臨床將腦梗塞發(fā)病6小時(shí)內(nèi)作為溶栓黃金窗。阿替普酶是首選的靜脈溶栓藥物，治療效果較好，發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是6%。在神經(jīng)科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用阿替普酶溶栓治療，處于溶栓時(shí)間窗的患者多可獲得較好效果，部分患者甚至可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈。

患者度過急性期后，還需要進(jìn)行后續(xù)治療，包含規(guī)律用藥和康復(fù)訓(xùn)練，尤其是存在明顯后遺癥的患者，如偏癱、吞咽功能障礙等。

通常，在患者生命體征穩(wěn)定后就應(yīng)盡早展開相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如此能最大限度減少患者偏癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或降低偏癱癥狀程度。嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，多數(shù)患者的后遺癥均能減輕，部分患者甚至能夠完全恢復(fù)正常。但要保證患者的康復(fù)效果，則需分階段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

（1）床邊訓(xùn)練階段：此時(shí)患者處于腦梗急性期，病情尚未穩(wěn)定，需要安靜臥床休養(yǎng)，但已經(jīng)可以進(jìn)行床邊訓(xùn)練。第一，良肢位，該體位意在預(yù)防肢體痙攣或?qū)怪w痙攣，對關(guān)節(jié)實(shí)施保護(hù)，實(shí)現(xiàn)早期誘發(fā)分離運(yùn)動。第二，變換體位，為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、壓力性損傷，需定時(shí)幫助患者更換體位，每2小時(shí)更換1次最佳，護(hù)士、家屬還可以用適當(dāng)力度按摩患者上下肢與受壓部位，持續(xù)改善其肢體功能、皮膚狀態(tài)。第三，關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，在生命體征穩(wěn)定后，需盡早安排患者開展被動關(guān)節(jié)活動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。正常情況下，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是治療師前往患者病房病床邊輔助進(jìn)行，也可以是責(zé)任護(hù)士輔助進(jìn)行，訓(xùn)練期間必須主動預(yù)防誤用綜合征。訓(xùn)練過程中必須注意相關(guān)內(nèi)容，包括在患者絕對無痛狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練；患者動作必須弛緩；主動保護(hù)患者肩關(guān)節(jié)；鼓勵(lì)患者嘗試自我訓(xùn)練；嚴(yán)格控制運(yùn)動量，預(yù)防訓(xùn)練過度；急性期后繼續(xù)進(jìn)行活動度維持訓(xùn)練。第四，適應(yīng)性訓(xùn)練，若患者的一般情況尚可，偏癱癥狀比較輕，可在治療師指導(dǎo)下盡早實(shí)施變化的適應(yīng)性訓(xùn)練。在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，還可適當(dāng)增加坐位訓(xùn)練的次數(shù)，讓患者盡早離開病床，前往訓(xùn)練室訓(xùn)練。

（2）床上動作訓(xùn)練階段：此時(shí)患者的病情比較穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)相關(guān)癥狀未繼續(xù)進(jìn)展，持續(xù)坐位時(shí)間可達(dá)到30分鐘，可適應(yīng)床上動作訓(xùn)練。第一，治療師前往病房，輔助患者完成訓(xùn)練，包含軀干、上肢雙側(cè)對稱的體驗(yàn)性活動，幫助患者創(chuàng)建健側(cè)、患側(cè)的可能、必要相互作用。第二，輔助患者身體朝患側(cè)轉(zhuǎn)移，改善患者的平衡能力，促使患者掌握身體平衡功能。第三，主動破壞或是預(yù)防患者通過健側(cè)調(diào)整代償喪失患側(cè)功能以及對患側(cè)功能恢復(fù)的忽略。第四，對痙攣癥狀、原始反射模式、異常運(yùn)動模式發(fā)揮抑制作用。第五，易化正常運(yùn)動模式。

（3）步行準(zhǔn)備訓(xùn)練階段：在患者滿足立位平衡訓(xùn)練的基礎(chǔ)條件、下肢自我控制的能力后才能進(jìn)行此階段訓(xùn)練，避免患者因下肢不具備負(fù)重、控制能力而恐懼訓(xùn)練、害怕跌倒，導(dǎo)致痙攣癥狀加重，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、異常運(yùn)動模式，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷、軟組織損傷。

（4）步行訓(xùn)練階段：進(jìn)入該訓(xùn)練階段的患者大多存在良好立位平衡反應(yīng)、立位下肢分離運(yùn)動，經(jīng)該項(xiàng)訓(xùn)練有80%偏癱患者可擁有步行能力，但是否能掌握良好步態(tài)、步行能力是否接近正常水平會對康復(fù)效果造成直接影響。若患者年齡較大，早期康復(fù)目標(biāo)可以是在室內(nèi)安全獨(dú)立步行；若患者年齡較小，基本條件較好，早期康復(fù)目標(biāo)不僅是室內(nèi)安全獨(dú)立步行，還有矯正異常步態(tài)。最終康復(fù)目標(biāo)是徒手獨(dú)立步行、拄拐獨(dú)立步行、室內(nèi)獨(dú)立安全步行、順利上下階梯、在復(fù)雜地面安全獨(dú)立步行、在室外安全順利步行。

（5）回歸正常生活訓(xùn)練：具體動作有系扣子、刷牙、進(jìn)食、穿衣、洗澡、大小便等，每次訓(xùn)練15～30分鐘，每天進(jìn)行2次。還需結(jié)合患者的上下肢功能恢復(fù)程度，實(shí)施技能指導(dǎo)性訓(xùn)練，包含手功能訓(xùn)練、精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練、正常步態(tài)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者依次完成握筆、用湯勺、戴眼鏡、安假牙、玩手機(jī)、鍵盤打字、打掃衛(wèi)生等多種日常生活能力訓(xùn)練，通過這些訓(xùn)練讓患者掌握理想的日常生活處理能力，減輕偏癱對患者日常生活、家庭和諧等造成的不良影響。同時(shí)還需加強(qiáng)患者患側(cè)的精巧性訓(xùn)練，比如患側(cè)手梳頭、握勺子等，縮小健側(cè)肢體功能和患側(cè)肢體功能的差異。考慮到患者長期居家，還需指導(dǎo)患者在無治療師的情況下，獨(dú)立完成肢體相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。

出現(xiàn)吞咽障礙的患者，在日常飲食過程中極易發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、誤吸等情況，所以需要格外重視吞咽功能鍛煉。早期吞咽功能訓(xùn)練過程中，訓(xùn)練的主要位置在患者的頰肌、舌肌、咀嚼肌、頭頸部，抬高舌后部、張開嘴巴伸出舌頭、上下牙咬合、吹氣鼓腮等是常用訓(xùn)練模式，如果無法順利準(zhǔn)確完成上述訓(xùn)練動作，可以使用手指進(jìn)行輔助訓(xùn)練。

腦梗后，患者一般會發(fā)生運(yùn)動性失語與感覺性失語兩種運(yùn)動障礙后遺癥。運(yùn)動性失語后遺癥的訓(xùn)練中，可以采取訓(xùn)練到患者口腔及相關(guān)器官功能的方式，如咀嚼口香糖、吹氣球等；也可以在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，讓患者操控自己的舌頭，進(jìn)行一些伸縮舌頭、上下左右攪動舌頭的動作，這樣一定程度上可以對患者舌頭靈活性給予有效恢復(fù)。