張麗娟，王 靜，李明輝

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 洛陽(yáng) 471000；2.洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院精神二科，河南 洛陽(yáng) 471000

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難［1］。該疾病早期由食管鱗狀上皮或腺上皮不典型增生演化，病情發(fā)展高達(dá)十年之久，大多數(shù)食管癌患者確診時(shí)已處于疾病中晚期，臨床上主要通過手術(shù)、放療等方式治療［2］。食管氣管瘺（ETF）是食管癌常見并發(fā)癥，主要是由食管胃胸內(nèi)瘺后腐蝕氣管形成的，食道內(nèi)容物經(jīng)瘺口進(jìn)入器官，進(jìn)食及飲水均存在障礙，引發(fā)呼吸道感染反復(fù)，進(jìn)而感染肺部，其治療難度較大［3］。患者常因吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良及敗血癥等導(dǎo)致死亡。本研究對(duì)中晚期食道癌放療患者分組進(jìn)行護(hù)理，對(duì)并發(fā)ETF 的發(fā)生原因以及護(hù)理措施分型進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2021 年3 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中晚期食管癌放療患者96例作為研究對(duì)象。其中男51 例，女45 例；年齡45～78 歲，平 均 年 齡（60.83±4.62） 歲；病 程3～9 年，平 均 病 程（5.52±2.41）年。根據(jù)建檔時(shí)間不同分為觀察組（n=48）和對(duì)照組（n=48），兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料情況

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)影像學(xué)及術(shù)后病理檢查確診為食管癌，且符合WHO 食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）患者及其家屬均對(duì)本研究知情且簽訂同意書；（3）臨床病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦血管疾??；（2）合并嚴(yán)重心力衰竭；（3）合并免疫系統(tǒng)、造血功能障礙；（4）認(rèn)知障礙或精神疾病。

1.3 方法

兩組患者中晚期食管癌患者均采用放療治療，在治療期間及治療結(jié)束后6 個(gè)月內(nèi)，經(jīng)食管吞鋇攝片檢查明確有ETF 或食管縱隔瘺。分析兩組患者臨床資料，對(duì)放療后并發(fā)ETF的原因進(jìn)行探討，后對(duì)兩組行不同護(hù)理方式。

對(duì)照組。給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理，主要包括病情觀察、心理護(hù)理、健康教育、用藥指導(dǎo)、環(huán)境改善、養(yǎng)成良好休息習(xí)慣等。

觀察組。給予觀察組患者延續(xù)性護(hù)理，主要包括：（1）評(píng)估病情并建檔。保留患者入院后所有檢查項(xiàng)目結(jié)果，調(diào)查患者家庭情況，了解家庭成員、家庭氛圍以及經(jīng)濟(jì)條件等內(nèi)容，對(duì)患者生活習(xí)慣、興趣愛好、文化水平及日常生活進(jìn)行調(diào)研，記錄患者及家屬聯(lián)系方式。整理上述資料后建立個(gè)人檔案，為后續(xù)護(hù)理方案的指定提供依據(jù)。（2）制定延續(xù)性護(hù)理方案。根據(jù)患者臨床資料檔案，參照既往相關(guān)類型研究，根據(jù)患者實(shí)際情況制定延續(xù)性護(hù)理方案，主要包括延續(xù)性護(hù)理模式、健康教育、飲食管理、心理護(hù)理、舒適性護(hù)理以及護(hù)理后隨訪等項(xiàng)目。（3）建立延續(xù)性護(hù)理小組。抽調(diào)本院康復(fù)科室多個(gè)部門人員組成延續(xù)性護(hù)理小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)或患者主治醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員負(fù)責(zé)患者護(hù)理方案的制定與調(diào)整，小組管理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理方案的實(shí)施，并記錄相關(guān)評(píng)估資料以及完成后續(xù)隨訪工作。（4）健康教育。患者放療前，小組成員提前告知患者并做好隨訪預(yù)約，后續(xù)對(duì)患者近期身體狀況進(jìn)行評(píng)估，交代患者下次放療時(shí)間、注意事項(xiàng)以及各種準(zhǔn)備工作，患者復(fù)診時(shí)溝通放療方案、治療用藥周期以及時(shí)長(zhǎng)，若后續(xù)出現(xiàn)不適應(yīng)癥狀，需及時(shí)與小組成員溝通。（5）飲食護(hù)理。中晚期惡行腫瘤患者飲食攝入及營(yíng)養(yǎng)狀況十分重要，向患者講解飲食健康知識(shí)，并提供合適飲食搭配方案，將食管癌患者放療飲食健康知識(shí)制成手冊(cè)發(fā)給患者，并囑咐患者依據(jù)手冊(cè)內(nèi)容健康管理飲食。（6）舒適性護(hù)理。定期電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，為患者解答疾病相關(guān)困惑，掌握患者近況，并指導(dǎo)患者開展簡(jiǎn)單康復(fù)訓(xùn)練以及家庭舒適性護(hù)理。（7）家庭護(hù)理。囑咐家屬給予患者充分關(guān)心和幫助，建立生活信心。

1.4 原因分析

（1）自身營(yíng)養(yǎng)狀況。食管癌患者由于長(zhǎng)期進(jìn)食困難，強(qiáng)迫性偏食，體內(nèi)代謝不平衡，易造成低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，氣管黏膜處于較薄易損、易感染、不易修復(fù)狀態(tài)［5］；同時(shí)吻合口組織愈合較緩慢，增加了氣管瘺的發(fā)生率。（2）基礎(chǔ)疾病。胃腸減壓管不通暢，胃腸減壓失效，胸胃過度膨脹致食管張力不足裂開；合并糖尿病、高血壓、腎功能不全等是氣管瘺發(fā)生的高危因素。（3）放療。非病變食管組織在放射線照射作用下粘膜充血、水腫，上皮細(xì)胞脫落，形成食道中的小潰瘍。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者ETF 發(fā)生情況及住院時(shí)間。（2）比較兩組患者負(fù)面情緒，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［6］和抑郁自評(píng)量表（SDS）［7］對(duì)兩組患者不良情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS和SDS 評(píng)分越高，表示患者焦慮抑郁情況越嚴(yán)重。SAS 重測(cè)信度為0.96，內(nèi)容效度為0.88；SDS 重測(cè)信度為0.93，內(nèi)容效度為0.86。（3）比較兩組患者護(hù)理依從性及滿意度，采用自制依從性調(diào)查問卷和滿意度評(píng)價(jià)表對(duì)兩組護(hù)理依從性及滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意度評(píng)價(jià)表滿分為100 分，≥90 分為滿意，80～90 分為基本滿意，＜80 分為不滿意。（4）比較兩組患者生活質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ETF發(fā)生情況及住院時(shí)間情況

觀察組患者氣管瘺發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ETF發(fā)生情況及住院時(shí)間情況

2.2 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面情緒情況

護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面情緒情況（±s） 分

表3 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面情緒情況（±s） 分

a 表示與同組護(hù)理前比較，P＜0.05；b 表示與對(duì)照組護(hù)理后比較，P＜0.05。

時(shí)間對(duì)照組（n=48）護(hù)理前護(hù)理后觀察組（n=48）護(hù)理前護(hù)理后SAS SDS 63.45±6.19 58.73±4.94a 62.53±4.31 56.38±4.09a 64.07±6.21 50.06±4.27ab 61.97±4.45 50.12±3.03ab

2.3 兩組患者護(hù)理依從性及護(hù)理滿意度情況

觀察組患者護(hù)理依從性評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理依從性及護(hù)理滿意度情況

2.4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量情況

護(hù)理前，兩組患者生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、情感職能等生活質(zhì)量項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、情感職能等生活質(zhì)量項(xiàng)目評(píng)分均明顯上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量情況（±s） 分

表5 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量情況（±s） 分

a表示與同組護(hù)理前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組護(hù)理后比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=48）護(hù)理前護(hù)理后觀察組（n=48）護(hù)理前護(hù)理后生理功能社會(huì)功能軀體疼痛情感職能63.45±4.19 73.73±6.94a 62.53±5.31 71.38±6.09a 60.19±4.97 72.43±5.76a 64.30±4.29 70.88±5.84a 64.07±4.21 80.06±6.27ab 61.97±5.45 78.12±6.03ab 61.41±5.02 83.44±5.81ab 64.67±4.35 76.33±5.92ab

3 討論

食管癌早期臨床癥狀不明顯，且病情發(fā)展較為緩慢，早期診斷和治療該疾病可以治愈，但多數(shù)患者確診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期，需要放療治療，而放療在抑制和殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞和組織造成損害，使得患者免疫功能降低，進(jìn)而出現(xiàn)嘔吐、皮炎等不良反應(yīng)，對(duì)患者治療造成干預(yù)［8］。

ETF 是該病較為常見的并發(fā)癥，不僅會(huì)增加治療難度，而且還會(huì)影響患者放療效果，延緩患者康復(fù)周期或是造成病情惡化發(fā)展，還可能會(huì)引發(fā)患者死亡［9］。ETF 誘發(fā)因素較多，本研究對(duì)兩組患者臨床病歷資料進(jìn)行分析，食管癌患者放療后并發(fā)ETF 原因可歸納為以下幾點(diǎn)：（1）食管癌患者由于長(zhǎng)期進(jìn)食困難，強(qiáng)迫性偏食，體內(nèi)代謝不平衡，易造成低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，氣管黏膜處于較薄易損、易感染、不易修復(fù)狀態(tài)；同時(shí)吻合口組織愈合較緩慢，增加了氣管瘺的發(fā)生率；（2）患者胃腸減壓管不通暢，胃腸減壓失效，胸胃過度膨脹致食管張力不足裂開，且糖尿病、高血壓、腎功能不全等是氣管瘺發(fā)生的高危因素；（3）非病變食管組織在放療過程中受放射線照射影響，黏膜充血、水腫，上皮細(xì)胞脫落，最終形成食道中的小潰瘍。以上ETF 發(fā)生原因與既往研究［10］內(nèi)容相似。延續(xù)性護(hù)理時(shí)目前臨床較為推崇的護(hù)理手段，其理念是在患者的家庭和生活中貫穿臨床護(hù)理理念，使患者能夠接受更為系統(tǒng)、全面的護(hù)理管理，有助于提高患者的生活質(zhì)量［11］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ETF 發(fā)生率、SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示延續(xù)性護(hù)理可有效降低患者治療周期中負(fù)面情緒的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者護(hù)理依從性、滿意度以及各項(xiàng)生活質(zhì)量項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組，提示給予食管癌放療患者延續(xù)性護(hù)理，可有效提高患者生活質(zhì)量，患者依從性和滿意度更高。

綜上所述，中晚期食管癌患者放療后并發(fā)ETF 的因素主要有自身營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病以及放療等，采用延續(xù)護(hù)理可有效降低氣管瘺的發(fā)生。