汪曉曉，張紫薇，康逸群，郭建榮

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，上海 200135

自體輸血較異體輸血更加安全有效，并可節(jié)約大量血源，從而成為研究的熱點(diǎn)［1］。自體輸血逐步取代異體輸血已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，但自體輸血是否對高齡骨科手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響，從不同輸血方式的角度去評估血液保護(hù)技術(shù)的安全性以及科學(xué)價(jià)值，仍比較鮮見。本研究旨在比較傳統(tǒng)的異體輸血方法與自體輸血方法，觀察臨床評估指標(biāo)，正確評估不同輸血方式的有效性以及預(yù)后變化的相對差異，實(shí)現(xiàn)科學(xué)，合理，有效的輸血。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會［2020 研預(yù)審第（13）號］批準(zhǔn)，并經(jīng)患者或患者家屬簽署異體輸血、自體輸血相關(guān)知情同意書。選擇90 例高齡（年齡≥70 歲）行髖部手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級。根據(jù)不同輸血模式分為三組，每組各30 例：異體輸血組（A 組），根據(jù)術(shù)中檢測指標(biāo)，當(dāng)Hb＜8 g/dL 或Hct＜25%時(shí)，進(jìn)行異體輸血；自體輸血組（B組），術(shù)中行回收式自體輸血（IOCS），主要操作結(jié)束后回輸自體血；自體＋異體輸血組（C組），自體血回輸后，若Hb＜8 g/dL 或Hct＜25%，酌情輸注異體血。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺肝腎等功能嚴(yán)重異常、血液系統(tǒng)疾病，懷疑流出的血被細(xì)菌或消毒液污染。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食水6 h，所有患者均不使用術(shù)前藥。入室常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管成功后，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）和順式苯磺酸阿曲庫銨2～3μg/（kg·min）維持麻醉和肌松。監(jiān)測血?dú)夥治?、血栓彈力圖、凝血功能、腦電雙頻指數(shù)、體溫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 免疫指標(biāo)檢測 采集2 mL 中心靜脈血，置于EDTA-K2抗凝管中，輕輕顛倒6～7次混勻，于采集當(dāng)日上機(jī)檢測；取流式上樣管2支，編號為T1和B1；向2支管內(nèi)各加入25 μL 抗凝全血，混勻；將10 μL CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC抗體加入到T1號管，10 μL CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC 抗體加入到B1號管，充分震蕩、混勻，室溫避光孵育至少15 min；每管中加入250 μL 溶血素，混合均勻，并在室溫下避光放置至少3 min；送中心實(shí)驗(yàn)室用流式細(xì)胞儀FACS 行T 細(xì)胞亞群、NK 細(xì)胞檢測，用儀器配置的Cellquest 軟件分析，以前向散射光（FSC）及側(cè)向散射光（SSC）設(shè)門，分析淋巴細(xì)胞群體。

1.3.2 術(shù)后轉(zhuǎn)歸觀察指標(biāo) 進(jìn)行康復(fù)指標(biāo)檢測包括15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-15）評分，記錄經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。手術(shù)評價(jià)：計(jì)算液體輸入量、輸異體血量、輸自體血量、失血量（儲血器中的液體總量+紗條中含血估計(jì)量－術(shù)中鹽水沖洗量）、尿量、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布或方差齊性檢驗(yàn)未通過的采用非參數(shù)檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料的組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）對各組組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，差異顯著時(shí)使用LSD 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，配對資料采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多元廣義線性回歸模型分析不同輸血方式的組間差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

三組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、尿量、晶體液量和膠體液量具有可比性（P＞0.05）。C組術(shù)中出血量多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料和術(shù)中各指標(biāo)情況

2.2 三組患者各時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)情況

A 組術(shù)后、術(shù)后1 d、3 d、5 d 的CD3+、CD4+和NK 細(xì)胞百分比均低于術(shù)前，B 組術(shù)后1 d、3 d、5 d CD3+、CD4+細(xì)胞百分比，C 組術(shù)后3 d CD4+細(xì)胞百分比，術(shù)后5 d CD3+細(xì)胞百分比均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2，圖1～3。

圖1 三組患者術(shù)后CD3+細(xì)胞百分比

圖2 三組患者術(shù)后CD4+細(xì)胞百分比

圖3 A組患者術(shù)前、術(shù)后NK細(xì)胞百分比

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)情況（±s，n=30） %

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)情況（±s，n=30） %

a表示與術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與A組比較，P＜0.05。

指標(biāo)CD3+A組B組C組CD4+A組B組C組NK A組B組C組術(shù)前術(shù)后術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 69.67±7.86 70.67±7.41 72.67±6.66 60.13±6.99a 63.62±12.29 66.67±5.03 51.20±5.71a 64.50±8.75b 61.00±8.66 53.13±5.46a 66.60±5.41b 71.00±4.24 53.87±6.31a 74.75±4.99b 71.00±5.83b 40.20±6.96 44.67±11.46 50.67±7.02 34.07±4.30a 36.62±13.74 43.00±10.44 32.80±8.38a 38.60±11.59 37.67±4.73 34.20±6.27a 42.00±8.80b 50.50±3.54b 34.53±7.77a 48.00±9.87b 44.00±5.23 15.80±4.35 15.00±1.83 18.33±1.71 10.67±5.25a 12.50±1.73 6.67±2.31 11.67±3.66a 12.67±2.08 15.00±2.83 12.20±3.76a 13.67±1.53 16.33±1.64 13.50±4.22 14.00±3.61 20.33±1.80

2.3 三組患者手術(shù)前后QoR-15評分情況

B、C 組在術(shù)后1 d、3 d QoR-15 評分均高于A 組，C組在術(shù)后1 d、3 d QoR-15 評分均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者手術(shù)前后QoR-15評分情況（±s） 分

表3 三組患者手術(shù)前后QoR-15評分情況（±s） 分

a表示與術(shù)前比較，P＜0.05；b表示與A組比較，P＜0.05。

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）術(shù)前1 d 119.67±5.40 115.00±5.07 118.67±5.14術(shù)后1 d 100.00±6.87 108.00±4.23a 97.33±4.84ab術(shù)后3 d 109.67±5.43 117.33±4.06a 105.33±5.53ab術(shù)后7 d 118.00±5.29 120.67±7.22 117.00±6.65

2.4 三組患者術(shù)后住院時(shí)間影響因素廣義線性回歸分析

調(diào)整患者年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)中出血量因素后，B 組術(shù)后住院時(shí)間短于A 組，術(shù)后住院時(shí)間平均減少2.472（95%CI：0.238～5.324）d，C 組術(shù)后住院時(shí)間相比于A 組平均減少0.545（95%CI：-1.921～2.991）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.69），見表4。

表4 三組患者術(shù)后住院時(shí)間影響因素廣義線性回歸分析結(jié)果

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后失血量高，患者需要輸血情況較多，易發(fā)生輸血并發(fā)癥，為了減少大量異體血輸注可能給患者帶來的危害，此類手術(shù)是應(yīng)用回收式自體輸血（IOCS）技術(shù)的良好適應(yīng)證。因術(shù)中失血較多，易引起劇烈的血流動力學(xué)改變，影響患者生命體征的平穩(wěn)性，高齡患者循環(huán)功能及代償能力相對下降，也給術(shù)中麻醉管理帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。面對高齡患者與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)這兩個(gè)出血高危因素，以及自體血和異體血的巨大差異，本研究對擇期全麻下行髖部手術(shù)的高齡患者進(jìn)行研究，綜合比較IOCS技術(shù)對高齡患者的具體效益。

血漿中T 細(xì)胞亞群及NK 細(xì)胞百分比的檢測可代表循環(huán)中淋巴細(xì)胞的變化，是反映患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能的有效指標(biāo)，對確定患者術(shù)后的預(yù)后具有重要價(jià)值［2］。T 淋巴細(xì)胞在人體免疫反應(yīng)過程中扮演著重要角色，根據(jù)表面標(biāo)記可分為CD3+、 CD4+亞群等。 CD3+是T 細(xì)胞識別內(nèi)源性抗原的主要識別單位，CD4+T 細(xì)胞可使效應(yīng)T 細(xì)胞活化，實(shí)現(xiàn)對機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)。 NK 細(xì)胞是一種對先天免疫系統(tǒng)至關(guān)重要的細(xì)胞毒性免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，構(gòu)成主要的先天淋巴細(xì)胞亞群［3］。本研究結(jié)果表明，A 組術(shù)后、術(shù)后1 d、3 d、5 d CD3+、CD4+較術(shù)前均明顯下降，說明異體輸血會降低細(xì)胞免疫功能，其機(jī)制可能是異體血中包含白細(xì)胞碎片和血漿，是強(qiáng)有力的免疫抑制因素，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致［4-6］。A 組術(shù)后NK 細(xì)胞數(shù)量下降多且恢復(fù)慢，這可能是異體血對高齡患者的體液免疫產(chǎn)生不利影響。異體血中的枸櫞酸鈉抗凝液對淋巴細(xì)胞也有較強(qiáng)抑制作用，機(jī)體在清除輸入的受損紅細(xì)胞時(shí)，可能使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)過量負(fù)荷，引起免疫抑制。B組、C組術(shù)后CD3+、CD4+、NK細(xì)胞輕微下降，均無明顯改變，說明自體輸血對患者的T 細(xì)胞免疫功能基本無影響，自體輸血不含異體血中的免疫活性效應(yīng)物質(zhì)，而自身有免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，對細(xì)胞免疫有內(nèi)在的正向調(diào)節(jié)作用，使各細(xì)胞免疫指標(biāo)迅速恢復(fù)正常。C 組術(shù)后3 d CD4+細(xì)胞百分比、術(shù)后5 d CD3+細(xì)胞百分比均高于A組，進(jìn)一步表明自體輸血可改善異體輸血引起的細(xì)胞免疫抑制［7］。王瑞含等［8］研究也發(fā)現(xiàn)，與同種異體輸血相比，術(shù)中自體輸血應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，不會引起同種免疫反應(yīng)。

本研究選擇QoR-15 對高齡骨科手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評分。B、C 組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d QoR-15 評分均高于A 組，C 組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d QoR-15 評分均低于B 組，術(shù)后7 d 無顯著差異，說明自體輸血為患者術(shù)后的早期康復(fù)帶來積極影響，能夠改善患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量和心理狀態(tài)［9-10］。

本研究構(gòu)建包括年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)中出血量和輸血類型的多元廣義線性回歸模型，結(jié)果顯示，B 組術(shù)后住院時(shí)間低于A 組，C 組術(shù)后住院時(shí)間也少于A 組，但無明顯差異。研究表明自體輸血能縮短術(shù)后住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，IOCS應(yīng)用于高齡骨科手術(shù)患者，相對于異體輸血可有效促進(jìn)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，縮短術(shù)后住院時(shí)間。