黎佩建，魏崴，楊劍填，黃文聰，李勇生

作者單位：惠州市中心人民醫(yī)院胸外科，廣東 惠州 516001

肺癌是我國臨床最常見的惡性腫瘤性疾病之一，隨著體檢意識增加，目前較多肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）被檢出。GGN 是肺結(jié)節(jié)的非特異性影像學表現(xiàn)，指CT或者X線等影像學檢查結(jié)果中，肺部有云霧狀結(jié)節(jié)樣密度增高征象，且病灶密度無法掩蓋支氣管血管束，看起來形似磨玻璃的結(jié)節(jié)，邊緣不整齊且有毛刺，其成分對應(yīng)的是病理上的鱗屑樣生長方式，異常增生的上皮細胞或分化良好腫瘤細胞均可形成GGN［1-2］。高度懷疑惡性的GGN 以手術(shù)切除為主，其中胸腔鏡下肺段切除術(shù)已經(jīng)成為主流手術(shù)方式，在較多研究中被證實在徹底切除病灶、優(yōu)化病人治療預(yù)后方面作用顯著［3-4］。肺GGN 由于無實性成分，術(shù)中不易觸及病灶，僅憑術(shù)者肉眼觀察及指腹牽拉定位可能存在較大的誤差，也給精準肺段切除、確保切緣陰性等帶來困難。CT 三維重建可重建病人的重要肺內(nèi)結(jié)構(gòu)及變異情況，進行精準的靶段手術(shù)規(guī)劃以期實現(xiàn)后續(xù)精準肺段切除，可能在提升肺部結(jié)節(jié)切除手術(shù)的精確性方面有益［5-6］，但是關(guān)于CT 三維重建及胸腔鏡精準肺段切除術(shù)在早期肺腺癌中的具體應(yīng)用價值及對近期預(yù)后的影響等未有明確結(jié)論，本次研究以此為切入點探討，旨在為后續(xù)GGN 肺段切除術(shù)的實施提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1—12 月在惠州市中心人民醫(yī)院接受肺段切除術(shù)治療的早期肺腺癌病人100 例的臨床資料，納入標準：（1）肺影像學呈GGN 表現(xiàn)，且直徑≤3 cm；（2）術(shù)中病理明確為原發(fā)性早期肺腺癌；（3）GGN 位置中心在肺野外2/3；（4）首次發(fā)現(xiàn)肺GGN 并接受治療，既往無相關(guān)治療史；（5）全程配合檢查及治療，臨床資料完整。排除標準：（1）存在明確的手術(shù)禁忌證者；（2）合并嚴重胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚等可能影響手術(shù)開展的情況；（3）存在肺外轉(zhuǎn)移情況或者合并其他原發(fā)惡性腫瘤性疾??；（4）術(shù)中病理證實為良性病變者。根據(jù)病人手術(shù)方式的不同分為接受CT 三維重建聯(lián)合胸腔鏡精準肺段切除術(shù)治療的精準治療組（n=41）、接受傳統(tǒng)胸腔鏡肺段切除手術(shù)治療的傳統(tǒng)治療組（n=59）。此次研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且病人或其近親屬對手術(shù)知情同意。

1.2 手術(shù)方法精準治療組病人接受CT 三維重建聯(lián)合胸腔鏡精準肺段切除術(shù)治療，術(shù)者均來自同一手術(shù)小組、主刀有副高及以上職稱，具體如下：術(shù)前使用Mimic 軟件重建肺GGN 三維模型，便于術(shù)者精確的定性、定量了解GGN 內(nèi)部血管分支。導入1 mm 的薄層CT 后可直觀顯示結(jié)節(jié)與肺段支氣管、血管解剖的情況，便于術(shù)前制定手術(shù)計劃及術(shù)中導航。除上葉尖段、舌段、下葉背段等特殊位置外，其他部位的結(jié)節(jié)均在術(shù)前CT 引導下使用一次性肺結(jié)節(jié)定位針便于術(shù)中精確切除。具體病例的術(shù)前CT三維重建圖像見圖1。病人進入手術(shù)室后完成靜吸復合麻醉，取健側(cè)臥位后單肺通氣?；紓?cè)第4 或者第5肋間腋前線與腋中線之間作一直徑約3 cm的切口。根據(jù)術(shù)前三維重建圖像向遠端裸化靶段肺動脈并辨識出需要處理的亞段肺動脈，用絲線結(jié)扎切斷。沿動脈分離出亞段支氣管并用絲線結(jié)扎切斷。顯示亞段間平面后提起并向遠端分離直至剩余1～2 cm 肺實質(zhì)，用切割縫合器切開。臺下尋找切下標本中的病灶并送快速冰凍病理，若結(jié)果為惡性則清掃淋巴結(jié)。

圖1 右上肺結(jié)節(jié)病人的術(shù)前CT三維重建圖像：A為結(jié)節(jié)CT橫斷面；B為結(jié)節(jié)CT冠狀面；C為結(jié)節(jié)CT矢狀面；D為術(shù)前CT三維重建

傳統(tǒng)治療組病人接受傳統(tǒng)胸腔鏡肺段切除手術(shù)治療，術(shù)者均來自同一手術(shù)小組、主刀有副高及以上職稱，具體如下：病人進入手術(shù)室后完成靜吸復合麻醉，取健側(cè)臥位后單肺通氣?；紓?cè)第4 或者第5肋間腋前線與腋中線之間作一直徑約3 cm的切口，依據(jù)傳統(tǒng)解剖學知識辨別肺段門小結(jié)構(gòu)，離斷靶段動靜脈、支氣管等肺段小結(jié)構(gòu)。切除病變肺段送快速冰凍病理，若結(jié)果為惡性則清掃淋巴結(jié)。

1.3 手術(shù)情況記錄兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)等手術(shù)情況。

1.4 肺功能參數(shù)采用肺功能儀檢測并記錄兩組病人的術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月的肺功能參數(shù)值，具體包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO）。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況記錄記錄兩組病人的術(shù)后6個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺不張、氣胸、胸腔積液等。

1.6 隨訪及術(shù)后復發(fā)情況記錄所有入組病人術(shù)后第1 天開始隨訪，采用門診復診、電話等形式，隨訪終點為2021 年12 月或者該日期前病人確診肺癌復發(fā)的日期，記錄病人的術(shù)后1年復發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計學方法使用軟件SPSS 20.0進行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的臨床資料比較精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的性別、年齡、吸煙情況、腫瘤位置、腫瘤長徑等基礎(chǔ)資料的分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組早期肺腺癌病人的臨床資料比較

2.2 精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的手術(shù)情況相關(guān)指標比較精準治療組病人的手術(shù)時間短于傳統(tǒng)治療組病人，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)治療組病人，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的淋巴結(jié)清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組早期肺腺癌病人的手術(shù)情況相關(guān)指標比較/

表2 兩組早期肺腺癌病人的手術(shù)情況相關(guān)指標比較/

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2.3 精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的肺功能參數(shù)值比較術(shù)前，精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的FVC、FEV1、DLCO 等肺功能參數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月，精準治療組病人的FVC、FEV1、DLCO水平分別高于傳統(tǒng)治療組病人，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個月，精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的FVC、FEV1、DLCO 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組早期肺腺癌病人的肺功能參數(shù)值比較/

表3 兩組早期肺腺癌病人的肺功能參數(shù)值比較/

注：FVC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積，DLCO為肺一氧化碳彌散量。

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2.4 精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組早期肺腺癌病人術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 精準治療組、傳統(tǒng)治療組病人的術(shù)后1 年復發(fā)情況比較術(shù)后隨訪1 年內(nèi)，兩組病人均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

3 討論

腺癌是目前臨床肺癌最常見的病理類型，在體檢發(fā)現(xiàn)的高度懷疑惡性的GGN 中有60%以上［7-8］。胸腔鏡下肺段切除術(shù)是目前GGN 治療的主要手術(shù)方式，但是由于術(shù)者感官偏差、結(jié)節(jié)學習曲線差異等因素，GGN的精確切除仍較為困難。CT掃描與三維重建為術(shù)中精準切除提供了新契機，首先通過CT薄層掃描獲得GGN 相關(guān)影像學數(shù)據(jù)，將其導入電腦軟件進行三維重建，分析GGN 位置、與周圍組織的關(guān)系、內(nèi)部血管走形等重要信息［9-10］。CT 三維重建已經(jīng)被證實可用于老年股骨頸骨折病人分型診斷［11］，肝內(nèi)膽管結(jié)石治療［12］，孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的診斷［13］。文中將CT 三維重建應(yīng)用于肺GGN 病人的精準肺段切除術(shù)中，探討其對病人近期預(yù)后的影響。

文中精準治療組病人的手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少，而清掃淋巴結(jié)數(shù)量與傳統(tǒng)治療組無明顯差異。術(shù)前CT 三維重建可明確GGN 的解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍肺組織、胸膜等的關(guān)系，為術(shù)者的術(shù)中操作提供便捷、增加準確度：CT 成像后三維重建可讓術(shù)者更加全面了解病人的病灶情況及其與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，明確手術(shù)入路、具體肺組織切除范圍、淋巴結(jié)清掃與否等均可在術(shù)前模擬進行，為術(shù)中各項操作奠定基礎(chǔ)，最終縮短術(shù)者在術(shù)中對手術(shù)范圍、結(jié)節(jié)位置等的主觀探索時間，精確手術(shù)步驟，減少術(shù)中多余牽拉帶來的肺內(nèi)出血，這是精準治療組手術(shù)時間縮短、出血量減少的主要原因。淋巴結(jié)清掃與否及具體清掃數(shù)量，與GGN 性質(zhì)、位置等客觀情況密切相關(guān)，且文中術(shù)者均為年資較高、技術(shù)熟練的醫(yī)師，受術(shù)者的主觀技術(shù)水平關(guān)系不大，因此兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)量的差別不明顯。

肺段切除術(shù)病人術(shù)后早期可存在不同程度肺功能損傷，這是影響病人術(shù)后生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。文中發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后1 個月肺功能參數(shù)FVC、FEV1、DLCO 值［14-15］較治療前有不同程度下降，而精準治療組病人術(shù)后的上述指標值較傳統(tǒng)治療組高，提示手術(shù)對兩組病人的肺功能均產(chǎn)生明顯損傷，但是精準治療組病人的肺功能損傷程度較輕，究其原因可能如下：術(shù)前CT三維重建應(yīng)用于術(shù)中影像導航輔助胸腔鏡解剖性肺段切除手術(shù)，有助于肺段支氣管、血管的損傷減輕，從而減少對保留肺段的肺功能影響［16-17］。術(shù)后3 個月兩組病人的肺功能差別不明顯，一方面隨術(shù)后恢復時間延長及病人肺功能鍛煉的開展、殘余肺組織膨脹等原因，肺功能均有所恢復，另一方面與病人的個體差異相關(guān)。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否及嚴重程度對病人康復進度及生活質(zhì)量，文中兩組病人的切口感染、肺不張、氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，說明傳統(tǒng)肺段切除術(shù)在手術(shù)安全性方面已經(jīng)較有保障，CT三維重建聯(lián)合胸腔鏡精準肺段切除術(shù)可進一步使術(shù)中操作精確化并盡可能減少術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。但在統(tǒng)計數(shù)據(jù)上兩種手術(shù)形式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尚無明顯差別。早期肺癌的術(shù)后早期復發(fā)率較低，文中兩組病人術(shù)后1年均無一例復發(fā)，與既往研究［18-19］所述復發(fā)率吻合。

綜上所述，可得出結(jié)論：CT 三維重建聯(lián)合胸腔鏡精準肺段切除術(shù)可優(yōu)化手術(shù)過程、改善早期肺腺癌病人術(shù)后早期的肺功能，可能是一種更為精準可靠的手術(shù)模式。本次研究也存在納入病例數(shù)有限、術(shù)后復發(fā)率隨訪時間較短等缺點，有待后續(xù)大樣本長程隨訪研究的進一步開展明確。

（本文圖1見插圖3-6）