劉飛，羅靖，王曉健，胡陽(yáng)春，程寶春，趙亮，江敏，程宏偉

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥 230022；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（北區(qū)）神經(jīng)外科，安徽 合肥 230022

小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar aneurysm，PICA）動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.5%～3.0%，臨床不多見［1］。PICA 動(dòng)脈瘤位置深在，穿支血管豐富、毗鄰重要神經(jīng)組織，其破裂出血致死、致殘率高［2］。其治療方式主要為血管內(nèi)介入手術(shù)及開顱手術(shù)。隨著介入技術(shù)發(fā)展進(jìn)步，血管內(nèi)介入治療已成為PICA 動(dòng)脈瘤首選治療方法。我科回顧性分析行血管內(nèi)介入治療的24 例PICA 動(dòng)脈瘤病人，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)以為其治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017 年7 月至2022 年1 月行血管內(nèi)治療的24 例PICA 動(dòng)脈瘤病人，其中女15 例，男9例；年齡（55.9±12.7）歲，范圍為34～75 歲，中位年齡56 歲；以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）首診病人21 例（Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)）、體檢或頭暈等非特異性癥狀發(fā)現(xiàn)的未破裂動(dòng)脈瘤3例。所有病人無(wú)確切頭頸部外傷史。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：快—安醫(yī)一附院倫審—PJ2024-01-58）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為PICA 動(dòng)脈瘤；②出血病人Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，責(zé)任動(dòng)脈瘤解剖區(qū)無(wú)占位效應(yīng)的血腫需行開顱手術(shù)干預(yù)；③病人或其近親屬知情同意。

1.3 影像學(xué)檢查所有病人均行全腦DSA檢查，明確動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小及與周圍血管毗鄰關(guān)系。以頭顱CT評(píng)估術(shù)后有無(wú)新發(fā)出血、梗塞等。出血病人術(shù)前依靠頭顱CT 了解出血量及腦積水情況。未破裂大動(dòng)脈瘤病人結(jié)合頭顱磁共振成像（MRI）檢查了解動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)情況。

1.4 治療及隨訪方法（1）治療方法包括單純彈簧圈栓塞術(shù)（單一導(dǎo)管或雙微導(dǎo)管技術(shù)）、動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。

（2）材料選擇：選用的支架為Enterprise支架（強(qiáng)生）、LVIS 支架（microvention）、Neuroform EZ 支架、Atlas 支架（史塞克）等，常用直徑3.0～4.0 mm，支架長(zhǎng)度選擇主要依據(jù)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑而定。彈簧圈為microvention-填充彈簧圈、cosmos 彈簧圈、強(qiáng)生-MICRUSPHERE 系列彈簧圈、強(qiáng)生-Orbit 系列彈簧圈、美敦力-Axium 系列可解脫彈簧圈、史塞克-Target 彈簧圈等。液體栓塞劑為Onyx-18 液體栓塞系統(tǒng)，匹配Apollo微導(dǎo)管或Marathon微導(dǎo)管。

（3）通常術(shù)中操作為：①單純彈簧圈栓塞術(shù)：在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)（對(duì)于多發(fā)子瘤的不規(guī)則動(dòng)脈瘤，一般應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)，即使用兩根微導(dǎo)管分別將管頭送至各子瘤腔內(nèi)），向動(dòng)脈瘤腔填入合適大小微彈簧圈數(shù)枚，術(shù)中造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤不再顯影達(dá)到防止動(dòng)脈瘤再出血目的、載瘤動(dòng)脈通暢即結(jié)束手術(shù)；②動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)：在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈段，向動(dòng)脈瘤腔及載瘤動(dòng)脈填塞彈簧圈或注入Onyx膠，術(shù)中造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈均不再顯影達(dá)到防止動(dòng)脈瘤再出血目的即結(jié)束手術(shù)；③支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)：微導(dǎo)絲引導(dǎo)下先將支架導(dǎo)管送至PICA遠(yuǎn)端以保護(hù)該動(dòng)脈（常規(guī)經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈或應(yīng)用翻山技術(shù)經(jīng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈放置支架），再在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，向動(dòng)脈瘤腔填入合適大小微彈簧圈數(shù)枚，通過(guò)支架導(dǎo)管輸送支架并釋放準(zhǔn)確覆蓋動(dòng)脈瘤頸，支架打開良好后，繼續(xù)通過(guò)栓塞微導(dǎo)管填塞彈簧圈，將動(dòng)脈瘤栓塞，并術(shù)中造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤不再顯影，載瘤動(dòng)脈通暢即結(jié)束手術(shù)。

（4）圍手術(shù)期用藥：未破裂動(dòng)脈瘤常規(guī)術(shù)前雙抗至少3 d。破裂動(dòng)脈瘤術(shù)前一般不常規(guī)使用抗血小板藥物。術(shù)中應(yīng)用支架的病人根據(jù)術(shù)中情況，術(shù)中或術(shù)后酌情使用靜脈性抗血小板藥物如替羅非班等減少缺血事件發(fā)生。應(yīng)用支架的病人，術(shù)后及出院后常規(guī)規(guī)律應(yīng)用雙抗藥物。

（5）術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥評(píng)估及隨訪：近期一般指術(shù)后及出院后1 個(gè)月內(nèi)，遠(yuǎn)期指出院1 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估時(shí)間段的區(qū)分。臨床觀察病人術(shù)后有無(wú)新發(fā)出血或梗塞的癥狀體征，如有無(wú)言語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙，有無(wú)顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，如呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等，有無(wú)小腦功能障礙表現(xiàn)，如眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。進(jìn)行頭顱CT 或MRI 了解顱內(nèi)情況，有無(wú)新發(fā)出血或梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)。

出院病人隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)主要為：1 個(gè)月（一般出血病人1 個(gè)月左右會(huì)安排電話或門診隨訪，了解有無(wú)慢性SAH 后腦積水形成；特殊的未破裂的動(dòng)脈瘤病人也會(huì)安排在1個(gè)月左右進(jìn)行門診隨訪）、3個(gè)月、9 個(gè)月、24 個(gè)月（一般安排住院DSA 檢查，了解動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期栓塞情況，有無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、閉塞動(dòng)脈再通、支架內(nèi)狹窄等）。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn)①頭顱CT：破裂出血的PICA 動(dòng)脈瘤頭顱CT 一般表現(xiàn)為腦干周圍尤其是延髓前方高密度，小腦幕下的腦溝回、腦池及腦室高密度，幕上腦溝回、腦池及腦室系統(tǒng)亦可見少量線狀高密度但較幕下少，常伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張或腦積水。

②DSA 表現(xiàn)：根據(jù)動(dòng)脈瘤解剖位置分類，PICA近端動(dòng)脈瘤13例（位于PICA起始部延髓前段10例、延髓外側(cè)段3 例），PICA 過(guò)渡段動(dòng)脈瘤1 例（即扁桃體延髓段），PICA 遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤10 例（即帶帆扁桃體段及皮層段）。

2.2 血管內(nèi)治療結(jié)果①單純彈簧圈栓塞術(shù)：共12例，其中11例采用單一微導(dǎo)管、1例使用雙微導(dǎo)管技術(shù)。12 例病人中除1 例病人為近全栓塞（RaymondⅡ級(jí)）外，余動(dòng)脈瘤均為完全栓塞（Raymond Ⅰ級(jí)）。②動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)：7 例，對(duì)于PICA 遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤往往采用閉塞性手術(shù)，使用彈簧圈閉塞3例、Onyx 膠4 例。7 例術(shù)中動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈均閉塞完全。③支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)：5 例，支架常規(guī)經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈-PICA放置4例、經(jīng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈應(yīng)用翻山技術(shù)放置支架1例。

2.3 術(shù)后及隨訪結(jié)果24 例動(dòng)脈瘤病人，23 例病人無(wú)近期并發(fā)癥、1 例自動(dòng)出院、臨床預(yù)期死亡。23例無(wú)近期并發(fā)癥的病人中，19 例病人遠(yuǎn)期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；4例復(fù)發(fā)，其中2例二期行支架輔助栓塞，后期隨訪良好、未再?gòu)?fù)發(fā)；1 例首次支架輔助栓塞病人再次行穿支架網(wǎng)孔彈簧圈單純栓塞，后期隨訪良好、未再?gòu)?fù)發(fā)；1 例首次單純栓塞病人再次行彈簧圈栓塞，后期隨訪良好、未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

PICA 動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中較為少見，但在后循環(huán)動(dòng)脈瘤中較為多見，約占20%，由于其位置深在、周圍空間狹小且毗鄰腦干、小腦等重要神經(jīng)組織，一旦其破裂出血致死率很高。此外，PICA 動(dòng)脈瘤往往破裂出血導(dǎo)致相應(yīng)癥狀才被發(fā)現(xiàn)，本組24例病例中21例動(dòng)脈瘤為出血病人來(lái)我院就診，占比約87.5%，反映該部位動(dòng)脈瘤易破裂出血。因此，PICA動(dòng)脈瘤無(wú)論破裂與否均應(yīng)積極干預(yù)。

PICA 與周圍腦組織的解剖關(guān)系［1-3］，將其分為5段：延髓前段、延髓外側(cè)段、延髓扁桃體段、帶帆扁桃體段及皮質(zhì)段。延髓前段、外側(cè)段及扁桃體段多有供應(yīng)腦干的重要穿支血管存在，而帶帆扁桃體段及皮質(zhì)段較少發(fā)出穿支動(dòng)脈。根據(jù)是否發(fā)出腦干穿支動(dòng)脈［1-3］，將延髓前段和延髓外側(cè)段歸為PICA近端，延髓扁桃體段為過(guò)渡段，剩余兩段為PICA遠(yuǎn)端。

PICA 動(dòng)脈瘤可發(fā)生于PICA 各段，以PICA 起始部最常見［4-7］，本組24 例動(dòng)脈瘤病例中，有10 例為PICA 起始部動(dòng)脈瘤（歸為延髓前段），約占42%，且該位置瘤頂基本均指向上方，可能與PICA起始走形為后上方靠近中線一致，較易受血流沖擊形成動(dòng)脈瘤且容易破裂，因而，該部位動(dòng)脈瘤出血時(shí)，往往血腫濃聚于動(dòng)脈瘤指向的延髓前池等腦干周圍、小腦或扁桃體內(nèi)部或附近，甚至向周圍或向上突破至四腦室、三腦室、側(cè)腦室等，有時(shí)會(huì)被當(dāng)作單純小腦出血治療耽誤動(dòng)脈瘤救治時(shí)機(jī)。

PICA 動(dòng)脈瘤的診斷依靠DSA 確診。DSA 能明確動(dòng)脈瘤形態(tài)、位置、大小及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系。PICA 動(dòng)脈瘤的治療可分為開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療兩大類。PICA 周圍重要神經(jīng)繁多且毗鄰延髓，以往開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致后組顱神經(jīng)或腦干損傷，且對(duì)于梭形動(dòng)脈瘤或近端動(dòng)脈瘤，可能需行枕動(dòng)脈-PICA 吻合后進(jìn)行PICA 近端閉塞處理動(dòng)脈瘤，操作復(fù)雜［8-13］。隨著介入技術(shù)及材料進(jìn)步，目前血管內(nèi)治療已逐步取代開顱手術(shù)成為PICA動(dòng)脈瘤首選治療方式。

PICA 動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療是經(jīng)導(dǎo)管利用各類栓塞材料從血管內(nèi)部對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行填充或直接將動(dòng)脈瘤及部分載瘤動(dòng)脈閉塞的方法，以達(dá)到防止其再次破裂出血的目的。PICA 的解剖對(duì)決策具體的血管內(nèi)治療方式意義重大。

分析本組治療結(jié)果，總結(jié)本組病例的治療經(jīng)驗(yàn)：①破裂PICA 動(dòng)脈瘤中，近端及過(guò)渡段動(dòng)脈瘤尤其是起始部動(dòng)脈瘤，采用彈簧圈單栓或支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤并注意保護(hù)PICA通暢；遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤采用彈簧圈單栓或閉塞術(shù)，閉塞材料可選用彈簧圈或Onyx膠，往往動(dòng)脈瘤形態(tài)呈囊狀且較大的動(dòng)脈瘤選用彈簧圈，較小且形態(tài)較不規(guī)則的動(dòng)脈瘤使用Onyx 膠。②未破裂PICA 動(dòng)脈瘤中，近端及過(guò)渡段動(dòng)脈瘤采用單栓或支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，且注意保護(hù)PICA 通暢。本組未破裂病例中無(wú)遠(yuǎn)端PICA 動(dòng)脈瘤，從側(cè)面說(shuō)明可能位于遠(yuǎn)端的PICA 動(dòng)脈瘤更易破裂。

PICA 動(dòng)脈瘤首要治療目的是防止其破裂或多次破裂出血危及生命。因PICA 供應(yīng)腦干及小腦重要結(jié)構(gòu)，基于對(duì)PICA 解剖的充分認(rèn)識(shí)和理解，治療過(guò)程中需要良好保護(hù)PICA 通暢尤其是存在延髓分支的PICA 近端及過(guò)渡段，防止PICA 缺血導(dǎo)致腦干-延髓梗塞或大面積小腦梗死造成嚴(yán)重缺血事件危及病人生命［14-18］。本組病例中，近端及過(guò)渡段動(dòng)脈瘤均利用支架保護(hù)PICA 或技術(shù)操控彈簧圈讓其穩(wěn)定盤踞于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)而不向載瘤動(dòng)脈突逸，良好栓塞動(dòng)脈瘤而不影響PICA 主干血供；遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，利用彈簧圈單栓栓塞動(dòng)脈瘤，如遇到形態(tài)呈梭形、體積較小或形態(tài)較不規(guī)則的動(dòng)脈瘤，無(wú)法使用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，即采用彈簧圈或Onyx膠對(duì)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈進(jìn)行閉塞。因?yàn)镻ICA 遠(yuǎn)端無(wú)重要分支或與其他血管存在共同代償區(qū)，所以本組病例采用閉塞術(shù)的病例中，除1 例因嚴(yán)重腦血管痙攣?zhàn)詣?dòng)出院的病例外，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重缺血事件發(fā)生。但因液體栓塞劑Onyx 膠的可控性較彈簧圈差，其選擇需慎重，一般對(duì)于無(wú)法使用彈簧圈栓塞的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤可以考慮使用Onyx膠進(jìn)行栓塞。

隨訪PICA 動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)后病人，有4 例病人復(fù)發(fā)。夾層性質(zhì)的動(dòng)脈瘤較易復(fù)發(fā)尤其是PICA 與椎動(dòng)脈同時(shí)受累。本組1 例病人為PICA 與椎動(dòng)脈同時(shí)受累，一期行支架輔助彈簧圈栓塞，復(fù)發(fā)后行Y 型支架輔助栓塞，后期隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。1 例病人為PICA遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤，一期行支架輔助彈簧圈栓塞，復(fù)發(fā)后行穿支架網(wǎng)眼再次彈簧圈栓塞，隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。1 例病人為PICA 起始部動(dòng)脈瘤首次近全單純彈簧圈栓塞（Raymond Ⅱ級(jí)），二期復(fù)發(fā)行支架輔助彈簧圈栓塞，隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。最后1 例復(fù)發(fā)病人拒絕再次手術(shù)。綜合上述動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及處理情況，提示我們對(duì)于PICA動(dòng)脈瘤尤其是夾層性質(zhì)的動(dòng)脈瘤需注意嚴(yán)密隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)需及時(shí)干預(yù)，防止進(jìn)一步演變直至再次破裂出血［14-19］。

綜合以上，血管內(nèi)治療是PICA動(dòng)脈瘤的首選方式，血管內(nèi)治療方案的個(gè)體化選擇是治療關(guān)鍵。為達(dá)到PICA 動(dòng)脈瘤的治療目的，即防止其破裂出血，在首次血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)上，需注意后期隨訪，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)需及時(shí)干預(yù)防止再次破裂出血。血管內(nèi)治療的長(zhǎng)期療效如何，目前還缺少大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)，希望有更多的病例和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪進(jìn)一步探討。