吳玉霞，馬洪波，米紅*

1.315211 浙江省寧波市，寧波工程學(xué)院人文與藝術(shù)學(xué)院 寧波工程學(xué)院“一老一小”發(fā)展研究院

2.315200 浙江省寧波市之江社會(huì)工作服務(wù)評(píng)估與研究中心 寧波工程學(xué)院“一老一小”發(fā)展研究院

黨的二十大報(bào)告指出，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。隨著中央社會(huì)工作部的成立，社會(huì)工作被賦予了社會(huì)治理的職責(zé)。貫徹到健康工作領(lǐng)域，要推動(dòng)“健康管理”向“健康治理”方向迭代。作為醫(yī)療體制改革的重要抓手，自2015 年1 月我國(guó)實(shí)施分級(jí)診療制度以來，各地因地制宜地進(jìn)行探索，在一定程度上優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置［1］，但也存在著顯而易見的問題和短板：居民對(duì)“基層首診”依從性不高；“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制不完善，患者“上得去下不來”；“急慢分治”不到位，“急者進(jìn)不來，慢者轉(zhuǎn)不走”；“上下聯(lián)動(dòng)”管理體制不順等［2］。

綜合文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，已有研究從患者健康需求或多學(xué)科融合視角對(duì)分級(jí)診療進(jìn)行的學(xué)術(shù)探索比較少，基于患者、實(shí)踐參與者視角的分級(jí)診療話語(yǔ)體系探討也是淺嘗輒止，針對(duì)慢性病的分級(jí)診療研究仍處于初級(jí)階段［3］。分級(jí)診療存在的問題及成因可以從宏觀和微觀兩個(gè)方面來進(jìn)行分析。在微觀層面，患者對(duì)基層醫(yī)療不信任，對(duì)基層首診的依從度不高。在宏觀層面，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照行政等級(jí)配置資源，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施市場(chǎng)化導(dǎo)向，80%以上的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院爭(zhēng)奪病源，形成了三級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)人才和患者的雙重“虹吸效應(yīng)”，進(jìn)一步削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力，加劇了分級(jí)診療的失序［4］。

分級(jí)診療理想狀態(tài)的呈現(xiàn)，關(guān)鍵在多元主體之間是否有合理的利益分配機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制［5］。而已有文獻(xiàn)大多是以自上而下的角度，進(jìn)行醫(yī)療管理的分析。以自下而上的視角進(jìn)行健康治理分析的研究較少，缺乏來自患者和基層實(shí)踐參與者的視角［6］，尤其是對(duì)多元主體和利益相關(guān)者分析的全面性存在不足［7］。近年來，社區(qū)智慧健康小屋作為一個(gè)新的載體得到蓬勃發(fā)展，居民在社區(qū)就能享受便捷的智慧醫(yī)療服務(wù)。本文試圖從利益相關(guān)者理論視角出發(fā)，嘗試通過多元利益主體的機(jī)制創(chuàng)新和社區(qū)智慧健康小屋的載體創(chuàng)新，構(gòu)建以健康社會(huì)工作為鏈接中心的分級(jí)診療新路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以國(guó)內(nèi)分級(jí)診療秩序較好的先進(jìn)城市中的先進(jìn)城區(qū)為典型調(diào)研區(qū)。本次實(shí)地調(diào)查抽取的調(diào)研區(qū)為X 市和N 市，兩市均為國(guó)家首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和基本公共衛(wèi)生服務(wù)先進(jìn)城市，其通過實(shí)施分級(jí)診療改革，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，成效顯著。于2022-10-10—2023-03-20 通過咨詢和走訪X 市和N 市的衛(wèi)生行政部門，最終確定X 市S 區(qū)和N 市H 區(qū)為本研究的典型調(diào)研區(qū)，調(diào)研區(qū)內(nèi)均有成熟的三級(jí)醫(yī)院和多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求多元復(fù)雜，這2 個(gè)區(qū)的部分街道開展了健康社工和社區(qū)智慧健康小屋的試點(diǎn)工作，產(chǎn)生了積極效果，能進(jìn)行試點(diǎn)和非試點(diǎn)的分析對(duì)比。通過滾雪球抽樣和目的抽樣法，選取了典型調(diào)研區(qū)的36 位不同利益相關(guān)者作為訪談對(duì)象，涉及市級(jí)衛(wèi)生行政部門、三級(jí)醫(yī)院管理者、三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者、全科醫(yī)生、健康社工師、患者7 大利益主體，以探索分級(jí)診療的機(jī)制困境。

1.2 資料收集

對(duì)7 大利益主體的訪談主題各有側(cè)重，主要探究以下兩大方面的問題：（1）對(duì)于分級(jí)診療，7 大利益主體各自的利益立場(chǎng)如何？實(shí)施意愿如何？受影響程度如何？對(duì)政策的影響力如何？（2）多元主體之間的分工協(xié)同機(jī)制如何設(shè)計(jì)？分別受到哪些制度規(guī)范約束和激勵(lì)機(jī)制的影響？項(xiàng)目組分別對(duì)36 位訪談?wù)哌M(jìn)行了25～40 min的深度訪談，經(jīng)受訪者同意后進(jìn)行全程錄音，并將錄音整理為文本檔案，對(duì)受訪者和文本檔案進(jìn)行編碼。記錄受訪者的態(tài)度、語(yǔ)氣，全程保持客觀立場(chǎng)，不對(duì)受訪者的態(tài)度和立場(chǎng)進(jìn)行引導(dǎo)。并對(duì)X 市S 區(qū)和N 市H 區(qū)實(shí)施健康社工和社區(qū)智慧健康小屋試點(diǎn)地區(qū)和非試點(diǎn)地區(qū)的典型利益相關(guān)者的訪談?dòng)涗涍M(jìn)行文本分析，以對(duì)比實(shí)施前后的效果。

2 研究結(jié)果

2.1 受訪者基本情況

通過文獻(xiàn)分析和預(yù)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)分級(jí)診療改革涉及7大類利益主體，訪談對(duì)象如表1 所示（為保護(hù)隱私，受訪者以字母代碼表示）。其中，對(duì)于C～G 類利益相關(guān)者，在兩個(gè)調(diào)研區(qū)的試點(diǎn)地區(qū)和非試點(diǎn)地區(qū)均設(shè)置等額樣本。

表1 被訪者基本信息Table 1 Basic information of the interviewees

2.2 分級(jí)診療中的多元利益主體分析

從利益相關(guān)者理論的視角來看，7 大利益主體有各自利益立場(chǎng)，對(duì)分級(jí)診療起到不同程度的助力和阻力作用［8］。通過訪談的文本分析，發(fā)現(xiàn)“利益相關(guān)程度、實(shí)施意愿程度、受實(shí)施影響程度和對(duì)實(shí)施影響力”4 大維度是影響7 大利益主體實(shí)施分級(jí)診療的主要方面?！袄嫦嚓P(guān)程度”是指實(shí)施分級(jí)診療對(duì)該利益主體的實(shí)際影響；“實(shí)施意愿程度”是指利益主體對(duì)實(shí)施分級(jí)診療的主觀意愿強(qiáng)弱；“受實(shí)施影響程度”是指分級(jí)診療實(shí)施后利益主體受到影響的程度；“對(duì)實(shí)施的影響力”是指利益主體對(duì)分級(jí)診療能夠發(fā)揮影響的力度。

衛(wèi)生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)務(wù)人員最希望實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，是最積極的推動(dòng)者。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)政策的影響力非常有限，很難發(fā)揮較大作用。衛(wèi)生行政部門雖有政策意愿，但缺乏其他主體配合，導(dǎo)致政策效果不佳。三級(jí)醫(yī)院的管理者和醫(yī)務(wù)人員，推動(dòng)分級(jí)診療的意愿較低，有可能成為政策推行的主要阻礙因素。患者是分級(jí)診療的終極受益者，但對(duì)實(shí)施影響力最弱。分級(jí)診療7 大利益主體4 大維度分析結(jié)果見表2。

表2 分級(jí)診療7 大利益主體4 大維度分析表Table 2 Analysis of four dimensions of seven major stakeholders of hierarchical diagnosis and treatment

2.3 分級(jí)診療新場(chǎng)域、新力量和新機(jī)制的探索

2.3.1 分級(jí)診療亟需機(jī)制創(chuàng)新：新機(jī)制的突破口，是提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，增加患者對(duì)基層醫(yī)院的信任度，減少患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間成本［9］。但是在就醫(yī)選擇方面，患者首選三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象依然普遍，試點(diǎn)地區(qū)的患者代表G4：“先上社區(qū)醫(yī)院看病當(dāng)然方便啦，但那兒好醫(yī)生少，怕?lián)牡⒄`病情嘛就直接去大醫(yī)院了。如果在社區(qū)醫(yī)院能看上好醫(yī)生誰(shuí)會(huì)愿意去大醫(yī)院擠呀。”在雙向轉(zhuǎn)診方面，向下轉(zhuǎn)診仍然困難重重，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員E1 說：“目前分級(jí)診療我們往上轉(zhuǎn)就很順暢，但是從上往下轉(zhuǎn)就很少，大醫(yī)院還是有搶病號(hào)傾向。其實(shí)疾病后期控制得比較好了，回到社區(qū)康復(fù)應(yīng)該是更好的選擇，但現(xiàn)在患者的觀念還沒轉(zhuǎn)過來?！痹诶娌┺姆矫?，三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院之間仍然存在利益沖突，衛(wèi)生健康部門A1 表示：“之前大醫(yī)院和基層醫(yī)院是爭(zhēng)奪病人的零和博弈，導(dǎo)致分級(jí)診療難以實(shí)現(xiàn)，亟需通過機(jī)制創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)正和博弈，就像'打橋牌'，讓大家成為利益共同體，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，合作共贏?！?/p>

2.3.2 社區(qū)智慧健康小屋：在X 市S 區(qū)和N 市H 區(qū)的試點(diǎn)地區(qū)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中出現(xiàn)了社區(qū)智慧健康小屋和健康社工師。試點(diǎn)地區(qū)建設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)智慧健康小屋，利用數(shù)字媒體和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開通“24 小時(shí)社區(qū)遠(yuǎn)程視頻導(dǎo)醫(yī)”體系，向社區(qū)居民提供手機(jī)端“24小時(shí)響應(yīng)”“一鍵呼叫”專業(yè)導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。社區(qū)智慧健康小屋借助智慧醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)行遠(yuǎn)程聯(lián)合門診、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、遠(yuǎn)程移動(dòng)會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等操作，為居民在社區(qū)首診提供專業(yè)、規(guī)范、可行的措施。

在談到社區(qū)智慧健康小屋的作用時(shí)，患者G5說：“社區(qū)智慧健康小屋非常受居民的歡迎，在這里能進(jìn)行健康檢測(cè)，也能通過智慧醫(yī)療接觸到好醫(yī)生，既溫馨又便利”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任D2 也對(duì)社區(qū)智慧健康小屋給予充分的肯定，認(rèn)為“這是非常好的平臺(tái)和窗口，使居民能接觸到各類優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源”。健康社工F1 深有感觸地說：“有了社區(qū)智慧健康小屋，我們健康社工就有了深入社區(qū)的前沿陣地，小屋建在社區(qū)，可以讓我們更加容易貼近居民，成為真正意義上的健康社工”。衛(wèi)生行政部門受訪者A2 介紹說：“社區(qū)智慧健康小屋既是一個(gè)物理空間，又是一個(gè)協(xié)調(diào)各大利益主體的平臺(tái)，它對(duì)分級(jí)診療路徑再建構(gòu)發(fā)揮了很好的促進(jìn)效應(yīng)，隨著越來越多的智能醫(yī)療技術(shù)的加持，后續(xù)必將發(fā)揮越來越大的作用?！?/p>

2.3.3 健康社工師：多元復(fù)雜的基層醫(yī)療需求需要多種不同的人力資源配備。在人力資源配備方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員D1：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的任務(wù)重且分身乏術(shù)，人力儲(chǔ)備不足，難以深入居民小區(qū)。因此，要引導(dǎo)患者到基層首診，必須借助新的人力資源。”在訪談中，被訪者談到了健康社工師對(duì)分級(jí)診療的促進(jìn)作用，X 市衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政處A2：“在X 市健康社工師是以健康管理師的身份出現(xiàn)，通過與?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師合作組成一個(gè)工作團(tuán)隊(duì)，共同推動(dòng)分級(jí)診療的深入發(fā)展，稱為'三師共管'，工作成效得到社會(huì)廣泛的肯定，還上了中央電視臺(tái)元旦迎新晚會(huì)節(jié)目?！盢 市H 區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生E3 表示：“基層的家庭醫(yī)生簽約了大量的居民，但限于人手不足服務(wù)難免捉襟見肘，健康社工師與我們聯(lián)手形成'醫(yī)務(wù)社工+家庭醫(yī)生'的服務(wù)模式，有力地增強(qiáng)了基層的服務(wù)力量，確實(shí)是一個(gè)值得探索的發(fā)展路徑。”

通過試點(diǎn)地區(qū)和非試點(diǎn)地區(qū)的訪談分析，發(fā)現(xiàn)健康社工師可以扮演重要角色［10］：（1）服務(wù)協(xié)同者：擔(dān)任醫(yī)師助手和服務(wù)管家，從個(gè)人、家庭和社會(huì)等不同層面協(xié)助病患解決因疾病所引起的各項(xiàng)社會(huì)心理問題，提高專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的工作效率。（2）資源鏈接者：充分發(fā)揮熟悉社區(qū)、了解政策的優(yōu)勢(shì)，為患者提供社會(huì)資源鏈接（含慈善資源）。（3）健康宣教者：增加居民健康素養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療不同機(jī)構(gòu)功能作用的認(rèn)知，引導(dǎo)患者到基層首診。

2.4 新機(jī)制中7 大利益主體的利益相關(guān)者分析

通過對(duì)比新機(jī)制試點(diǎn)地區(qū)和非試點(diǎn)地區(qū)，從利益相關(guān)者視角來分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)程度都有所提升。見表3 所示。（1）對(duì)于衛(wèi)生行政部門而言，能有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療就醫(yī)秩序，提高醫(yī)療服務(wù)的效率。（2）對(duì)于三級(jí)醫(yī)院管理者而言，能緩解三級(jí)醫(yī)院的擁擠狀態(tài)，降低管理難度。（3）對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生而言，隨著常見病、慢性病的輕癥患者分流至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，三級(jí)?？漆t(yī)師接觸到疑難雜癥病例的概率增加，疑難病病例樣本量增加，提高了醫(yī)療效率，能間接提高醫(yī)術(shù)水平和收入。（4）對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者而言，能改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)狀，提高職業(yè)成就感。（5）對(duì)于社區(qū)的全科醫(yī)生而言，能有效增強(qiáng)治療常見病和慢性病的能力，顯著提升收入水平。（6）對(duì)于健康社工師來說，在專業(yè)上能得到?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師更多指導(dǎo)和培訓(xùn)，有利于提升業(yè)務(wù)能力。（7）對(duì)于患者而言，能獲得更加精準(zhǔn)可及的醫(yī)療服務(wù)，最終成為分級(jí)診療最主要的獲益者。

3 討論

從上文分析可見，利益相關(guān)者之間形成利益共同體是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。實(shí)現(xiàn)利益共同體的重要途徑是創(chuàng)新多元主體協(xié)同治理的供給機(jī)制［11］。多年以來，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的行政分級(jí)，惡化了分級(jí)診療秩序，即使有醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體式的行政捆綁，仍然沒有形成理想的分流秩序［12］。醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體仍然是自上而下的行政管理理念的制度設(shè)計(jì)，牽頭醫(yī)院在利益博弈中居于絕對(duì)主導(dǎo)地位，既缺乏向下轉(zhuǎn)診的利益驅(qū)動(dòng)，也缺乏幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動(dòng)力［4］。分析其原因，依然是因?yàn)椴煌┺闹黧w之間難以形成利益共同體，還需要進(jìn)一步引入新的機(jī)制設(shè)計(jì)，形成正反饋回路，來促進(jìn)基層首診和上下轉(zhuǎn)診［13］。其中，最關(guān)鍵的因素是，基層首診受到患者分級(jí)診療意愿的影響，現(xiàn)有機(jī)制設(shè)計(jì)缺乏需求前端的“分流機(jī)制”，也就是缺乏自下而上的基層首診引流機(jī)制。

3.1 智慧健康小屋：分級(jí)診療的基層引流器

國(guó)內(nèi)研究對(duì)社區(qū)智慧健康小屋在慢性病防治和慢性病管理的積極作用給予了充分肯定［14-15］。除了慢性病防治，社區(qū)智慧健康小屋對(duì)于分級(jí)診療還有更加重要的積極作用。從本文抽取的2 個(gè)調(diào)研區(qū)的試點(diǎn)實(shí)踐發(fā)展來看，社區(qū)智慧健康小屋提供了一種健康治理的基層新載體和就醫(yī)入口的前置機(jī)制，是引導(dǎo)“病源流”前哨陣地，能有效增強(qiáng)健康服務(wù)的可及性，并為形成“自下而上”的協(xié)同治理提供了可能。通過健康社工的引導(dǎo)，患者在社區(qū)智慧健康小屋借助智慧醫(yī)療終端，就開始進(jìn)入分級(jí)診療的路徑。對(duì)于疑難病和重癥患者，社區(qū)智慧健康小屋 “首診”之后，利用醫(yī)聯(lián)體的“綠色通道”，協(xié)助患者前往三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，精準(zhǔn)匹配專家并預(yù)約掛號(hào)，協(xié)助形成就醫(yī)方案［16］，在這樣的機(jī)制下，社區(qū)智慧健康小屋就成為了分級(jí)診療的前端“引流器”。在社區(qū)前端對(duì)病源進(jìn)行分流之后，有助于提高三級(jí)醫(yī)院效率，縮短排隊(duì)時(shí)間，降低就醫(yī)成本。遇到無人陪診的高齡老人和低保殘疾居民，依托社區(qū)還能組織志愿者開展公益陪診服務(wù)。

3.2 醫(yī)社協(xié)同：7 大利益主體的協(xié)同治理

從已有研究來看，基于分級(jí)診療的多層次性和健康服務(wù)的多樣性，協(xié)同供給要同時(shí)實(shí)現(xiàn)多層主體縱向上下互動(dòng)、多元主體橫向跨界協(xié)作、多種治理機(jī)制相互嵌入三個(gè)方面。這種嵌入性，不僅有行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制，還應(yīng)納入社會(huì)行動(dòng)者發(fā)起的社群機(jī)制，是行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社會(huì)機(jī)制的相互嵌入［11］。尤其在基層服務(wù)中，以健康社工師為人力支撐和功能節(jié)點(diǎn)的社會(huì)機(jī)制顯得尤為重要。

從實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)智慧健康小屋離不開衛(wèi)生行政部門、三級(jí)醫(yī)院管理者、?？漆t(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者、全科醫(yī)生、健康社工師和患者7 大利益主體協(xié)同。與之前自上而下的行政機(jī)制不同，“醫(yī)社協(xié)同”是自下而上的機(jī)制設(shè)計(jì)，除了縱向協(xié)同機(jī)制外，還包括橫向跨界的協(xié)同機(jī)制，如圖1 所示。

圖1 社區(qū)智慧健康小屋與多主體協(xié)同促進(jìn)分級(jí)診療路徑圖Figure 1 Path map of community health huts and health governance promoting hierarchical diagnosis

具體而言，在衛(wèi)生行政部門的推動(dòng)監(jiān)督下，醫(yī)院管理人員統(tǒng)籌規(guī)劃，基層的全科醫(yī)師負(fù)責(zé)常見病和多發(fā)病的社區(qū)日常門診服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)師主管重癥患者和疑難疾病的會(huì)診，健康社工師則依托社區(qū)智慧健康小屋提供了社會(huì)支持系統(tǒng)，為社區(qū)居民提供健康宣教，是多元主體的橫向跨界和跨部門協(xié)作的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師之間形成專業(yè)合作，社區(qū)全科醫(yī)師與健康社工師之間形成團(tuán)隊(duì)協(xié)同，醫(yī)院?？漆t(yī)師與健康社工師之間形成專業(yè)支持，共同聯(lián)手為基層健康治理提供了更為有效的保障?；颊咧鲃?dòng)參與，成為分級(jí)診療的積極實(shí)踐者。社區(qū)智慧健康小屋與醫(yī)社協(xié)同機(jī)制的完美結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)治療、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的分級(jí)診療目標(biāo)。

4 建議

4.1 政策創(chuàng)新

結(jié)合2 個(gè)調(diào)研區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，要實(shí)現(xiàn)7 大利益主體協(xié)同治理的新機(jī)制，必須多管齊下，通過政策創(chuàng)新來保障運(yùn)行。第一，為了激勵(lì)三級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生到社區(qū)坐診，衛(wèi)生行政部門應(yīng)設(shè)置對(duì)三級(jí)醫(yī)院的行政考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)三級(jí)醫(yī)院管理人員的行政約束，通過行政壓力驅(qū)動(dòng)?？漆t(yī)生下基層。第二，設(shè)置?？漆t(yī)生到社區(qū)門診服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)貼，保障醫(yī)生下基層后收入不減少。第三，激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承接居民首診的積極性，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置為全額撥款事業(yè)單位，績(jī)效工資上不封頂，新增的基層首診醫(yī)療收入全部由基層進(jìn)行分配。第四，建立起健康社會(huì)工作的工作體系，包括工作理念、標(biāo)準(zhǔn)體系、規(guī)范流程和人力資源支撐。第五，提高健康社工師的專業(yè)能力，由衛(wèi)生行政部門組織對(duì)健康社工師進(jìn)行培訓(xùn)和考核。第六，激勵(lì)社區(qū)居民到基層首診，除了提高居民在社區(qū)首診醫(yī)保報(bào)銷比例等優(yōu)惠措施，更要通過智慧化的技術(shù)手段和專業(yè)化的人力資源促進(jìn)醫(yī)療供需的精準(zhǔn)對(duì)接，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和精準(zhǔn)性，真正吸引患者進(jìn)入基層的“引流器”。

4.2 路徑創(chuàng)新

4.2.1 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)智慧健康小屋：創(chuàng)新政府與社會(huì)多元主體協(xié)同治理的供給機(jī)制，需要新的實(shí)現(xiàn)路徑。要在基層設(shè)置有效的“前置引流”機(jī)制，就必須建設(shè)一大批能扎根到居民小區(qū)的社區(qū)智慧健康小屋。借助智慧醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)行遠(yuǎn)程聯(lián)合門診、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、遠(yuǎn)程移動(dòng)會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等操作，為居民在社區(qū)首診提供專業(yè)、規(guī)范、可行的措施，成為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療新機(jī)制的具象化載體［17-18］。隨著智能醫(yī)療技術(shù)的成熟和普及，利用互聯(lián)網(wǎng)加持可穿戴設(shè)備，通過小屋實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)的高效傳送，使專家與患者精準(zhǔn)對(duì)接，達(dá)到對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行全生命周期健康治理的目標(biāo)，打破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的時(shí)空限制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提速升級(jí)，提高醫(yī)療資源的可及性和配置效率，使智慧健康小屋成為未來城市的新型健康公共設(shè)施［19-21］。在管理體制上，社區(qū)智慧健康小屋采取“條抓塊統(tǒng)”的管理方式，其地理選址和財(cái)政投入由區(qū)級(jí)政府及其下轄街道來承擔(dān)，智慧健康和醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)生行政部門來統(tǒng)一指導(dǎo)。最后，街道和社區(qū)在整合轄區(qū)公益服務(wù)資源等方面給予積極支持，確保健康社工能橫向鏈接資源。結(jié)合當(dāng)前“一老一小”的重點(diǎn)服務(wù)領(lǐng)域，可以設(shè)置“照料/托育”社區(qū)功能性小屋，并納入社區(qū)服務(wù)體系的總體框架。

4.2.2 推進(jìn)醫(yī)社協(xié)同與健康社會(huì)工作：?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師之間形成專業(yè)合作，社區(qū)全科醫(yī)師與健康社工師之間形成團(tuán)隊(duì)協(xié)同，醫(yī)院?？漆t(yī)師與健康社工師之間形成專業(yè)支持。這種新型的醫(yī)社協(xié)同供給機(jī)制，可以先展開試點(diǎn)后總結(jié)推廣。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)社協(xié)同，必須培養(yǎng)一支運(yùn)行隊(duì)伍作為人力支撐，這種新的人力資源非健康社工師莫屬。健康社工師除了對(duì)平臺(tái)進(jìn)行運(yùn)行管理外，還要發(fā)揮資源鏈接者和賦能者的角色功能。健康社工師因其工作理念和工作方式的專業(yè)性，能在合作供給機(jī)制下堅(jiān)持健康服務(wù)的“公益屬性”，在各大利益主體的利益糾葛中始終秉持“價(jià)值中立”的特性，能起到有效防范公益缺失風(fēng)險(xiǎn)的作用。

5 結(jié)語(yǔ)

本文運(yùn)用利益相關(guān)者理論分析了與分級(jí)診療相關(guān)的7 大利益主體，最終建構(gòu)了一條以“社區(qū)智慧健康小屋”為具象化載體，以健康社會(huì)工作為主要鏈接節(jié)點(diǎn)“自下而上”的分級(jí)診療新路徑。借助于社區(qū)智慧健康小屋的新載體和健康社工師的新力量，建構(gòu)以健康社會(huì)工作為中心的醫(yī)社協(xié)同新路徑，能實(shí)現(xiàn)就醫(yī)人口的基層前置，對(duì)形成分級(jí)診療的就醫(yī)秩序起到“增能導(dǎo)流”的作用。

致謝：本文撰寫過程得到了西南財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)發(fā)展研究院何龍韜副教授的指導(dǎo)，特此鳴謝；感謝寧波工程學(xué)院城市管理專業(yè)占云浩、王方盈、陳雪兒等同學(xué)的輔助工作。

作者貢獻(xiàn)：吳玉霞、馬洪波提出研究目標(biāo)，研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究實(shí)施，撰寫論文，資料收集與整理，圖表繪制與展示；吳玉霞對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；米紅負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制和監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。