劉舒嫣，姚彌，張家瑋，祁禎楠，齊建光，冼俊芳，遲春花

1.518109 廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院大浪社康中心

2.100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

3.100035 北京市，北京積水潭醫(yī)院社區(qū)醫(yī)學(xué)保健科

4.100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科

5.518110 廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

隨著分級(jí)診療制度的推行，我國(guó)兒童“看病難”“看病貴”的問(wèn)題已較前得到改善，然而兒科醫(yī)生的缺口仍然十分巨大［1］。兒童就診問(wèn)題、兒科醫(yī)療資源的缺乏問(wèn)題仍是我國(guó)各個(gè)地區(qū)常見(jiàn)的醫(yī)療難題。兒童作為弱勢(shì)群體，值得被特別關(guān)注。為了進(jìn)一步解決兒童就診問(wèn)題，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出每個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)至少有1 名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童診療服務(wù)［2］。在發(fā)達(dá)國(guó)家，大部分兒童診療服務(wù)由全科醫(yī)生提供［3-4］，而我國(guó)由全科醫(yī)生承擔(dān)的兒科診療服務(wù)仍十分有限［5］。推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）全科醫(yī)生參與接診兒童，推動(dòng)兒童分級(jí)診療的實(shí)施，是解決兒童就診問(wèn)題的重要途徑之一。兒童診療是全科診療的重要組成部分，既往研究顯示，兒童的醫(yī)療保障制度繳納費(fèi)用較少，享受報(bào)銷金額較?。?］，兒童享受的醫(yī)療資源較少［5］，因而目前兒童分級(jí)診療工作實(shí)施狀況更為堪憂。

北京市和深圳市作為第一批分級(jí)診療試點(diǎn)城市，在分級(jí)診療工作中具有一定的先行性和代表性［7］。調(diào)查顯示，北京市目前僅有少數(shù)的全科醫(yī)生接診兒童［8］，而參與調(diào)查的深圳市所有社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生均接診兒童［9］。兩市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在接診兒童數(shù)量上也存在很大差異，北京市接診兒童數(shù)量很少，深圳市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童患者數(shù)量可以占總門診量的20%～60%［9-10］。有研究顯示，有很多因素影響分級(jí)診療的實(shí)施效果，政府部門對(duì)分級(jí)診療的政策支持可能是影響分級(jí)診療效果的重要因素［11］。但是目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)兒童分級(jí)診療相關(guān)政策分析及分級(jí)診療相關(guān)政策是否會(huì)影響社區(qū)兒童接診的系統(tǒng)研究。本研究選取北京市、深圳市作為分析對(duì)象，檢索和閱讀兩地社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童的相關(guān)政策，并從多個(gè)方面對(duì)其共性和差異性進(jìn)行比較，進(jìn)一步探討各項(xiàng)分級(jí)診療相關(guān)政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童的影響。

1 資料與方法

1.1 研究框架

為了更好地比較分析北京市、深圳市兩地兒童分級(jí)診療相關(guān)政策，結(jié)合文獻(xiàn)閱讀，挑選了既往認(rèn)為與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童情況相關(guān)的政策主題，組成分級(jí)診療政策研究框架［12］。為保證框架的信度和效度，由來(lái)自公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生組成專家進(jìn)行小組討論，并最終達(dá)成一致意見(jiàn)，擬定社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體、薪酬激勵(lì)、兒科培訓(xùn)、宣傳、農(nóng)村醫(yī)療可及性7 個(gè)主題組成的兒童分級(jí)診療政策研究框架。詳見(jiàn)表1。

表1 兒童分級(jí)診療政策研究框架Table 1 Policy analysis framework of children's hierarchical medical system

1.2 資料來(lái)源

通過(guò)北京市政府（http：//www.beijing.gov.cn/）、北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)（http：//wjw.beijing.gov.cn/）、深圳市政府在線（http：//www.sz.gov.cn/）、深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站（http：//wjw.sz.gov.cn/），以關(guān)鍵詞檢索上述網(wǎng)站建立時(shí)間起至2022-06-30 公開(kāi)的政策文件，從中獲取北京市、深圳市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童的相關(guān)政策信息，重點(diǎn)從研究框架的7 個(gè)方面比較兩地政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童的影響。

檢索策略根據(jù)框架的7 個(gè)主題分別進(jìn)行檢索，以“醫(yī)療保險(xiǎn)”作為社區(qū)首診制相關(guān)內(nèi)容檢索的關(guān)鍵詞，以“轉(zhuǎn)診”“雙向轉(zhuǎn)診”作為雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)內(nèi)容檢索的關(guān)鍵詞，以“醫(yī)療聯(lián)合體”“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”作為兒科醫(yī)聯(lián)體相關(guān)內(nèi)容檢索的關(guān)鍵詞，以“績(jī)效考核”“績(jī)效評(píng)價(jià)”“公立醫(yī)院績(jī)效”作為薪酬激勵(lì)相關(guān)內(nèi)容檢索的關(guān)鍵詞，以“分級(jí)診療宣傳”作為宣傳相關(guān)內(nèi)容檢索的關(guān)鍵詞，以“全科+培訓(xùn)”為關(guān)鍵詞，在結(jié)果中二次檢索“兒科”作為兒科培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容檢索的關(guān)鍵詞，以“醫(yī)療衛(wèi)生+地區(qū)/農(nóng)村”作為農(nóng)村醫(yī)療可及性相關(guān)內(nèi)容檢索的關(guān)鍵詞。此外，通過(guò)文獻(xiàn)閱讀檢索關(guān)聯(lián)政策、檢索以上政策中所提及相關(guān)政策等方法完善政策檢索范圍。

1.3 政策文件的納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策制定主體是政府及其相關(guān)部委；（2）政策內(nèi)容與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童相關(guān)；（3）政策文件類型是規(guī)劃、意見(jiàn)、辦法、通知、公告等體現(xiàn)具體政策意圖的文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全國(guó)發(fā)行的政策；（2）市內(nèi)各區(qū)級(jí)發(fā)行的政策，非全市范圍政策；（3）政府工作報(bào)告和領(lǐng)導(dǎo)講話等非正式?jīng)Q策文件；（4）提及兒童診療，但與研究框架主題不相符的政策文件；（5）因新政策出臺(tái)，已被廢止的政策。

1.4 質(zhì)量控制

政策檢索與整理過(guò)程由2 名有經(jīng)驗(yàn)的研究員背對(duì)背獨(dú)立、同步檢索，結(jié)束后由第3 人進(jìn)行校對(duì)，對(duì)于存在異議的政策由專家小組共同討論確定。

2 結(jié)果

2.1 政策篩選結(jié)果

本研究共檢索到6 953 篇政策文件及其相關(guān)動(dòng)態(tài)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入政策文件35 篇，其中有2篇政策被重復(fù)納入在4個(gè)不同的主題中，詳見(jiàn)附件1（見(jiàn)文前二維碼）。篩選詳細(xì)流程見(jiàn)圖1。

圖1 政策文件篩選流程Figure 1 Screening process

2.2 納入政策的數(shù)量分析

35 篇政策文件中，北京市占77.1%，以社區(qū)首診制、農(nóng)村醫(yī)療可及性占比較多；深圳市占22.9%，以薪酬激勵(lì)占比較多。詳見(jiàn)表2。

表2 基于兒童分級(jí)診療政策研究框架相關(guān)政策的數(shù)量分布［篇（%），n=35］Table 2 Number of policy based on policy analysis framework of children's hierarchical medical system

2.3 納入政策的內(nèi)容分析

與北京市相比，深圳市相關(guān)政策中較為突出的是社區(qū)首診制與雙向轉(zhuǎn)診，北京市通過(guò)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)保支付比例差異鼓勵(lì)兒童患者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，兒童患者就診時(shí)自愿選擇醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，無(wú)需全科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診；深圳市通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)使兒童患者必須到綁定的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療，全科醫(yī)生根據(jù)病情提供基本醫(yī)療服務(wù)或轉(zhuǎn)診服務(wù)。在醫(yī)聯(lián)體、薪酬激勵(lì)、兒科培訓(xùn)方面，兩市均有相關(guān)政策，此外，北京市在分級(jí)診療的宣傳工作上十分重視，并加強(qiáng)了農(nóng)村兒童全科醫(yī)療可及性。詳見(jiàn)表3。

表3 基于兒童分級(jí)診療政策研究框架的政策文件、關(guān)鍵性內(nèi)容及異同點(diǎn)分析Table 3 Policy text，key content and similarities and differences analysis based on policy analysis framework of children's hierarchical medical system

3 討論

政策的制定是指揮棒，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作起著十分重要的作用。分級(jí)診療制度是我國(guó)施行的重要制度，是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平具有重要的意義。社區(qū)兒童接診情況是體現(xiàn)兒童分級(jí)診療實(shí)施效果很重要的指標(biāo)，影響兩地社區(qū)兒童接診情況的因素很多，包括醫(yī)療資源分布、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診能力、家屬就醫(yī)習(xí)慣等［12］，分級(jí)診療相關(guān)政策是否影響了社區(qū)兒童接診情況，進(jìn)而影響兒童分級(jí)診療的實(shí)施，目前尚不清楚。北京市、深圳市在分級(jí)診療政策研究上有一定的代表性，原因如下：（1）兩市作為第一批試點(diǎn)城市，對(duì)分級(jí)診療政策積累了一定的經(jīng)驗(yàn)；（2）兩市均為國(guó)內(nèi)大城市，人口規(guī)模大，地區(qū)生產(chǎn)總值排名靠前［16］；（3）兩市的政策文件具有延續(xù)性和可持續(xù)性，隨時(shí)間流逝保存較為完好，方便在網(wǎng)站上查詢；（4）兩市具有各自的地域特色，北京市老年人口較多，兒童醫(yī)療資源較為豐富，深圳市年輕人聚集，流動(dòng)兒童數(shù)量大；（5）在地理方位上，兩市一南一北分布；（6）兩市對(duì)全科醫(yī)學(xué)較為重視，全科發(fā)展較好。根據(jù)《2020 年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》［16］和《2019 年廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息簡(jiǎn)本》［17］，北京市2019年出生人口約17萬(wàn)人（由總?cè)丝诩俺錾使浪悖钲谑?019 年出生人口約15 萬(wàn)人，兩市的出生人口數(shù)巨大且相近，兒童診療需求大?；谝陨显颍瑢?duì)兩市基層接診兒童影響因素的研究具有重大意義。本研究通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)兩市主要差異在于社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診。深圳市有社區(qū)首診制及相應(yīng)的雙向轉(zhuǎn)診政策，北京市通過(guò)提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例鼓勵(lì)基層首診，但兒童患者可自行至醫(yī)院就診，無(wú)社區(qū)首診制，也無(wú)相應(yīng)的雙向轉(zhuǎn)診政策。在醫(yī)聯(lián)體、薪酬激勵(lì)、兒科培訓(xùn)方面，兩市均有相關(guān)政策。與北京市相比，深圳市兒童分級(jí)診療宣傳工作和農(nóng)村醫(yī)療可及性建設(shè)較差。

社區(qū)首診制是借助醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療保障制度，使得患者在就診時(shí)必須首先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受第一線基本醫(yī)療服務(wù)，再由全科醫(yī)生根據(jù)患者病情決定是否需要轉(zhuǎn)診至醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)生接受?？品?wù)或住院治療的制度［18］，常分為強(qiáng)制性與非強(qiáng)制性兩種。本研究標(biāo)準(zhǔn)選用強(qiáng)制性社區(qū)首診制，與國(guó)外“守門人制度”相似，其在英、法、德等發(fā)達(dá)國(guó)家及印度等發(fā)展中國(guó)家普遍應(yīng)用［19-20］。既往研究顯示，社區(qū)首診制可促進(jìn)患者合理分流，緩解看病難問(wèn)題，同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，為居民提供穩(wěn)定持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)［21］。本研究也發(fā)現(xiàn)了在實(shí)施兒童社區(qū)首診制的深圳市，兒童患者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診情況明顯優(yōu)于北京市，說(shuō)明社區(qū)首診制確實(shí)對(duì)改善社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童情況方面有重要深遠(yuǎn)的影響。吸引兒童患者到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診后，可促進(jìn)全科醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)和掌握兒科診療技能，也促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置更齊全的兒童用藥，而全科醫(yī)生能力提高和齊全的藥品可進(jìn)一步吸引兒童患者至社區(qū)就診，形成良性循環(huán)。社區(qū)首診制的作用還體現(xiàn)在促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的形成與完善。既往研究顯示，社區(qū)首診制地區(qū)逐級(jí)轉(zhuǎn)診與分診機(jī)制已趨成熟，而非社區(qū)首診制地區(qū)尚未能形成良好的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制［22］。北京市無(wú)兒童社區(qū)首診制，同時(shí)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制也未完善，而有兒童社區(qū)首診制的深圳市也有相應(yīng)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診作為社區(qū)首診制的重要的并行政策，是幫助全科醫(yī)生判斷患者病情的重要政策，此政策協(xié)助全科醫(yī)生為兒童提供轉(zhuǎn)診前、轉(zhuǎn)診中、轉(zhuǎn)診后相關(guān)事務(wù)的全程服務(wù)。

社區(qū)首診制是基層首診的理想化政策，然而有學(xué)者認(rèn)為目前社區(qū)首診制條件仍不成熟，主張實(shí)行非強(qiáng)制性社區(qū)首診政策［23-24］。分析社區(qū)首診制阻力可能來(lái)源如下：首先，醫(yī)保制度改革推進(jìn)較慢，雙向轉(zhuǎn)診渠道不通暢，社區(qū)首診優(yōu)勢(shì)有限［25］；其次，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品目錄不統(tǒng)一，居民就診多有不便［26］；再者，以北京為代表的傳統(tǒng)大城市頂尖三甲醫(yī)院林立，醫(yī)療資源豐富，居民習(xí)慣于三甲醫(yī)院就診，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)知曉率、認(rèn)可度低；最后，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才短缺，全科醫(yī)生診療水平不足。對(duì)于阻力明顯的城市，強(qiáng)制執(zhí)行社區(qū)首診制可能會(huì)適得其反，原因是社區(qū)首診制限制了患者就醫(yī)的隨意性，如果患者就醫(yī)選擇權(quán)被過(guò)分抑制，則不利于居民健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)，也不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的原則［27］。深圳采用的院辦院管模式使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院之間形成利益共同體，相比于英國(guó)的獨(dú)立經(jīng)營(yíng)模式，合作關(guān)系更為密切，使醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診更為便利，在一定程度上克服了社區(qū)首診制帶來(lái)的不便［25，28］。

醫(yī)聯(lián)體可加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生與兒科專科醫(yī)生的聯(lián)系，并相互學(xué)習(xí)，而緊密型醫(yī)聯(lián)體使得社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院組成利益共同體，合作更為密切。薪酬激勵(lì)通過(guò)提高全科醫(yī)生接診兒童的勞動(dòng)所得，提高醫(yī)生對(duì)兒童分級(jí)診療工作的積極性。兒科培訓(xùn)則是通過(guò)對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行兒科專業(yè)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生兒科診療能力，從而增強(qiáng)全科醫(yī)生接診兒童的信心，進(jìn)一步提高積極性。對(duì)于宣傳政策和農(nóng)村醫(yī)療可及性政策，在地域較廣、城鄉(xiāng)差異大的城市，比如北京市，可以提高居民對(duì)分級(jí)診療政策的接受度，并為農(nóng)村地區(qū)兒童就診提供便利。

通過(guò)上述兒童分級(jí)診療相關(guān)政策研究，為了更好地促進(jìn)社區(qū)兒童接診、兒童分級(jí)診療的實(shí)施，本課題組建議：（1）通過(guò)落實(shí)社區(qū)首診制促進(jìn)兒童基層首診，完善雙向轉(zhuǎn)診指征。社區(qū)首診制對(duì)分流兒童患者有重要意義，且在我國(guó)實(shí)施的可行性較高［29］。對(duì)于難以實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制的城市，可考慮加大社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的醫(yī)保支付比例差距，進(jìn)一步鼓勵(lì)患者至基層首診。（2）完善有社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與的醫(yī)聯(lián)體政策，加強(qiáng)全科醫(yī)生接診兒童相關(guān)的薪酬激勵(lì)政策，促進(jìn)全科醫(yī)生兒科診療技能培訓(xùn)政策。（3）根據(jù)地方實(shí)際情況，酌情完善宣傳、農(nóng)村醫(yī)療可及性相關(guān)政策。對(duì)于地域較廣、人口眾多、城鄉(xiāng)差異大的地區(qū)，應(yīng)完善宣傳及農(nóng)村醫(yī)療可及性相關(guān)政策，對(duì)于不明確的地區(qū)，應(yīng)開(kāi)展調(diào)查并收集反饋，必要時(shí)完善宣傳及農(nóng)村醫(yī)療可及性相關(guān)政策。

本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)，總結(jié)歸納了與分級(jí)診療相關(guān)的影響因素，組織專家小組討論并篩選出與兒童分級(jí)診療關(guān)系密切的7 大政策主題組成兒童分級(jí)診療政策研究框架，根據(jù)框架系統(tǒng)全面地檢索并對(duì)比分析了與兒童分級(jí)診療相關(guān)的一系列地方政策，是首個(gè)針對(duì)兒童分級(jí)診療相關(guān)政策做出的系統(tǒng)性研究。本研究也存在一定的局限性：（1）本研究選取了北京市和深圳市兩個(gè)地區(qū)分級(jí)診療政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童的影響，地區(qū)數(shù)量較少，不能充分顯現(xiàn)政策影響的可重復(fù)性。未來(lái)的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大政策對(duì)比地區(qū)，將更有助于篩選出大多數(shù)地區(qū)適用的、促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診兒童的相關(guān)地方政策。（2）政策從頒布到產(chǎn)生相應(yīng)的社會(huì)效應(yīng)需要一定的時(shí)間，檢索出來(lái)的文獻(xiàn)之間存在時(shí)間跨度，但還在生效中，因而一起納入研究，有些多年前的政策在時(shí)間的演變中可窺見(jiàn)效果，政策效應(yīng)研究涉及面廣，存在多因素相互作用，也是值得深入研究的另一重要領(lǐng)域。本研究只討論政策文件和內(nèi)容，沒(méi)有探索兩市各項(xiàng)政策實(shí)施時(shí)間所產(chǎn)生的影響。

綜上所述，本研究構(gòu)建了兒童分級(jí)診療政策研究框架，為以后兒童分級(jí)診療政策研究提供了基礎(chǔ)，并通過(guò)對(duì)北京市、深圳市兒童分級(jí)診療相關(guān)政策的分析，為各地?cái)M定兒童分級(jí)診療相關(guān)政策、促進(jìn)兒童至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，提供了有力的理論支持。

作者貢獻(xiàn)：齊建光、姚彌提出概念，進(jìn)行研究設(shè)計(jì)；劉舒嫣、張家瑋進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析；劉舒嫣進(jìn)行初稿撰寫(xiě)；祁禎楠、冼俊芳進(jìn)行文章修訂與校對(duì)；遲春花、齊建光進(jìn)行文章理論指導(dǎo)與質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。