王堯，秦廷廷，谷明宇，白欣苑，喬昆，楊宇彤，李星明

100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

高血壓是影響我國(guó)居民健康的常見慢性非傳染性疾病，也是重要的心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)因素［1］?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》［2］顯示，我國(guó)18 歲以上成人高血壓患病率達(dá)27.5%，且呈逐年上升趨勢(shì)，該疾病遷延不愈與其所帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的疾病負(fù)擔(dān)［3］。近年來(lái)治療高血壓的手段越發(fā)多樣，療效明顯提升，但我國(guó)高血壓控制率仍處于較低水平［2］，我國(guó)18 歲及以上成年人高血壓知曉率46.9%、治療率為40.7%和控制率為15.3%，接受治療的患者控制率也僅為37.5%［4］。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的主要陣地，其管理水平的高低影響著我國(guó)未來(lái)心腦血管疾病發(fā)展趨勢(shì)。隨著我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)改革的深入和基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的推進(jìn)，我國(guó)基層慢性病管理發(fā)展迅速，涌現(xiàn)出一批各具特色的基層慢性病管理新模式，不同管理模式運(yùn)作現(xiàn)狀和共性規(guī)律需要通過(guò)整合型服務(wù)體系角度來(lái)進(jìn)行分析。本研究選取現(xiàn)階段我國(guó)基層高血壓管理模式中有代表性的地區(qū)，以世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生體系理論為指導(dǎo)，對(duì)其利益相關(guān)者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，并對(duì)各地典型經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，以期為我國(guó)基層高血壓管理模式優(yōu)化及政策制定提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

FREEMAN［5］將利益相關(guān)者界定為“任何能夠影響組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或受組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)影響的個(gè)人和團(tuán)體”，本研究據(jù)此將基層高血壓控制與管理的利益相關(guān)者界定為“與基層高血壓管理工作有關(guān)，能在一定程度上影響高血壓管理效果的機(jī)構(gòu)、群體及個(gè)人”。訪談對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型地區(qū)基層高血壓控制與管理的利益相關(guān)者；（2）從事相關(guān)工作（或患高血壓）2 年及以上；（3）對(duì)本研究感興趣，且愿意支持研究工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）從未接觸過(guò)基層高血壓管理工作；（2）不能流暢地進(jìn)行語(yǔ)言交流。

1.2 研究?jī)?nèi)容

衛(wèi)生體系由以改善健康為主要目的的所有組織、機(jī)構(gòu)、資源和人員組成，涵蓋影響健康決定因素和直接改善健康的各類活動(dòng)［6］。衛(wèi)生系統(tǒng)通過(guò)公共衛(wèi)生行動(dòng)和衛(wèi)生保健服務(wù)相結(jié)合，提供預(yù)防、促進(jìn)、治療和康復(fù)等干預(yù)措施。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的衛(wèi)生服務(wù)體系框架理論［7］：領(lǐng)導(dǎo)治理、服務(wù)提供、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生籌資、藥物和設(shè)備可及性及衛(wèi)生信息系統(tǒng)6 個(gè)要素，并以上述要素控制來(lái)加強(qiáng)衛(wèi)生體系建設(shè)。例如，領(lǐng)導(dǎo)治理、衛(wèi)生信息系統(tǒng)這2 個(gè)要素為衛(wèi)生體系的政策制定和行政管理提供了基礎(chǔ)，衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生人力是衛(wèi)生體系的關(guān)鍵投入部分，而服務(wù)提供、藥物和設(shè)備可及性這兩個(gè)要素反映了衛(wèi)生體系的直接產(chǎn)出，即健康服務(wù)的提供和分配。

1.3 資料收集

本研究選用半結(jié)構(gòu)化訪談的方式來(lái)收集資料，半結(jié)構(gòu)化訪談常用于定性研究，是健康服務(wù)研究中最常見的定性數(shù)據(jù)來(lái)源［8］。受新型冠狀病毒感染影響，本次訪談采用線上視頻訪談與線下面對(duì)面訪談相結(jié)合的形式，于2021 年11—12 月由具備流行病學(xué)調(diào)查工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員按照事先擬定好的訪談提綱進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談和一對(duì)一深入訪談。訪談提綱內(nèi)容涉及高血壓管理政策和制度、基層高血壓管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)、基本設(shè)備和基本藥物配備、高血壓規(guī)范化管理工作現(xiàn)狀、基層高血壓管理醫(yī)保支付、基層高血壓管理信息化和智慧化建設(shè)、當(dāng)?shù)馗哐獕汗芾砟Ｊ降膶?shí)施效果和特色優(yōu)勢(shì)及政策建議。在訪談過(guò)程中，主持訪談?wù)吒鶕?jù)訪談對(duì)象與訪談環(huán)境等實(shí)際情況，適當(dāng)修改問(wèn)題的順序與措辭，使之最適合當(dāng)前訪談。訪談持續(xù)1～2 h，主要研究?jī)?nèi)容通過(guò)訪談獲得，在訪談后通過(guò)微信或電話的方式追加了個(gè)別受訪者的部分信息如文獻(xiàn)、工作范式文件等。經(jīng)全部受訪者同意，所有訪談全程錄音并進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄用以進(jìn)行文本分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次研究的訪談對(duì)象共有29 名，來(lái)自北京市朝陽(yáng)區(qū)、浙江省杭州市拱墅區(qū)、重慶市沙坪壩區(qū)、山東省青島市城陽(yáng)區(qū)、安徽省銅陵市義安區(qū)等典型地區(qū)，其中區(qū)域衛(wèi)健管理人員8 名，區(qū)域醫(yī)保管理人員2 名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員3 名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生9 名、上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生2 名以及高血壓患者5 名。訪談對(duì)象基本信息詳見表1。

表1 訪談對(duì)象基本信息（n=29）Table1 The basic information of the interviewees

2.2 基層高血壓管理典型經(jīng)驗(yàn)

通過(guò)前期相關(guān)文獻(xiàn)研究［9-18］與專家咨詢發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)比較成功的基層高血壓管理模式分別為 “三高共管、六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理模式（山東省青島市城陽(yáng)區(qū)）、醫(yī)防“五融合”健康管理服務(wù)模式（重慶市沙坪壩區(qū)）、醫(yī)防融合“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理模式（浙江省杭州市拱墅區(qū)）、“1+1+N”家庭醫(yī)生簽約模式（安徽省銅陵市義安區(qū)）及醫(yī)-護(hù)-助高血壓管理模式（北京市朝陽(yáng)區(qū)），現(xiàn)從世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生體系的6 個(gè)維度對(duì)五個(gè)地區(qū)基層高血壓管理模式的經(jīng)驗(yàn)做法進(jìn)行梳理，詳見表2。

表2 基于衛(wèi)生體系視角的五地區(qū)基層高血壓管理模式經(jīng)驗(yàn)總結(jié)Table 2 The summary of hypertension management experience in primary care of five regions from the perspective of health system

2.2.1 領(lǐng)導(dǎo)治理：（1）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度：積極推進(jìn)、不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，推出多項(xiàng)保障制度，給予充分政策支持，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)環(huán)境。（2）區(qū)域聯(lián)動(dòng)協(xié)同管理：以區(qū)域醫(yī)共體為紐帶，多部門參與，上下聯(lián)動(dòng)協(xié)同管理聯(lián)動(dòng)，各方利益共擔(dān)。（3）設(shè)立專項(xiàng)考核制度：考核內(nèi)容包括服務(wù)人數(shù)、規(guī)范管理率等指標(biāo)。如安徽省銅陵市義安區(qū)實(shí)行的“兩卡制”服務(wù)考核制度，即居民在接受健康服務(wù)后，在服務(wù)系統(tǒng)中通過(guò)刷身份證對(duì)使用工號(hào)登錄的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為醫(yī)生績(jī)效考核依據(jù)，從醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性和患者接受服務(wù)真實(shí)性進(jìn)行規(guī)范；重慶市沙坪壩區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在疾控中心的指導(dǎo)下開展慢性病管理服務(wù)，并接受定期考核。（4）慢性病一體化門診建設(shè)：成立高血壓規(guī)范化門診，為簽約居民提供綜合醫(yī)防融合服務(wù)。

2.2.2 服務(wù)提供：（1）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)開展高血壓管理工作，并創(chuàng)新特色服務(wù)。如安徽省銅陵市義安區(qū)根據(jù)患者疾病的危險(xiǎn)程度，設(shè)定不同程度的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包進(jìn)行服務(wù)；重慶市沙坪壩區(qū)把健康管理融入日常診療，并為簽約居民提供優(yōu)先就診、隨訪、日間照料等延伸服務(wù)；北京市朝陽(yáng)區(qū)規(guī)范高血壓管理服務(wù)，與簽約患者建立可靠的信任關(guān)系。（2）智能化協(xié)同管理：利用“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)智慧醫(yī)療人機(jī)協(xié)同管理。安徽省銅陵市義安區(qū)開發(fā)“智能醫(yī)助”，對(duì)在檔患者分級(jí)分層進(jìn)行慢性病管理；山東省建立線上慢性病管理系統(tǒng)，可自動(dòng)形成年度復(fù)診計(jì)劃、并發(fā)癥評(píng)估，提醒依從性欠佳的患者及時(shí)進(jìn)行線下診療。（3）社區(qū)常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35 歲以上居民進(jìn)行至少每年1 次的血壓診測(cè)，異常情況進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療并于2 周內(nèi)隨訪，納入高血壓基層管理。（4）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層：定期開展上級(jí)醫(yī)院專家基層坐診或聯(lián)合門診服務(wù)，在上級(jí)?？漆t(yī)生帶領(lǐng)下開展規(guī)范性管理。（5）雙向轉(zhuǎn)診綠色通道：對(duì)簽約患者開放綠色通道，暢通上下級(jí)轉(zhuǎn)診渠道，實(shí)現(xiàn)基層首診雙向轉(zhuǎn)診急慢分治上下聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。（6）開具長(zhǎng)處方：可為患者開具最長(zhǎng)為期3 個(gè)月的長(zhǎng)處方。（7）個(gè)性化健康教育：通過(guò)微信推送、“五進(jìn)”活動(dòng)、微信群同伴教育等形式，提供個(gè)性化健康教育，強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)。

2.2.3 衛(wèi)生人力：（1）家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：由社區(qū)全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）與社區(qū)護(hù)士（簽約助手）承擔(dān)主要工作，根據(jù)各地實(shí)際情況將公衛(wèi)人員（防保醫(yī)生）、上級(jí)?？漆t(yī)生、藥劑師、中醫(yī)醫(yī)生、心理醫(yī)生等多學(xué)科專家與社區(qū)志愿者納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。（2）績(jī)效考核，按勞分配：設(shè)立區(qū)域統(tǒng)一的績(jī)效考核薪酬分配制度，定期考核，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作量，給予相應(yīng)報(bào)酬。（3）文化氛圍與員工福利：打造醫(yī)院“家”文化，塑造厚德向善，博學(xué)向上，弘揚(yáng)美德的工作氛圍，給予員工進(jìn)修學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。

2.2.4 衛(wèi)生籌資：（1）簽約患者補(bǔ)助：家庭醫(yī)生服務(wù)簽約患者可一次性獲得醫(yī)保資助的用藥補(bǔ)助以及政府發(fā)放的首簽補(bǔ)助。（2）醫(yī)保傾斜支持：基層門診對(duì)簽約患者進(jìn)行高血壓就診與管理服務(wù)可降低一定的自付比例，并可以基于DRGs 付費(fèi)機(jī)制申請(qǐng)醫(yī)保特病報(bào)銷。（3）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)：每簽約一位患者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可獲得一定的簽約服務(wù)費(fèi)。（4）醫(yī)保收支結(jié)余留用：部分地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總額預(yù)付醫(yī)?；鹉甓瓤傎M(fèi)用超出不補(bǔ)，結(jié)余部分依據(jù)考核結(jié)果獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用自行分配。

2.2.5 藥物和設(shè)備可及性：（1）配備基本藥物：基本藥物基層保證率80%以上。基層用藥以國(guó)產(chǎn)藥集采藥為主，優(yōu)先社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用帶量采購(gòu)藥物。（2）配備基本醫(yī)療設(shè)備：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)配備基本醫(yī)療檢查設(shè)備，可以滿足居民的基礎(chǔ)醫(yī)療檢查需求。對(duì)于基層沒有條件完成的醫(yī)療檢查，區(qū)域醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）的上級(jí)醫(yī)院給予充分協(xié)同幫助。（3）患者用藥便捷服務(wù)：各地創(chuàng)新用藥便捷服務(wù)模式。例如北京市開展“用藥即送”服務(wù)，由社區(qū)醫(yī)生將簽約居民所需藥品計(jì)入采購(gòu)目錄，社區(qū)統(tǒng)一配置；浙江省簽約患者可至定點(diǎn)藥店醫(yī)保購(gòu)藥。

2.2.6 衛(wèi)生信息系統(tǒng)：（1）區(qū)域慢性病管理信息平臺(tái)：建立以居民身份證號(hào)為唯一識(shí)別碼，以健康檔案為核心的區(qū)域慢性病管理信息平臺(tái)，保障各級(jí)機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置健康一體機(jī)來(lái)整合患者信息，為患者提供全周期、一體化的慢性病管理。（2）智能設(shè)備協(xié)同管理：開發(fā)家庭醫(yī)生“智醫(yī)助理”，人機(jī)協(xié)同管理；為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備專用的簽約服務(wù)工作智能設(shè)備，方便對(duì)于患者隨訪管理工作；引入人工智能語(yǔ)音輔助系統(tǒng)，協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行信息采集、健康指導(dǎo)等工作。（3）患者端健康信息APP：開發(fā)家醫(yī)信息、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)掛號(hào)、健康檔案查詢、隨訪等功能，讓簽約患者隨時(shí)隨地查看健康數(shù)據(jù)。（4）院長(zhǎng)決策系統(tǒng)：支持醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的提取與分析，保證醫(yī)療服務(wù)與健康管理質(zhì)量持續(xù)提升。

3 討論

3.1 領(lǐng)導(dǎo)治理對(duì)高血壓管理的影響

現(xiàn)階段基層高血壓管理工作開展主要依托于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)自2016-06-06 起試行，工作重點(diǎn)在于簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制等方面，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者等［19］。家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約健康服務(wù)的第一責(zé)任人，為簽約居民提供基本醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)，可在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面為簽約居民實(shí)行差異化、個(gè)性化服務(wù)。

此外，多部門合作是基層高血壓管理工作的基礎(chǔ)條件。社區(qū)慢性病防控的多部門合作是指社區(qū)在開展慢性病防控過(guò)程中，相關(guān)部門之間形成的具體分工合作、運(yùn)作流程、諸要素之間的相互作用和關(guān)系［20］。基層高血壓管理網(wǎng)絡(luò)中，橫向或縱向合作機(jī)制的不健全很大程度上影響了基層高血壓管理效果。因此，為達(dá)成有效合作，多部門、多機(jī)構(gòu)之間需構(gòu)建利益共同體，通過(guò)收益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的方式強(qiáng)化部門機(jī)構(gòu)間的協(xié)同發(fā)展。

3.2 服務(wù)提供對(duì)高血壓管理的影響

在區(qū)域醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）的建設(shè)與推動(dòng)下，基層高血壓管理工作得到了上級(jí)醫(yī)院的支持與幫助。上級(jí)醫(yī)院在通過(guò)定期委派?？漆t(yī)生基層坐診或在基層開設(shè)聯(lián)合門診等形式為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還能提升基層高血壓管理規(guī)范化水平。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能為簽約患者提供一定比例的上級(jí)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，方便簽約患者優(yōu)先就診和住院，打通分級(jí)診療就醫(yī)壁壘，暢通綠色轉(zhuǎn)診通道。

為患者提供醫(yī)防融合服務(wù)以滿足其個(gè)性化醫(yī)療需求是基層高血壓管理服務(wù)的大勢(shì)所趨。若想將健康管理服務(wù)融入日常診療中，就需要針對(duì)高血壓患者的不同健康狀況及需求，定制個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，從而能夠有選擇地進(jìn)行健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、上門指導(dǎo)、家庭護(hù)理、中醫(yī)治未病服務(wù)、可穿戴設(shè)備遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目。利用互聯(lián)網(wǎng)與人工智能手段，讓患者健康信息隨時(shí)隨地觸手可及。此外，近年來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)愈發(fā)重視轄區(qū)內(nèi)的健康科普與健康監(jiān)測(cè)工作，通過(guò)定期開展社區(qū)健康科普講座、微信公眾號(hào)推送健康科普文章等健康教育活動(dòng)，為轄區(qū)內(nèi)居民普及健康知識(shí)，提升居民健康意識(shí)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還能加強(qiáng)對(duì)于轄區(qū)內(nèi)居民的血壓監(jiān)測(cè)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的居民異常情況及時(shí)采取相對(duì)應(yīng)的治療、轉(zhuǎn)診、隨訪等行動(dòng)，并納入基層高血壓管理，早發(fā)現(xiàn)、早治療，實(shí)現(xiàn)基層高血壓管理關(guān)口前移。

3.3 衛(wèi)生人力對(duì)高血壓管理的影響

基層高血壓管理工作主要由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)。但在部分地區(qū)的基層高血壓管理實(shí)際工作中，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部存在著分工不清晰的問(wèn)題，如團(tuán)隊(duì)中的全科醫(yī)生因工作量較大，服務(wù)質(zhì)量與個(gè)人工作積極性有待提高。為此應(yīng)建立統(tǒng)一的基層高血壓管理工作的考核與評(píng)價(jià)制度，明確績(jī)效考核與激勵(lì)分配方案，多方位全面客觀地評(píng)定醫(yī)生工作情況，踐行“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，多勞多得”的理念，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提升其高血壓管理水平。

3.4 衛(wèi)生籌資對(duì)高血壓管理的影響

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在基層進(jìn)行高血壓治療與健康管理，可享受一定的醫(yī)保傾斜支持?！蛾P(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》［19］文件中明確提出了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的政策?，F(xiàn)階段的工作實(shí)踐中能夠通過(guò)降低起付線、提高報(bào)銷比例等方式，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也進(jìn)一步增強(qiáng)居民使用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意愿。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資機(jī)制方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)是支撐基層高血壓管理工作正常開展的經(jīng)濟(jì)支柱。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等方式共同分擔(dān)，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。目前主要問(wèn)題是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所涵蓋的基本醫(yī)療服務(wù)由機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸪袚?dān)，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支，公共衛(wèi)生服務(wù)未被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用使用上的分裂為實(shí)際工作帶來(lái)一定的不便。實(shí)際工作中應(yīng)進(jìn)一步探索、制定合理的簽約服務(wù)費(fèi)的構(gòu)成及支付方式，使簽約服務(wù)費(fèi)可以真正落實(shí)到家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

3.5 藥物和設(shè)備可及性對(duì)高血壓管理的影響

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在高血壓日常用藥方面仍受到可用種類及數(shù)量的限制。目前我國(guó)基層高血壓基本藥物配備情況雖符合相關(guān)規(guī)定，但仍有一定的改善空間，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的高血壓基本藥物可及性要低于城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［21］。多數(shù)高血壓患者為中老年群體，常出現(xiàn)身患多種慢性病、需要同時(shí)服用多種藥物的情況?；鶎蛹彝メt(yī)生尚不能全面掌握該群體的就診用藥狀況，難以對(duì)其多重用藥情況做出合理判斷。此外，基層尚難以滿足高血壓患者的個(gè)性化用藥需求，患者所需要的部分特殊藥品仍需要前往上級(jí)醫(yī)院?jiǎn)为?dú)開具，也為患者帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)。

3.6 衛(wèi)生信息系統(tǒng)對(duì)高血壓管理的影響

信息化手段的支撐為醫(yī)患雙方開展基層高血壓管理工作提供便利。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)的構(gòu)建實(shí)現(xiàn)了簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的共享與業(yè)務(wù)協(xié)同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療、即時(shí)通訊設(shè)備的配備也縮短了與上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診和技術(shù)交流的物理距離。開發(fā)的患者端移動(dòng)健康A(chǔ)PP 搭建了家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺(tái)，能夠?yàn)榻】敌畔⑹占?、健康咨詢、預(yù)約診療、診療報(bào)告查詢、互動(dòng)交流、患者反饋、健康管理等服務(wù)提供不少便利。

但基層高血壓管理在實(shí)際運(yùn)用信息化手段過(guò)程中，仍面臨各系統(tǒng)間不兼容的問(wèn)題。公共衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)之間尚未能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，各系統(tǒng)間的壁壘造成了各部門間的信息不對(duì)稱，同時(shí)還給基層醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了大量的重復(fù)錄入工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員滿意度不高，信息的真實(shí)性、及時(shí)性、可獲得性欠佳。信息化建設(shè)賦能高血壓管理，要打破信息壁壘，真正實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通。

4 小結(jié)

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為高血壓管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其管理水平的高低將直接影響我國(guó)未來(lái)心腦血管疾病的發(fā)展趨勢(shì)。在不斷的實(shí)踐探索中，我國(guó)高血壓基層管理已取得一些有效管理經(jīng)驗(yàn)。在領(lǐng)導(dǎo)治理層面，基層高血壓管理依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推行慢性病多病種和多部門的聯(lián)合管理；在服務(wù)供給層面，為患者提供個(gè)性化的全專融合服務(wù)以充分滿足其醫(yī)療需求，并注重社區(qū)局面的健康教育與血壓監(jiān)測(cè)管理；在衛(wèi)生人力層面，以社區(qū)全科醫(yī)生為主的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是基層高血壓管理工作開展的主力，通過(guò)績(jī)效考核按勞分配薪資可提高其工作積極性；在衛(wèi)生籌資方面，對(duì)簽約患者在基層就診給予醫(yī)保報(bào)銷傾斜支持，提高患者參與高血壓基層管理的依從性；在藥物和設(shè)備可及性方面，基層需配備基本醫(yī)療設(shè)備及高血壓基本用藥，并與上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有暢通渠道以滿足患者個(gè)性化需求；在衛(wèi)生信息系統(tǒng)方面，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)的建設(shè)可實(shí)現(xiàn)簽約患者健康信息共享與協(xié)同。

本研究的局限性：僅對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)的典型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，其他4 個(gè)地區(qū)基層高血壓管理模式的資料收集采取了線上訪談的方式進(jìn)行，可能會(huì)影響到研究結(jié)論的外推性。為進(jìn)一步提升基層高血壓管理水平，應(yīng)盡快提升基層衛(wèi)生綜合治理能力與基層衛(wèi)生服務(wù)供給能力，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員能力建設(shè)，完善醫(yī)保報(bào)銷與支付方式制度，改善基層高血壓治療的藥物和設(shè)備條件，并通過(guò)信息化建設(shè)有效賦能基層高血壓管理。

作者貢獻(xiàn)：王堯負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，數(shù)據(jù)的收集與整理，撰寫論文與修訂；秦廷廷負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)的收集與整理；谷明宇、白欣苑、喬昆、楊宇彤進(jìn)行研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)的收集與整理；李星明提出主要研究目標(biāo)，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無(wú)利益沖突。