曾超群 趙沅 丁寧 胡響當(dāng)

[摘要]?目的?探討嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布情況。方法?回顧性分析2019年1月1日到2023年1月1日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的118例復(fù)雜性肛瘺患兒的臨床資料，分析其性別、年齡、瘺管、內(nèi)外口及中醫(yī)證型分布特點(diǎn)。結(jié)果?118例患兒中男115例（97.5%），女3例（2.5%），性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；好發(fā)于1歲以內(nèi)；其中低位復(fù)雜性肛瘺93例（占78.8%），高位復(fù)雜性肛瘺25例（占21.2%）；以2根瘺管為主（占76.3%），其次為3根瘺管（占21.2%）和4根瘺管（占2.5%）；內(nèi)外口數(shù)量關(guān)系中以外口=內(nèi)口為主（占71.2%），內(nèi)外口多分布在3、9點(diǎn)位（截石位）；中醫(yī)證型以濕熱下注證為主（占58.5%），其次為胎毒證（占23.7%）、脾虛濕蘊(yùn)證（占17.8%）。結(jié)論?嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺好發(fā)于1歲以內(nèi)男性患兒，多為2根瘺管的低位復(fù)雜性肛瘺，內(nèi)外口多分布在3、9點(diǎn)位（截石位），濕熱下注證為主要中醫(yī)證型。

[關(guān)鍵詞]?嬰幼兒；復(fù)雜性肛瘺；瘺管；內(nèi)外口；中醫(yī)證型

[中圖分類號(hào)]?R266????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.006

Clinical?characteristics?of?118?cases?of?complex?anal?fistulas?in?infants?and?types?of?traditional?chinese?medicine?syndromes

ZENG?Chaoqun1，?ZHAO?Yuan1，?DING?Ning2，?HU?Xiangdang1

1.The?Second?Affiliated?Hospital?of?Hunan?University?of?Chinese?Medicine，?Changsha?410005，?Hunan，?China;?2.Hunan?University，?Changsha?410082，?Hunan，?China

[Abstract]?Objective?To?retrospectively?analyse?the?clinical?characteristics?of?complex?anal?fistula?and?the?distribution?of?TCM?syndrome?in?infants?and?young?children.?Methods?The?clinical?data?of?118?children?with?complex?anal?fistula?who?were?hospitalised?in?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Hunan?University?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?1?January?2019?to?1?January?2023?were?retrospectively?analysed?for?gender，?age，?fistula，?internal?and?external?orifices，?and?distribution?of?TCM?syndrome.?Results?Totally?115?cases?（97.5%）?were?male?and?3?cases?（2.5%）?were?female?among?the?118?cases，?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）;?they?occurred?within?1?year?of?age;?among?them，?there?were?93?cases?（78.8%）?of?low?complex?anal?fistula，?and?25?cases?（21.2%）?of?high?complex?anal?fistula;?there?were?2?fistulas?（76.3%），?followed?by?3?fistulas?（21.2%）?and?4?fistulas?（2.5%）;?the?relationship?between?the?number?of?internal?and?external?orifices?was?dominated?by?external?orifices?=?internal?orifices?（71.2%），?and?the?internal?and?external?orifices?were?mostly?located?at?the?3?and?9?points?（truncation）;?dampness-heat?pouring?downward?was?the?most?common?syndrome?（58.5%），?followed?by?foetal?toxin?（23.7%），?and?spleen?deficiency?and?dampness?（17.8%）.?Conclusion?Complex?anal?fistula?in?infants?and?young?children?occurred?in?male?children?less?than?1?year?old，?and?most?of?them?were?low?complex?anal?fistula?with?two?fistulas，?and?the?internal?and?external?orifices?were?mostly?distributed?in?the?3?and?9?points?（truncation），?and?dampness-heat?pouring?downward?was?the?main?TCM?syndrome.

[Key?words]?Infant?and?young?children;?Complex?anal?fistula;?Fistula;?Internal?and?external?orifice;?TCM?syndrome

肛瘺是因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的異常通道，又稱肛管直腸瘺[1]。嬰幼兒肛瘺是指發(fā)生在?0～3歲嬰幼兒的肛管直腸瘺，是一種常見的嬰幼兒肛腸疾病。目前認(rèn)為肛瘺的主要治療方式為手術(shù)。近年來，嬰幼兒肛瘺的發(fā)病率呈上升趨勢，根據(jù)國外數(shù)據(jù)報(bào)道，嬰幼兒肛周膿腫及肛瘺的發(fā)病率為0.5%～4.3%[2]，多發(fā)于1歲以內(nèi)，以男嬰為主，男女性別比為（8～9）：1[3]。復(fù)雜性肛瘺因發(fā)病時(shí)間長、病變范圍大、內(nèi)口不明確、瘺管分支多等因素，導(dǎo)致手術(shù)難度大。而手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)為準(zhǔn)確找到內(nèi)口，此過程若操作不當(dāng)將會(huì)損傷患兒肛門括約肌，破壞患兒肛門功能，加重患兒痛苦，同時(shí)給患兒父母的精神、工作及經(jīng)濟(jì)帶來較大的負(fù)擔(dān)。嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺屬于中醫(yī)學(xué)“肛漏”范疇，研究表明[4-5]，中醫(yī)辨證施治結(jié)合手術(shù)治療肛瘺臨床治療效果好、創(chuàng)面愈合快、復(fù)發(fā)率低。本研究旨在通過對(duì)嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺的瘺管、內(nèi)外口及中醫(yī)證型分布特點(diǎn)分析，更好的指導(dǎo)臨床工作者診治，提高手術(shù)治愈率，以期減輕患兒的痛苦和減少在手術(shù)過程中漏診的發(fā)生。

1??對(duì)象與方法

1.1??研究對(duì)象

采用回顧性分析方法收集2019年1月1日至2023年1月1日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院行肛瘺手術(shù)的0～3歲患兒，共280例，剔除單純性肛瘺的患兒，共獲得診斷為復(fù)雜性肛瘺的患兒118例，其中男性患兒115例，女性患兒3例，平均年齡（10.2±8.0）個(gè)月。

1.2??方法

1.2.1??資料收集??通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，回顧性分析研究對(duì)象的內(nèi)外口、瘺管及中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，記錄并分析其性別、年齡、瘺管個(gè)數(shù)、內(nèi)外口個(gè)數(shù)和臨床癥狀。

1.2.2??西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)??①低位復(fù)雜性肛瘺：瘺管位于肛門外括約肌深部以下，有2個(gè)或以上內(nèi)口或外口，有2條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺；②高位復(fù)雜性肛瘺：瘺管位于肛門外括約肌深部以上，有2個(gè)或以上內(nèi)口或外口，有2條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺。

1.2.3??中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)??參照《中醫(yī)肛腸病學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的118例復(fù)雜性肛瘺患兒出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行聚類分析[1]。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS.25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用c2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，當(dāng)理論頻數(shù)太?。═<1）時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)證型采用系統(tǒng)聚類分析，由專家組確定各聚類的證型。

2??結(jié)果

2.1??復(fù)雜性肛瘺發(fā)生率

復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率為42.1%（118/280），其中男性患兒占97.5%（115/118），女性患兒占2.5%（3/118），男、女間的復(fù)雜性肛瘺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=6.508，P=0.011）。

2.2??復(fù)雜性肛瘺年齡分布

本組以1歲以內(nèi)復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率最高（98/118），占83.0%。見表1。

2.3??低、高位復(fù)雜性肛瘺分布

嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺以低位復(fù)雜性肛瘺為主（93/118），占78.8%；性別與低、高位復(fù)雜性肛瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4??瘺管數(shù)目

118例復(fù)雜性肛瘺患兒中，共計(jì)267根瘺管；瘺管個(gè)數(shù)以2根瘺管為主（90/118），占76.3%，其次分別為3根、4根瘺管，占21.2%、2.5%；瘺管個(gè)數(shù)與低、高位復(fù)雜性肛瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher值=43.347，P<0.05）。見表3。

2.5??內(nèi)外口個(gè)數(shù)、點(diǎn)位

118例復(fù)雜性患兒肛瘺中，外口245個(gè)，內(nèi)口257個(gè)；絕大多數(shù)內(nèi)外口數(shù)量相等（84/118），多為2個(gè)，占71.2%；通過分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)外口數(shù)量相等的同時(shí)，其位置也相對(duì)應(yīng)，以3、9點(diǎn)位（截石位）最常見。見表4、表5。

2.6??聚類中醫(yī)癥候分型

經(jīng)過對(duì)癥候的系統(tǒng)聚類分析，最終根據(jù)聚類結(jié)果，結(jié)合專業(yè)需要，發(fā)現(xiàn)聚三類方案較為恰當(dāng)，故采用聚三類的結(jié)果進(jìn)行辨證分型，將嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺中醫(yī)證型歸納為胎毒證、濕熱下注證、脾虛濕蘊(yùn)證。其中以濕熱下注證為主（69/118），占58.5%，其次為胎毒證（28/118）、脾虛濕蘊(yùn)證（21/118），占23.7%、17.8%。見圖1、表6。

2.7??內(nèi)口個(gè)數(shù)與中醫(yī)證型關(guān)系

嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺胎毒證及濕熱下注證以2個(gè)內(nèi)口為主，脾虛濕蘊(yùn)證以3個(gè)內(nèi)口為主。不同中醫(yī)證型的復(fù)雜性肛瘺患兒內(nèi)口個(gè)數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher值=61.181，P<0.05），見表7。

3??討論

復(fù)雜性肛瘺是指瘺管貫穿30%以上外括約肌的經(jīng)括約肌肛瘺（高位經(jīng)括約肌瘺）、括約肌上瘺和括約肌外瘺、馬蹄形肛瘺[10]。本次研究數(shù)據(jù)顯示，嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率高達(dá)42.1%，其原因一方面與全國開設(shè)嬰幼兒肛腸科室的醫(yī)院較少，患兒未能得到正確的治療反復(fù)感染有關(guān)；另一方面與嬰幼兒肛門特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，其肛腺發(fā)達(dá)，肛隱窩數(shù)目較多，肛瘺反復(fù)發(fā)作后易累及鄰近肛竇，從而形成復(fù)雜性肛瘺。臨床上復(fù)雜性肛瘺自愈概率極小，早期手術(shù)干預(yù)可以有效阻斷病情發(fā)展，減少對(duì)患兒肛門的損傷。

本組資料提示在復(fù)雜性肛瘺發(fā)生率方面，男性患兒明顯多于女性患兒，男女性別比達(dá)38.3∶1，這可能與雄性激素有關(guān)，男性嬰幼兒在0～1歲時(shí)間段內(nèi)，會(huì)有一過性雄性激素水平增高[11]，故家長應(yīng)重視對(duì)男性嬰幼兒的肛周護(hù)理，減少對(duì)肛門皮膚及外翻直腸黏膜的損傷。

本次數(shù)據(jù)顯示嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺好發(fā)于1歲以內(nèi)，與國外研究結(jié)果一致[12-13]，故嬰幼兒1歲以內(nèi)的體檢，醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)查看肛門有無裂口、潰口、硬結(jié)或紅腫包塊。本次研究數(shù)據(jù)顯示嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺主要以低位為主，多為2根瘺管，瘺管個(gè)數(shù)與高位復(fù)雜性肛瘺發(fā)生率呈正相關(guān)。究其原因：一是嬰幼兒肛腺表淺，瘺管大多單純且垂直；二是嬰幼兒生活習(xí)慣和飲食來源單一，無其他外界因素的刺激。手術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺的主要手段。臨床上，嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式多種多樣，而選擇合適的術(shù)式至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，嬰幼兒肛門括約肌薄弱，應(yīng)根據(jù)瘺管情況制定最佳手術(shù)方案，避免造成肛門失禁或肛門畸形。對(duì)于低位、瘺管個(gè)數(shù)較少且走形清晰的復(fù)雜性肛瘺，可采取肛瘺切開術(shù)聯(lián)合肛瘺掛線術(shù)，達(dá)到根治的目的；對(duì)于低位或高位、多根瘺管，不可盲目追求一次性根治術(shù)，在保護(hù)肛門括約肌的基礎(chǔ)上，可采用虛實(shí)掛線再聯(lián)合序貫緊線法[14]或分期手術(shù)治療。術(shù)中仔細(xì)、正確的操作對(duì)手術(shù)的成功也至關(guān)緊要。不可使用彎鉗盲目暴力探查，應(yīng)用蚊式鉗或小型探針仔細(xì)探查瘺管走形，避免漏掉隱匿的瘺管；嬰幼兒皮膚嬌嫩，為減少對(duì)肛周組織的燙傷，手術(shù)操作過程應(yīng)采用針式電刀。而本研究顯示男女性在低、高位復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生率方面無明顯差異，這可能與本次研究的樣本量較少有關(guān)。

本組研究結(jié)果顯示，內(nèi)外口數(shù)量及位置大多相等且相對(duì)應(yīng)。內(nèi)口不明確是目前手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的難題。而解決這一難題，筆者認(rèn)為一方面可結(jié)合外口位置，查看相對(duì)應(yīng)肛竇情況以明確內(nèi)口；另一方面，單純通過指診難以明確內(nèi)口位置，且嬰幼兒肛門小，不適合指診，可以輔助相關(guān)檢查，例如，使用嬰幼兒肛門鏡，或可看到明顯的內(nèi)口或齒線附近凹陷較深且呈暗紅色的肛竇；體表軟組織超聲能清晰顯示大多數(shù)內(nèi)口的位置；MRI能確定復(fù)雜性肛瘺的類型、清晰顯示內(nèi)口數(shù)量、瘺管分布[15]。頻數(shù)分析提示內(nèi)外口多分布在3、9點(diǎn)位（截石位），這與Ezer等[16]的研究觀點(diǎn)一致，故在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)查看3、9點(diǎn)位肛竇，以免漏診。

本研究中，嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺的中醫(yī)證型分布由高到低依次為濕熱下注證、胎毒證、脾虛濕蘊(yùn)證。中醫(yī)認(rèn)為，嬰幼兒剛出生之時(shí)，為稚陰稚陽之體，易受外邪侵襲，尤其是濕熱邪氣；濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，下注魄門，留阻肛管直腸周圍，郁結(jié)化熱，熱毒化腐成膿，形成癰腫。嬰幼兒的生長發(fā)育有賴于先天腎氣和后天水谷精微，若后天喂養(yǎng)不當(dāng)，脾胃受損則易生濕，食物未能得到消化則易生熱，濕熱下注腸腑魄門，感染肛門組織而形成肛瘺。本研究結(jié)果與其一致，故在中醫(yī)治療上，清熱利濕為基礎(chǔ)，輔以解毒散結(jié)、健脾祛濕。手術(shù)干預(yù)是復(fù)雜性肛瘺治愈的主要方法，研究表明輔以中醫(yī)治療治療效果更加確切，并可以減少后遺癥的發(fā)生。中藥外治法擁有悠久的歷史及獨(dú)特的作用優(yōu)勢，尹騰龍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒肛瘺術(shù)后使用復(fù)方芩柏顆粒熏洗能有效促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，任桂英[18]發(fā)現(xiàn)嬰幼兒肛周膿腫術(shù)后使用金黃膏可以促進(jìn)切口愈合，故術(shù)后配合中藥熏洗坐浴和涂擦，促進(jìn)肛門皮膚對(duì)藥物的吸收，以減少滲出、緩解肛門疼痛和促進(jìn)傷口愈合。辨證論治是中醫(yī)的基本特點(diǎn)，脾虛濕蘊(yùn)證予以參苓白術(shù)散等健脾滲濕止瀉類方藥、胎毒證予以仙方活命飲等清熱解毒。而嬰幼兒年齡尚小，服食中藥困難，《保嬰撮要》中提到：“乳下嬰兒有病，必調(diào)其母，母病子病，母安子安，兒難服藥，當(dāng)令其母服之，藥從乳傳，其效便捷。故給患兒辨證后開方，使其母親服用，通過哺乳達(dá)到治療的目的”。

本次研究結(jié)果表明，不同中醫(yī)證型的嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺，其內(nèi)口個(gè)數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎毒證及濕熱下注證患兒多存在2個(gè)內(nèi)口，而脾虛濕蘊(yùn)證患兒多存在3個(gè)或更多內(nèi)口。筆者認(rèn)為可能與患兒正氣抗邪之力的不同有關(guān)：前兩者證型的患兒雖邪氣盛但正氣亦不虛，邪氣聚集于肛門，不易分散及進(jìn)展入里；而后者為虛實(shí)夾雜，正氣抗邪之力較弱，邪氣容易走散入里，且該類患兒易腹瀉，增加糞便殘留肛竇引起感染的概率。

本次研究仍存在一些不足，如樣本量較小、未能展示瘺管的走形分布、中醫(yī)證候信息采集主觀性高等，導(dǎo)致本文的研究數(shù)據(jù)有一定局限性，今后可進(jìn)一步對(duì)本病進(jìn)行深入研究，開展大樣本、多中心臨床研究，為小兒肛瘺提供更有力的循證依據(jù)和思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–17）

（修回日期：2023–11–24）