陳黃瑩 金佳偉 陳煜陽 裘濤

[摘要]?白塞綜合征（Behcets?syndrome，BS）是一種系統(tǒng)性血管炎，可涉及皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼睛、動靜脈、神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)等，其臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性。伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累的被定義為神經(jīng)白塞綜合征（neuro-Behcets?syndrome，NBS），其中以長節(jié)段脊髓病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的較為罕見，預(yù)后也相對更差。本文報(bào)道1例NBS中出現(xiàn)胸6-腰1長節(jié)段的脊髓病變，經(jīng)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療后預(yù)后良好的病例，并結(jié)合NBS的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

[關(guān)鍵詞]?神經(jīng)白塞綜合征；長節(jié)段的脊髓病變；脊髓炎

[中圖分類號]?R744????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.031

白塞綜合征（Behcets?syndrome，BS）是一種多系統(tǒng)炎癥性/自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔及生殖器潰瘍、葡萄膜炎和皮膚損害，還可涉及神經(jīng)系統(tǒng)、周圍血管、心臟、胃腸道、關(guān)節(jié)、肺、腎等系統(tǒng)及器官[1]。6%的BS患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累[2]，可被定義為神經(jīng)白塞綜合征（neuro-Behcets?syndrome，NBS）。目前國內(nèi)共3例累及脊髓的NBS病例報(bào)道[3-5]，嚴(yán)冬[6]所做目前國內(nèi)最大的關(guān)于NBS的回顧性隊(duì)列研究中，共納入1009例BS患者，其中僅有5名累及脊髓。本研究報(bào)道1例以胸6至腰1長節(jié)段脊髓病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的NBS，以期為脊髓型NBS的早期識別與診治提供臨床經(jīng)驗(yàn)與參考。

1??病例資料

患者，男，30歲，因“腰腹部疼痛10d，雙下肢無力伴排尿困難4d”收治入浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。患者10d前出現(xiàn)腰腹部持續(xù)性燒灼樣疼痛，4d前疼痛加劇，伴雙小腿肌肉酸痛、行走無力，下午出現(xiàn)排尿困難、中斷。次日晚大量飲水后感腹脹，排尿不能伴發(fā)熱，于外院查B超示膀胱充盈，予導(dǎo)尿，頭孢經(jīng)驗(yàn)性抗感染等，下肢無力未有好轉(zhuǎn)。入院時體溫38℃，大便4日未解，腰腹疼痛如前，雙下肢無力，行走困難?；颊邆€人史、家族史無殊。既往1年半前出現(xiàn)腰部正中疼痛，行相關(guān)輔助檢查無殊，理療、推拿治療后仍反復(fù)發(fā)作；長期便秘史。

入院查體：神志清，顱神經(jīng)（-），雙上肢肌力5級，右下肢肌力4級，左下肢肌力5-級，右下肢巴氏征（±），雙側(cè)深淺感覺、共濟(jì)運(yùn)動均正常，肛門括約肌附近松弛。入院完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、血紅細(xì)胞沉降率、血生化、凝血類、免疫類（ANA、ANCA）、腫瘤標(biāo)志物、HIV+梅毒、頭顱MRI平掃+增強(qiáng)、腦電圖未見明顯異常。頸椎MRI：頸4-7椎間盤膨出。腰椎穿刺示顱內(nèi)壓175mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腦脊液相關(guān)：腦脊液氯117.7（118.0～132.0mmol/L），腦脊液總蛋白50.3（15.0～45.0mg/dl），腦脊液糖3.19（2.50～4.50mmol/L），潘氏試驗(yàn)弱陽性，淋巴細(xì)胞78.0%，有核細(xì)胞總數(shù)33.00/μl，淋巴細(xì)胞為主炎癥。結(jié)核抗原、腦脊液隱球菌無殊。

入院后診斷不明確，考慮自身免疫性脊髓炎，予丙種球蛋白550ml/d×6d，頭孢他啶2g?bid靜脈滴注經(jīng)驗(yàn)性抗感染及緩解神經(jīng)痛等對癥治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。入院第5天患者出現(xiàn)陰囊潰瘍，追問病史知其有10余年約1次/月的口腔潰瘍史，2009年曾發(fā)陰囊潰瘍。邀眼科會診查眼底無殊，結(jié)合風(fēng)濕免疫、眼科意見，考慮脊髓型NBS。因患者乙肝，予恩替卡韋抗病毒1周，期間仍予丙球治療，后予甲基強(qiáng)龍針80mg/d靜滴抗炎并逐漸減量，加巴噴丁緩解神經(jīng)痛等對癥治療后患者大小便可自行控制，行走正常，住院49d后出院。出院后門診隨訪，激素定期減量，加用硫唑嘌呤50mg?bid及中藥維持治療，目前患者病情穩(wěn)定，勞累后偶有腰背酸疼及口腔潰瘍發(fā)作，時有便秘，四肢肌力正常。

2??討論

NBS根據(jù)累及神經(jīng)系統(tǒng)的部位可分為實(shí)質(zhì)受累（parenchymal?NBS，p-NBS）、非實(shí)質(zhì)受累（non-?parenchymal?NBS，np-NBS）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累。p-NBS中脊髓病變較為罕見，預(yù)后也更差[7]。NBS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，包括腸道菌群紊亂、免疫、自身炎癥、遺傳及環(huán)境因素等。NBS的病理表現(xiàn)中沒有纖維素樣壞死、血管壁浸潤和血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死的證據(jù)，因此它不是血管炎，而是血管周圍炎癥浸潤影響到腦干、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)和脊髓等，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡和壞死[8]。

累及脊髓的p-NBS臨床表現(xiàn)除了BS的典型癥狀外，還可有感覺障礙、乏力、性功能和泌尿功能障礙以及腰背疼痛，而脊髓受累通常要晚于以上癥狀出現(xiàn)[9]。目前NBS尚無特異性生物標(biāo)志物或病理組織學(xué)特征。實(shí)驗(yàn)室檢查中，p-NBS通?？梢娔X脊液叢細(xì)胞增多癥（中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞）和/或蛋白質(zhì)升高，寡克隆帶通常無法檢出，腦脊液白介素細(xì)胞（interleukin，IL）-6在NBS活動期升高，或可用于疾病監(jiān)測，其他包括血紅細(xì)胞沉降率、CRP和炎性細(xì)胞因子，在急性期時可升高，但為非特異性炎癥標(biāo)志物，在NBS的鑒別診斷中價值有限。影像學(xué)檢查中，脊髓型NBS最常見的MRI表現(xiàn)是長節(jié)段的脊髓病變（>3個脊髓節(jié)段），Lee等[7]分析了10份脊髓MRI結(jié)果，病變的平均長度為5.5個椎體（范圍為2～16個椎體），其中有8份脊髓損傷長度>3個椎體，且均分布于延髓至上腰椎脊髓。國內(nèi)報(bào)道病例中，兩例為頸髓受累，累及1～3個節(jié)段，另一例累及4個胸椎節(jié)段[3-5]。Uygunoglu等[10]描述了兩種不同的NBS脊髓受累的MRI模式：（1）“Bagel征”模式：中央型病變，即中央低信號，周圍高信號，有或沒有對比增強(qiáng)，該模式與周圍低信號（外周脫氧血紅蛋白），中央高信號（中心水腫）的動靜脈瘺引起的靜脈性高血壓脊髓病T2WI圖像不同，作者認(rèn)為該表現(xiàn)可能是脊髓內(nèi)的靜脈充血和/或急性血液產(chǎn)物所引起的，且在BS以外的其他縱向脊髓病中沒有觀察到Bagel征。（2）“運(yùn)動神經(jīng)元”模式：主要表現(xiàn)為前角細(xì)胞對稱受累。兩種MRI表現(xiàn)都隨著糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用而消失。大多數(shù)病變累及胸段脊髓，與該節(jié)段脊髓靜脈缺乏瓣膜，而中低胸區(qū)更易出現(xiàn)靜脈淤滯[11]有關(guān)。

NBS目前無獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，2014年的ICBD標(biāo)準(zhǔn)[12]現(xiàn)廣泛用于臨床診斷BS，其中神經(jīng)系統(tǒng)損害作為診斷條件納入。根據(jù)NBS的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，臨床應(yīng)當(dāng)關(guān)注其與以下疾病的鑒別：（1）多發(fā)性硬化（multiple?sclerosis，MS）：根據(jù)2017年McDonald?MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，MS也可累及脊髓，但本例患者首次發(fā)作，頭顱MRI無殊，腦脊液提示淋巴細(xì)胞為主炎癥，無空間及時間多發(fā)特點(diǎn)，且有口腔及生殖器潰瘍典型表現(xiàn)，故暫不考慮MS；（2）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis?optica?spectrum?disorders，NMOSD）：兩者均可表現(xiàn)出急性脊髓炎，但NMOSD的AQP4-IgG多為陽性，若為陰性，則至少有兩個核心癥狀，本例患者無視神經(jīng)損害表現(xiàn)，故未行AQP4-IgG檢測，且其不滿足兩個核心癥狀，故不考慮NMOSD。（3）脊髓腫瘤：病情進(jìn)展相對緩慢，脊髓完全受壓期可表現(xiàn)為受壓平面以下運(yùn)動、感覺、括約肌功能完全喪失，本例患者行頸椎、胸椎、腰椎MRI無明顯占位，暫不考慮。

NBS急性或亞急性期使用激素沖擊治療，對于復(fù)發(fā)緩解或進(jìn)展期患者，最好加用免疫抑制藥物，一線免疫抑制劑可選擇硫唑嘌呤，其他包括霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤，有報(bào)道稱環(huán)孢素可能與導(dǎo)致或加重急性神經(jīng)系統(tǒng)炎癥相關(guān)，因此NBS患者一般不推薦使用環(huán)孢素治療[14]。

本例患者為青年男性，其來院時以長節(jié)段脊髓炎為主要臨床表現(xiàn)，入院5d后才出現(xiàn)陰囊潰瘍、口腔潰瘍等BS典型癥狀，追問病史才知有10余年口腔潰瘍與陰囊潰瘍史，且發(fā)病以來頭顱MRI無異常，無眼部損害，無病灶的空間、時間多發(fā)性特點(diǎn)。綜合該患者癥狀：①口腔潰瘍；②陰囊潰瘍；③以長節(jié)段脊髓炎為主的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，根據(jù)ICBD標(biāo)準(zhǔn)，其診斷評分為5分，故該病人符合NBS診斷，且以長節(jié)段脊髓炎為主要臨床表現(xiàn)。該患者前期診斷未明確，考慮自身免疫性脊髓炎以及抗乙肝病毒治療時，主要應(yīng)用丙球治療，期間患者病情未有明顯惡化，可能與丙球抑制免疫的過度激活有關(guān)，為后續(xù)激素治療爭取了時間。本例患者在后續(xù)隨訪中，激素定期減量，并加用免疫抑制劑，預(yù)后良好。

中國以脊髓病變?yōu)橹鞯腘BS中，中長節(jié)段的比較少見，本例患者累及胸6至腰1共8個節(jié)段脊髓，且其陰囊潰瘍遲發(fā)，眼炎未發(fā)作，臨床容易漏診、誤診，導(dǎo)致預(yù)后不良。NBS是一個高度異質(zhì)性疾病，因此臨床出現(xiàn)脊髓炎相關(guān)癥狀，特別是≥3個節(jié)段的脊髓時，更應(yīng)當(dāng)警惕本病，詳詢病史并仔細(xì)查體以早期診斷，早期治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–17）

（修回日期：2023–11–25）