鄧曉豐 李 丹 徐 琳

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院推拿科,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科,北京 100053)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是女性高發(fā)的一種內(nèi)分泌紊亂及代謝異常所致的疾病,患者可伴發(fā)不孕。西醫(yī)作為PCOS的首選治療手段,主要以降低雄激素和誘發(fā)排卵為治療目標(biāo),但部分患者子宮內(nèi)膜容受性較差,常規(guī)西醫(yī)難以改善,可導(dǎo)致不孕,治療效果不理想[1]。近年,中醫(yī)在各科疾病治療中得以廣泛應(yīng)用,針灸是中醫(yī)的常用外治法之一,可作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平,利于患者內(nèi)分泌水平趨于平衡,也具有促排卵作用[2-3]。此外,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PCOS應(yīng)以辨病和辨證結(jié)合的中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)辨證、中藥序貫周期治療,選方用藥以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、疏肝清熱等為主[4]。滋陰降火湯由熟地黃、山茱萸等多味中藥組成,可發(fā)揮滋陰補(bǔ)虛、清熱降火之功,契合PCOS的中醫(yī)病機(jī)[5]。2019年1月至2022年6月,我們采用滋陰降火湯聯(lián)合針刺八髎穴治療PCOS患者84例,并與常規(guī)西藥治療83例對照,觀察對中醫(yī)證候、性激素水平及子宮內(nèi)膜容受性的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部167例均為北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院推拿科PCOS患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[6]中PCOS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)體格檢查、病史及超聲檢查等確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7],主要證候:月經(jīng)初潮遲至,月經(jīng)后期,量少,色淡質(zhì)稀,漸至閉經(jīng),或月經(jīng)延長,崩漏不止,婚久不孕,形體瘦小,面額痤瘡,唇周細(xì)須顯現(xiàn),頭暈耳鳴,腰膝酸軟,手足心熱,便秘溲黃,舌質(zhì)紅,少苔或無苔,脈細(xì)數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②持續(xù)性無卵泡排出者,且具有多毛、肥胖等臨床特征;③超聲檢查示單側(cè)或雙側(cè)卵巢有10個(gè)以上的卵泡;④患者意識清楚,可配合研究。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴卵巢早衰、甲狀腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌異常疾病;②合并心、肝、腎等臟器功能不全;③排卵障礙;④免疫系統(tǒng)疾病;⑤治療前3個(gè)月內(nèi)服用激素或其他影響生殖內(nèi)分泌的藥物治療;⑥伴精神障礙;⑦合并惡性腫瘤;⑧配偶因素導(dǎo)致的不孕;⑨過敏體質(zhì);⑩針刺部位破損。

1.2.5 終止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①拒絕接受試驗(yàn)者;②中斷治療;③依從性差,不宜繼續(xù)受試者;④主動退出試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西醫(yī)治療。主要以對癥治療為主,包括生活方式干預(yù)、心理疏導(dǎo)等。于月經(jīng)周期第5天開始,服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20094005)1片,每日1次口服,連續(xù)口服21天為1個(gè)療程,1個(gè)療程結(jié)束后停藥7天后繼續(xù)下一療程。連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予滋陰降火湯聯(lián)合針刺八髎穴治療。①滋陰降火湯藥物組成:山藥15 g,牡丹皮15 g,熟地黃20 g,知母15 g,澤瀉10 g,當(dāng)歸20 g,山茱萸15 g,枸杞15 g,茯苓10 g,黃柏15 g,赤芍10 g。若心煩、失眠者,加五味子、柏子仁、首烏藤養(yǎng)心安神;若兼見少腹刺痛不適,月經(jīng)有血塊且塊出痛減者,可酌加桃仁、紅花。日1劑,水煎2次共取汁400 mL,分早、晚2次口服。30天為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。經(jīng)期不停藥。②針刺八髎穴:穴位選取八髎穴,選取0.30 mm×50 mm針灸針,直刺進(jìn)針30～50 mm,施小幅度捻轉(zhuǎn)提插1 min,留針20～30 min,每周2次,經(jīng)期停針,8次為1個(gè)療程。連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 全部患者均于治療前后觀察以下指標(biāo)。①中醫(yī)證候評分:參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7],將月經(jīng)后期色淡、經(jīng)期延長、面額痤瘡和頭暈耳鳴,依據(jù)無、輕、中、重分別記0、2、4、6分,分值越高則癥狀越重。②性激素:于治療前和治療結(jié)束后下次月經(jīng)來潮第5天時(shí)進(jìn)行性激素檢測,2組均清晨空腹采集肘靜脈血,采用美國貝克曼公司的Unicel DX1800型化學(xué)發(fā)光儀檢測卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)水平。③子宮內(nèi)膜容受性:2組治療前后采用DC-37彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞醫(yī)療器械有限公司)檢測子宮內(nèi)膜血流搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積。④不良反應(yīng):記錄乳房疼痛、頭痛、惡心嘔吐和皮疹等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 病例退出情況 治療過程中,治療組中有4例患者主動要求終止試驗(yàn)和試驗(yàn)過程中病情突然變化而被剔除研究,對照組中有3例,最終以治療組和對照組各80例為實(shí)際研究對象。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,M(P25,P75)

2.3 2組治療前后性激素水平比較 2組治療后LH、E2、T均降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05),2組治療后FSH均升高(P<0.05),且治療組治療后高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后性激素水平比較

2.4 2組治療前后子宮內(nèi)膜容受性比較 2組治療后子宮內(nèi)膜厚度均較本組治療前增加(P<0.05),且治療組治療后高于對照組(P<0.05),2組治療后PI、RI和卵巢體積均降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后子宮內(nèi)膜容受性比較

2.5 不良反應(yīng) 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

PCOS主要臨床表現(xiàn)為不孕、閉經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)等,對患者身心健康及生活質(zhì)量均有嚴(yán)重影響。目前,臨床主要采取藥物治療PCOS,部分患者能改善閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀,但仍有部分患者治療效果不佳,尤其是對于有生育需求女性,治療效果仍無法達(dá)到預(yù)期。

依據(jù)PCOS臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學(xué)“經(jīng)水后期”“不孕”等范疇,其主要病機(jī)為陰陽失調(diào),經(jīng)后期腎陰不足,不能滋養(yǎng)卵子發(fā)育成熟,腎陰虛日久,陰不制陽,虛火妄動,耗傷陰液,沖任胞宮失養(yǎng)而不能按期滿溢,從而發(fā)病[8-9]。馮秋霞等[10]研究也指出,PCOS患者臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)后期,并伴有腰部酸軟無力等腎虛癥狀,故認(rèn)為本病以腎虛為本。故PCOS的中醫(yī)治療應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎、清熱降火為主[11]。滋陰降火湯方中熟地黃填補(bǔ)腎精,且補(bǔ)肝腎之陰;知母滋腎陰,清泄相火;黃柏清下焦之濕熱,三藥共為君藥。山茱萸補(bǔ)益肝腎;山藥補(bǔ)腎填精,健中補(bǔ)虛;枸杞滋補(bǔ)肝腎,益精明目,三藥共為臣藥。澤瀉利水滲濕,泄熱;茯苓利水滲濕;牡丹皮清熱涼血,活血化瘀;赤芍清熱涼血,化瘀;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,調(diào)經(jīng)止痛,五藥共為佐藥。全方共奏滋陰降火、補(bǔ)益肝腎及養(yǎng)血活血之效。針灸屬于中醫(yī)外治法之一,其療效確切,且無副作用,根據(jù)PCOS患者的臨床癥狀辨證選穴,收效甚佳[12]。研究表明,針灸可改善PCOS患者內(nèi)分泌,調(diào)節(jié)有關(guān)激素水平,且不會影響內(nèi)分泌平衡,有利于患者成功受孕[13]。而針刺八髎穴主治腰骶部疾病,有補(bǔ)腎活血功效,在臨床上多用于治療月經(jīng)不調(diào)、小腹脹痛等[14]。

PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢軸反饋異常,會導(dǎo)致血清中下丘腦促性腺激素異常升高,進(jìn)而影響性激素水平。本研究結(jié)果顯示,2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。2組治療后LH、E2、T水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05),2組治療后FSH水平均升高(P<0.05),且治療組治療后高于對照組(P<0.05)。提示滋陰降火湯和針刺八髎穴聯(lián)合治療PCOS可更加有效改善患者臨床癥狀,促進(jìn)性激素恢復(fù)正常。分析原因,滋陰降火湯具有滋陰降火、補(bǔ)益肝腎及養(yǎng)血活血之功效[15]。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),枸杞含有枸杞多糖、氨基酸等物質(zhì),可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸,調(diào)節(jié)性激素[16];地黃可改善下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能,維持激素穩(wěn)定[17];茯苓、當(dāng)歸等可通過各種途徑調(diào)節(jié)PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢軸,從而改善患者性激素水平[18]。而針刺八髎穴可直接刺激穴位發(fā)揮活血通絡(luò)作用,可改善腰骶部氣血運(yùn)行,有助于協(xié)同滋陰降火湯更好地調(diào)節(jié)PCOS患者性激素水平[19]。

子宮內(nèi)膜變薄,子宮內(nèi)膜容受性差,不利于胚胎著床是PCOS患者不孕的重要原因[20],故改善PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性尤為重要。而子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積增大、PI及RI均可影響患者子宮內(nèi)膜容受性,致使患者不孕。本研究結(jié)果顯示,2組治療后子宮內(nèi)膜厚度均較本組治療前增加(P<0.05),且治療組治療后高于對照組(P<0.05),2組治療后PI、RI和卵巢體積均降低(P<0.05),且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。提示滋陰降火湯聯(lián)合針刺八髎穴能更好地改善PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性。研究指出[21-22],補(bǔ)腎類中藥可改善子宮血液供應(yīng),增加子宮內(nèi)膜上皮及間質(zhì)的脂類、糖蛋白含量,增加子宮內(nèi)膜營養(yǎng);滋陰養(yǎng)血類中藥可提高雌孕激素受體含量;活血化瘀類中藥可擴(kuò)張子宮內(nèi)膜血管,加快血流速度,增加血流量,改善盆腔微循環(huán),為子宮內(nèi)膜增長提供豐富的營養(yǎng),從而有利于子宮內(nèi)膜生長,最終達(dá)到改善子宮內(nèi)膜容受性的目的。針刺八髎穴可疏通經(jīng)絡(luò),加強(qiáng)局部刺激,改善子宮內(nèi)環(huán)境和血流,進(jìn)一步改善子宮內(nèi)膜容受性[23]。

最后,本研究還觀察了2組的不良反應(yīng),結(jié)果發(fā)現(xiàn),滋陰降火湯聯(lián)合針刺八髎穴不會增加PCOS患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述,滋陰降火湯聯(lián)合針刺八髎穴治療PCOS可優(yōu)勢互補(bǔ),發(fā)揮協(xié)同作用,更好地減輕臨床癥狀,調(diào)節(jié)性激素,改善子宮內(nèi)膜容受性,為臨床治療PCOS提供證據(jù)和新思路。但本研究仍存在一定的局限性,如本研究尚處于探索階段,樣本量較少,觀察數(shù)據(jù)少,且觀察時(shí)間較短,今后還需開展大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn),觀察患者停藥后的月經(jīng)、妊娠等情況。