劉 凱 劉宇飛△ 溫 博 靳 宜

(1.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,北京 100020;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,北京 100010)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種臨床常見病、多發(fā)病,據(jù)調(diào)查顯示,我國AS的發(fā)病率為0.3%～0.4%,AS具有較高的致殘率,將近20%的AS患者存在不同程度的殘疾,預(yù)后普遍較差[1]。大部分AS患者發(fā)病初期存在發(fā)熱、脊柱活動受限、腰背關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀,生活、工作等均受到了影響[2]。臨床研究表明,AS在發(fā)生、發(fā)展的過程中,會釋放大量的白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì),誘導(dǎo)機(jī)體生成大量的成骨細(xì)胞,從而引發(fā)骨強(qiáng)直等癥狀[3-4]。由此可知,在AS治療中如何調(diào)節(jié)、抑制免疫炎性反應(yīng),對緩解患者骨強(qiáng)直、疼痛等癥狀具有重要意義。柳氮磺吡啶片、雙氯芬酸鈉緩釋片等藥物是治療AS的常用西藥,雖然對疼痛等癥狀具有一定的緩解作用,但整體效果不理想[5]。AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,AS的發(fā)生主要是由于督虧、腎虛導(dǎo)致濕熱毒邪入侵機(jī)體,從而引起骨質(zhì)受損,痰瘀痹阻,血?dú)獠煌?外邪不去,最終出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直等癥狀,中醫(yī)治療該病遵循“清熱利濕,補(bǔ)腎強(qiáng)督”的原則[6-7]。2019年1月至2021年12月,我們采用通督泄熱刺絡(luò)拔罐法治療AS患者60例,并與常規(guī)西藥治療60例對照,觀察對胸廓活動度、脊柱活動度、血清炎癥因子、視覺模擬評分(VAS)、強(qiáng)直性脊柱炎病情活動度評分(ASDAS)的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療的AS患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[8]中AS診斷標(biāo)準(zhǔn)。①骶髂關(guān)節(jié)炎單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級或雙側(cè)Ⅱ～Ⅲ級;②胸廓擴(kuò)展范圍比同性別或同齡人小;③腰椎側(cè)屈、前后方向活動受限;④均存在不同程度下腰背僵硬、疼痛等癥狀,且疼痛癥狀持續(xù)>3個(gè)月。①必備+②③④任意一項(xiàng),即可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《強(qiáng)直性脊柱炎中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)專家共識》[9]辨證為濕熱型AS。主癥:脊背及腰骶部疼痛,腰脊功能活動受限,發(fā)熱,晨僵,目赤腫痛,四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛。次癥:肢體困重,面色淡白無華,口干或口渴不欲飲,大便干,尿黃。舌脈:舌紅,苔黃膩或黃厚,脈滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>18周歲,性別不限;②神志清楚,生命體征平穩(wěn),可配合醫(yī)生完成本研究;③入組前未接受過非甾體等藥物治療;④肝、腎功能正常;⑤患者及家屬均知情本研究,已簽署同意書并自愿參與。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并血液、免疫系統(tǒng)疾病者;②對本研究涉及藥物過敏者;③治療區(qū)域皮膚破損、感染或有瘢痕者;④妊娠期、哺乳期女性;⑤合并其他風(fēng)濕性疾病或類風(fēng)濕性疾病者;⑥合并惡性腫瘤者;⑦合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;⑧既往存在脊柱手術(shù)史、創(chuàng)傷史者;⑨合并雙相情感障礙、狂躁癥等精神系統(tǒng)疾病者;⑩同期參與其他研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予柳氮磺吡啶片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020557)0.25 g,每日3次口服;雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團(tuán)致君(深圳)坪山制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10970209]75 mg,每日2次口服。連續(xù)用藥8周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上予通督泄熱刺絡(luò)拔罐法治療。取穴:環(huán)跳、膈俞(雙)、大椎、風(fēng)池(雙)。根據(jù)患者背部肌肉情況,選擇最佳的滅菌玻璃火罐,拔罐之前仔細(xì)檢查罐口有無破損。告知患者采取俯臥位,暴露出背部,注意保暖以及保護(hù)患者隱私,對選定的穴位進(jìn)行消毒,以一次性三棱針點(diǎn)刺選定穴位6～8針,直至輕微出血,將罐吸附在針刺后的穴位,留罐5～10 min,風(fēng)池不拔罐。仔細(xì)觀察火罐吸附、出血狀態(tài),詢問患者有無不適,取罐之后以無菌紗布對治療區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔,再次消毒,告知患者治療后的2天內(nèi)不可抓撓背部,背部皮膚不可沾水。刺絡(luò)拔罐3天1次。共治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 胸廓活動度、脊柱活動度 2組治療前及治療2、4、8周采用便攜式數(shù)字肌力測試儀(斯美爾儀器有限公司)、脊椎關(guān)節(jié)活動度計(jì)(寰熙醫(yī)療器械有限公司)測量胸廓活動度、脊柱活動度,最終記錄值是連續(xù)測量3次的均值。

1.4.2 血清炎癥因子 2組治療前及治療2、4、8周均清晨空腹采集肘靜脈血,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6),試劑盒均由廈門海菲生物技術(shù)股份有限公司提供,一切操作謹(jǐn)按實(shí)驗(yàn)室、試劑標(biāo)準(zhǔn)說明書完成。

1.4.3 疼痛VAS 總分是10分,無痛是0分,輕度1～3分,中度4-6分,重度7～9分,劇烈10分,分值越高,疼痛感越重[10]。2組治療前及治療2、4、8周各評估1次。

1.4.4 ASDAS評分 包括紅細(xì)胞沉降率、CRP、晨僵時(shí)間、患者總體評分、總體背痛評分5部分。ASDAS總分=0.579ln(CRP+1)+0.073×外周疼痛/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)+0.110×患者的總體評價(jià)+0.058×晨僵時(shí)間+0.121×背痛,癥狀越重,最終分值越高[11]。2組治療前及治療2、4、8周各評估1次。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后胸廓活動度、脊柱活動度比較 治療組治療2、4、8周后及對照組治療4、8周后胸廓活動度、脊柱活動度均較本組治療前增加,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組治療2、4、8周后均高于對照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后胸廓活動度、脊柱活動度比較

2.2 2組治療前后血清炎癥因子比較 治療組治療2、4、8周后及對照組治療4、8周后血清TNF-α、CRP、IL-6均較本組治療前降低,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組治療2、4、8周后均低于對照組同期,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清炎癥因子比較

2.3 2組治療前后疼痛VAS、ASDAS評分比較 治療組治療2、4、8周后及對照組治療4、8周后疼痛VAS、ASDAS評分均較本組治療前降低,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組治療2、4、8周后均低于對照組同期,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后疼痛VAS、ASDAS評分比較 分,

3 討論

AS是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主、發(fā)病原因尚不明確的全身性疾病,脊柱及骶髂關(guān)節(jié)是主要受累部位[12],疾病發(fā)展至晚期容易引發(fā)脊柱強(qiáng)直、骶髂關(guān)節(jié)炎等疾病,增加致殘率,降低患者自理能力,給社會、家庭等均帶來沉重負(fù)擔(dān)[13-14]。目前,臨床普遍認(rèn)為細(xì)菌感染、免疫失調(diào)、家族遺傳、環(huán)境改變、內(nèi)分泌紊亂等均為誘發(fā)AS的重要因素[15]。柳氮磺吡啶片、雙氯芬酸鈉緩釋片等西藥緩解AS患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀具有一定效果。但近年來臨床發(fā)現(xiàn),單純西藥治療AS的整體療效欠佳,停藥后病情易復(fù)發(fā),并且長期服用西藥容易引發(fā)一系列不良反應(yīng),會對肝、腎等臟器造成不良影響,存在一定的局限性[16]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步,中醫(yī)學(xué)在AS治療中取得了顯著效果,有望成為治療AS的新方向。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)AS的癥狀將其歸于“痹證”“腰痛”等范疇?！端貑枴け哉摗分刑岬健肮潜圆灰?復(fù)感于邪……腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”,認(rèn)為AS是外感、內(nèi)傷共同作用的結(jié)果。先天稟賦不足,髓脈空虛,腎陽不足,無法濡養(yǎng)督脈,筋脈失濡養(yǎng),經(jīng)穴虛弱,脊骨受損;外感濕熱、風(fēng)寒之邪,邪氣侵入腎脈,導(dǎo)致經(jīng)脈受阻,氣血凝滯,從而出現(xiàn)脊背疼痛等癥狀,故中醫(yī)治療該病以“健脾補(bǔ)腎,清熱利濕”為治則[17]。通督泄熱刺絡(luò)拔罐法選取環(huán)跳、膈俞、大椎、風(fēng)池作為治療穴位,其中大椎是手足三陽經(jīng)與督脈的交會穴,具有祛除濕熱、透散邪熱、疏調(diào)督脈陽氣等作用;膈俞、風(fēng)池具有壯陽、散邪、疏風(fēng)清熱等功效;環(huán)跳具有活血化瘀的作用。諸穴配伍,協(xié)同作用,可調(diào)節(jié)、激發(fā)經(jīng)絡(luò)、臟腑功能,發(fā)揮疏通血脈、扶正固本、健脾補(bǔ)腎、清熱利濕作用。另外,《素問·皮部論》中提到“凡十二經(jīng)脈者,皮之部也”,提示臟腑、經(jīng)絡(luò)功能與十二皮部有著極為密切的聯(lián)系。刺絡(luò)拔罐先用三棱針刺破皮膚,以拔罐的方式釋放出一定量的血液,起到促使氣血流通、疏通經(jīng)絡(luò)、刺絡(luò)補(bǔ)虛的作用[18]。通過刺絡(luò)拔罐法將拔罐與刺絡(luò)相結(jié)合,強(qiáng)化調(diào)和氣血、祛除瘀血、疏通經(jīng)絡(luò)功效。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后胸廓活動度、脊柱活動度均高于對照組(P<0.05)。說明通督泄熱刺絡(luò)拔罐法在改善AS患者脊柱活動障礙方面效果顯著。

有研究表明,AS的發(fā)生受細(xì)菌感染、自身免疫失衡等因素的影響,以上病理過程會誘發(fā)免疫應(yīng)答,引發(fā)級聯(lián)炎性反應(yīng)[19]。TNF-α屬于促炎因子,具有調(diào)節(jié)免疫、介導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)等作用,參與了AS患者骨質(zhì)破壞等病理過程[20]。CRP主要由肝細(xì)胞合成、分泌,當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)、組織損傷或感染時(shí),血清CRP水平會迅速增高[21]。IL-6具有免疫調(diào)節(jié)作用,血清IL-6水平增高,會引起病理性損傷,誘發(fā)、加重炎性反應(yīng)[22]。另外,持續(xù)性的炎性刺激會加重AS患者疼痛感,降低生活自理能力。因此,抑制AS患者炎癥因子釋放,在緩解AS患者疼痛癥狀、改善預(yù)后方面具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。說明通督泄熱刺絡(luò)拔罐法可有效減輕AS患者機(jī)體炎性反應(yīng)。分析如下:通督泄熱刺絡(luò)拔罐法對環(huán)跳、膈俞、大椎、風(fēng)池穴進(jìn)行刺絡(luò)放血,可通督泄熱,健脾除濕,疏通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),刺絡(luò)拔罐具有清熱解毒、抗過敏、活血、抗炎等作用,通過多方面、多途徑調(diào)節(jié)患者免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)功能,在治療濕熱型疾病方面具有顯著效果[23-24]。通督泄熱刺絡(luò)拔罐法利用拔罐產(chǎn)生的負(fù)壓,發(fā)揮祛除瘀血的作用,加快受損區(qū)域新陳代謝,促進(jìn)機(jī)體炎癥介質(zhì)等一系列有害物質(zhì)隨著血液的流出而排出體外,有助于改善機(jī)體血液循環(huán),增強(qiáng)免疫功能,可更有效地控制機(jī)體炎性反應(yīng)。在諶曦等[25]研究中,治療組治療后血清CRP低于對照組(P<0.05),說明遵循“清熱、補(bǔ)腎、健脾、通絡(luò)”原則,可更有效地控制AS患者機(jī)體炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后疼痛VAS、ASDAS評分均低于對照組(P<0.05)。說明通督泄熱刺絡(luò)拔罐法可更有效地緩解AS患者疼痛感,彌補(bǔ)了單純西藥治療的不足。

綜上所述,AS患者在服用西藥基礎(chǔ)上接受通督泄熱刺絡(luò)拔罐法治療,可有效改善胸廓、脊柱活動度,減輕疼痛感及炎性反應(yīng),及早恢復(fù)正常的生活與工作,并且通督泄熱刺絡(luò)拔罐法具有價(jià)格低廉、操作方便、創(chuàng)傷性小、疼痛感輕、療效顯著、安全性高等優(yōu)點(diǎn),患者更容易接受,具有良好的參考、推廣價(jià)值。本研究存在幾點(diǎn)不足,樣本病例數(shù)較小,在選取病例方面存在偏倚,病例選取及隨訪時(shí)限較短,對結(jié)果的代表性、一般性、普遍性等有所影響。因此,需要臨床增加樣本量,展開多中心、大樣本前瞻性研究,延長病例選取及觀察時(shí)限,為評估通督泄熱刺絡(luò)拔罐法在AS治療中的抗炎、鎮(zhèn)痛機(jī)制提供更多參考依據(jù)。