張艷霞 張 娜 閆娜娜 王曉燕 趙振興

(河北省石家莊市中醫(yī)院針灸康復(fù)科,河北 石家莊 050011)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種有復(fù)發(fā)傾向的炎癥性腸病,其臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便等,也常常伴有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)。本病發(fā)病原因不明,研究表明與免疫因素、遺傳因素以及飲食習(xí)慣等有關(guān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于UC的治療藥物包括氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)、免疫抑制劑及生物制劑等。激素因其強大的抗炎和免疫抑制性,仍然是治療中重度UC的一線選擇[2]。激素可以迅速緩解UC患者的黏液膿血便、腹瀉等臨床癥狀,但因其多方面的不良反應(yīng),不能長期應(yīng)用,當(dāng)激素撤減或停服后病情容易反復(fù),甚至加重,導(dǎo)致部分患者對激素產(chǎn)生依賴或者不得不轉(zhuǎn)向外科手術(shù)治療[3-4],因此,激素撤減或停用后的療效維持是迫切需要解決的問題。中醫(yī)藥基于其多靶點、多方位的治療作用,能夠緩解激素依賴UC患者的癥狀及應(yīng)用激素帶來的副作用,得到諸多醫(yī)家的認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,激素依賴UC多以脾虛濕蘊型為主,日久脾虛,致濕邪內(nèi)生,形成脾虛濕蘊,該型患者往往病程較長,病情遷延難愈。2021年8月至2022年8月,我們采用七味白術(shù)理腸方聯(lián)合臍灸治療脾虛濕蘊型激素依賴UC患者45例,并與常規(guī)西藥治療45例對照,觀察臨床療效及對患者激素撤退的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院針灸康復(fù)科及肛腸科治療的脾虛濕蘊型激素依賴UC患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組45例,男24例,女21例;年齡31～63歲,平均(40.4±9.8)歲;病程12.7～84.9個月,平均(48.6±31.8)個月。對照組45例,男23例,女22例;年齡34～65歲,平均(41.7±8.7)歲;病程12.2～96.5個月,平均(52.3±34.5)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《我國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》[5]中激素依賴UC的診斷標(biāo)準(zhǔn):符合UC診斷且雖能保持緩解,但激素治療3個月后,潑尼松仍不能減量至10 mg/d,或在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見》[6]辨證為脾虛濕蘊證。主癥:①大便溏薄,黏液白多赤少,或為白凍;②舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔白膩。次癥:①腹痛隱隱;②脘腹脹滿,食少納差;③肢體倦怠,神疲懶言;④脈細(xì)弱或細(xì)滑。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述激素依賴UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65歲;患者均簽署知情同意書;本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②重度UC患者或合并結(jié)腸癌、腸梗阻、腸穿孔、中毒性結(jié)腸擴張等并發(fā)癥者;③嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病,精神病患者;④妊娠及哺乳期女性。

1.3 治療方法 2組均繼續(xù)原劑量服用醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33021207),病情平穩(wěn)后,逐步撤減直至停藥:潑尼松每周減5 mg,減量至20 mg/d時每周減2.5 mg至停用?；颊叻眉に仄陂g可同時口服常規(guī)劑量奧美拉唑腸溶膠囊(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20084507)緩解胃部不適。

1.3.1 治療組 予七味白術(shù)理腸方聯(lián)合臍灸治療。①七味白術(shù)理腸方藥物組成:黨參15 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,木香6 g,葛根20 g,藿香10 g,甘草6 g,山藥20 g,白芍10 g,砂仁6 g,薏苡仁15 g,黃連6 g,仙鶴草20 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。②臍灸藥物組成:白頭翁、黃芪、五倍子、丁香,配比3∶3∶3∶1。藥物碎成粉末備用。操作方法:面餅制作,每份藥粉10 g,取其中9 g與小麥粉(50 g)加溫水一起做成面餅(硬),直徑約8 cm,厚2 cm,中間留2 cm小孔備用。患者取仰臥位,暴露臍部,75%酒精棉球于臍部消毒后,將1 g藥粉填滿神闕穴內(nèi),單層紗布覆蓋,上放面餅,將艾柱(直徑1.8 cm,高2.7 cm)點燃置于面餅上,待燃燒完畢,繼續(xù)灸下一壯,共5壯。灸后將面餅移去,藥粉留臍中,敷貼貼于神闕穴,24 h清除。臍灸每日治療1次。

1.3.2 對照組 予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19980148)1 g,每日4次口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分 觀察2組UC患者治療前后腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便、乏力、納差等癥狀,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)分為正常(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.4.2 結(jié)腸黏膜變化 治療前后行電子結(jié)腸鏡觀察結(jié)腸鏡下黏膜變化,依據(jù)Baron內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)[8]。Ⅰ級:血管紋理清晰可見,記1分;Ⅱ級:黏膜粗糙,不正常,記2分; Ⅲ級:黏膜接觸性出血,記3分;Ⅳ級:自發(fā)性或接觸性出血嚴(yán)重,記4分;Ⅴ級:自發(fā)性出血伴明顯潰瘍形成,記5分。

1.4.3 免疫指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血,采用流式細(xì)胞術(shù)檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

目前健康管理還沒有一個公認(rèn)和統(tǒng)一的定義。簡單來說，健康管理是以人的健康為中心，長期連續(xù)，周而復(fù)始，螺旋上升的全人、全程、全方位的健康服務(wù)。可見，健康管理的目標(biāo)和健康的定義是密切相關(guān)的。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：“健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態(tài)，以及良好的適應(yīng)力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)”。與健康管理相關(guān)的另外一個重要概念就是管理。目前認(rèn)為，在健康管理中，管理是改善人群健康狀態(tài)以達(dá)到最大健康效應(yīng)的過程。因此，從管理角度而言，健康管理也是以健康為核心的。

1.4.4 激素撤退情況 觀察2組治療后激素撤退情況。激素撤退率=(治療前服用激素例數(shù)-治療后服用激素例數(shù))/治療前服用激素例數(shù)×100%。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定。臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,70%≤證候積分減少<95%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn),30%≤證候積分減少<70%;無效:中醫(yī)臨床癥狀及體征無明顯改善或加重,證候積分降低<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率88.89%(40/45),對照組總有效率62.22%(28/45),治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分,

2.3 2組治療前后Baron內(nèi)鏡評分比較 2組治療后Baron內(nèi)鏡評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Baron內(nèi)鏡評分比較 分,

表4 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.5 2組激素撤退情況比較 治療組激素撤退率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組激素撤退情況比較 例

3 討論

UC病因及發(fā)病機制尚不明確,其病情反復(fù)難愈,病變范圍廣,是公認(rèn)的難治性腸道疾病。隨著人們生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)改變及生活、工作壓力的增大,近二十余年來其就診人數(shù)呈快速上升趨勢[9]。據(jù)統(tǒng)計,我國UC平均發(fā)病率為1.33/10萬[10]。UC的治療并無特效藥物,目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的是氨基水楊酸制劑及激素,生物制劑作為近年興起的藥物,因其費用高及臨床應(yīng)答率不高,應(yīng)用亦受限。激素可以迅速緩解UC患者病情,是治療UC活動期首選藥物[11]。基于激素的副作用較多,在UC的緩解期并不推薦激素治療,這就導(dǎo)致激素減量及停用致使病情復(fù)發(fā)或加重,形成激素依賴UC。據(jù)統(tǒng)計,約16%的UC患者出現(xiàn)激素抵抗,約22%的患者出現(xiàn)激素依賴,1年后約30%的患者需內(nèi)科藥物拯救治療甚至外科手術(shù)[12]。西醫(yī)針對激素依賴UC主要是應(yīng)用生物制劑及免疫抑制劑等降階梯治療,但臨床療效并不滿意,如何有效地進行激素的替代治療是目前研究的重點。中醫(yī)藥治療UC積累了豐富的經(jīng)驗,其通過辨證論治、調(diào)整臟腑陰陽原則,采用中藥湯劑及中醫(yī)外治法,如中藥灌腸、針灸等[13],使機體陰陽相和,達(dá)到多方位、多層次的治療作用,從而協(xié)助激素依賴UC患者平穩(wěn)撤減或停用激素,減輕應(yīng)用激素對機體的副作用。

《醫(yī)宗必讀》中言:“瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛?！蔽覀冋J(rèn)為脾虛濕蘊為激素依賴UC主要病機,脾虛為重,濕邪漸深,因虛濕重,因濕愈虛,兩者相互影響,導(dǎo)致病情纏綿易復(fù),治療以健脾益氣,祛濕止瀉為主要原則。本研究采用的七味白術(shù)理腸方是根據(jù)脾虛濕蘊病機,由治療脾胃氣虛的經(jīng)方七味白術(shù)散結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗創(chuàng)立的,方中黨參味甘性平,健脾益氣,《本草正義》言其“健脾運而不燥,滋胃陰而不濕,潤肺而不犯寒涼”;白術(shù)、茯苓功擅燥濕健脾,以加強益氣助運之力;藿香、木香二藥,芳香醒脾除濕,可除里急后重等病癥,行氣止痛,導(dǎo)滯留之氣機;葛根升陽止瀉,使清陽之氣上升,濁陰自降;白芍、甘草緩急止痛,甘草又調(diào)和諸藥;山藥健脾止瀉,收澀固腸;砂仁、薏苡仁清下焦之脾濕;黃連清熱燥濕,配木香散大腸之濕熱;仙鶴草能收斂止血,又可澀腸止瀉,《滇南本草》言其“治日久赤白血痢”。諸藥相配,使脾氣得健,濕邪得除,泄瀉止,膿血去,標(biāo)本兼治,疾病向愈?，F(xiàn)代藥理研究顯示,黨參、白術(shù)具有增強機體免疫力及修復(fù)受損腸黏膜的作用[14];黃連、木香、白芍具有顯著的消炎抗菌作用,能修復(fù)黏膜組織潰瘍[15-16];仙鶴草可以促進黏膜修復(fù)[17]?！巴庵沃?即內(nèi)治之理”,外治法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,通過艾灸、針刺、燙熨等方法,使藥物作用于人體患部、穴位,起到平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血的作用,從而達(dá)到防病治病的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),艾灸可促進人體新陳代謝,增強機體免疫功能[18],加快修復(fù)腸道受損黏膜[19]。趙文文等[20]研究證實,臍灸補脾益氣,補火助腎,可以加速水液代謝,改善大腸內(nèi)濕邪過重的情況。本研究中選取神闕穴,即臍部作為施灸部位,臍居正中,與諸經(jīng)百脈相通,并選用健脾清熱的中藥白頭翁、黃芪、五倍子、丁香,利用艾灸的溫?zé)嶙饔?刺激穴位,傳導(dǎo)藥物,灸藥結(jié)合增強健脾祛濕,理腸止瀉之功。本研究結(jié)果顯示,七味白術(shù)理腸方聯(lián)合臍灸治療激素依賴UC臨床療效、激素撤退率高于對照組(P<0.05);治療組治療后中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)。提示七味白術(shù)理腸方聯(lián)合臍灸治療激素依賴UC能改善患者臨床證候,提高臨床療效,有助于激素撤退。

UC的發(fā)病是多種因素相互作用導(dǎo)致的,其中免疫功能紊亂在發(fā)病過程中起重要作用[21]。T淋巴細(xì)胞作為調(diào)節(jié)機體免疫功能的核心部分,其主要來源于骨髓的多能干細(xì)胞,具有體液免疫及細(xì)胞免疫的雙重作用。CD3+是成熟T淋巴細(xì)胞的標(biāo)志物,其根據(jù)細(xì)胞表面標(biāo)記物可分為兩大細(xì)胞亞群,即輔助性T淋巴細(xì)胞CD4+和殺傷性T淋巴細(xì)胞CD8+[22]。CD4+、CD8+等細(xì)胞亞群比例的失衡可造成機體免疫反應(yīng)紊亂,進而引起組織損傷和炎癥反應(yīng),導(dǎo)致UC的發(fā)生[23]。本研究結(jié)果顯示,治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05),說明七味白術(shù)理腸方聯(lián)合臍灸可有效調(diào)節(jié)激素依賴UC患者T淋巴細(xì)胞水平,糾正腸黏膜免疫失衡狀態(tài),改善患者的免疫功能。

Baron內(nèi)鏡評分作為目前評價UC最為理性的組織學(xué)評分指數(shù),可有效評估UC患者黏膜愈合情況[24]。本研究中結(jié)果顯示,治療組治療后Baron評分低于對照組(P<0.05)。表明七味白術(shù)理腸方聯(lián)合臍灸能促進腸黏膜損傷愈合,修復(fù)潰瘍黏膜。

綜上所述,七味白術(shù)理腸方聯(lián)合臍灸采用中藥內(nèi)服與傳統(tǒng)中醫(yī)外治法相結(jié)合的治療,根據(jù)激素依賴UC患者體質(zhì),辨證論治,從多個靶點阻斷疾病進展,更快地產(chǎn)生治療應(yīng)答,改善臨床癥狀,維持長期緩解,達(dá)到黏膜愈合的目的。今后研究將加大樣本量,進行長期隨訪,開展循證醫(yī)學(xué)研究,為我國激素依賴UC患者提供更多更優(yōu)的治療選擇。