吳艷麗 張炬煒△ 劉延麗 盧靜海 景玉果

[1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院東營醫(yī)院(東營市中醫(yī)院)重癥醫(yī)學科,山東 東營 257000;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院東營醫(yī)院(東營市中醫(yī)院)急診科,山東 東營 257000;3.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院東營醫(yī)院(東營市中醫(yī)院)老年病科,山東 東營 257000;4.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院東營醫(yī)院(東營市中醫(yī)院)麻醉與圍術期醫(yī)學科,山東 東營 257000]

急性呼吸衰竭見于肺通氣或換氣功能障礙,為臨床常見急、危重癥,患者常因自主呼吸受損而出現(xiàn)缺氧或伴有二氧化碳潴留[1],若搶救不及時,可短時間內(nèi)并發(fā)多組織器官衰竭,具有較高致死風險[2]。臨床急性呼吸衰竭以氧氣支持為常規(guī)療法,但因患者大多合并低氧血癥,治療效果有限[3]。中醫(yī)認為呼吸衰竭存在熱結腸腑、血瘀、肺氣內(nèi)閉等表現(xiàn),治療應以瀉腑通便、活血化瘀、宣通肺氣為主要原則[4-5]。桃仁承氣湯具有肺腸同治、行氣通瘀的功效[6],而針刺相應穴位可使氣血調(diào)和、經(jīng)絡順暢[7]。2021年11月至2022年9月,我們采用桃仁承氣湯加減聯(lián)合針刺療法治療肺腎氣虛、陽明腑實證急性呼吸衰竭患者36例,并與常規(guī)對癥治療36例對照,觀察療效及對血清炎癥因子的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為我院重癥醫(yī)學科治療的肺腎氣虛、陽明腑實證急性呼吸衰竭患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組36例,男19例,女17例;年齡44～60歲,平均(52.81±4.27)歲。對照組36例,男21例,女15例;年齡42～59歲,平均(51.08±4.36)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《內(nèi)科學呼吸與危重癥醫(yī)學分冊》[8]:正常條件下原無呼吸系統(tǒng)疾病,氧分壓(PaO2)在短時間內(nèi)下降到60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下,或二氧化碳分壓(PaCO2)上升到50 mmHg以上;原有慢性呼吸系統(tǒng)疾患,PaO2低于50 mmHg,或已出現(xiàn)失代償性或代償不完全的呼吸性酸中毒;吸氧狀態(tài)下氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)低于300 mmHg。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]、《中醫(yī)虛證辨證參考標準》[10]、《中醫(yī)診斷學》[11]辨證為肺腎氣虛、陽明腑實證。主癥:喘息氣促,憋悶如塞,口干便結;次癥:咳嗽,咯痰,腹脹,腹痛。舌脈:舌紅,少苔,脈弦細滑或沉數(shù)。

1.2.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準;②近2個月無糖皮質(zhì)激素治療史者;③免疫功能正常者;④患者及家屬均知情且簽署同意書;⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2.4 排除標準 ①對本研究藥物過敏者;②因各種原因禁食者;③同時存在消化道出血者;④已有腹瀉癥狀者;⑤合并惡性腫瘤、極重型顱腦損傷、慢性疾病終末期等基礎疾病、預后極差或短期內(nèi)可能死亡者;⑥有嚴重并發(fā)癥如心力衰竭、肝腎功能衰竭者;⑦不愿接受中醫(yī)治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 根據(jù)臨床癥狀給予常規(guī)對癥治療,予以無創(chuàng)機械通氣、吸氧、抗感染、祛痰解痙、糾正電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及營養(yǎng)支持等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予桃仁承氣湯加減聯(lián)合針刺治療。桃仁承氣湯藥物組成:桃仁12 g,大黃12 g,芒硝6 g,甘草5 g,赤芍10 g,當歸6 g,葶藶子30 g,瓜蔞皮10 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。針刺取穴:尺澤(雙)、足三里(雙)、太淵(雙)、太溪(雙)、關元、涌泉穴(雙)?；颊咂脚P位,體表定位,酒精棉球常規(guī)消毒,采用0.25 mm×40 mm規(guī)格的針具(蘇州市天協(xié)針灸器械有限公司),垂直刺入皮下,深度33 mm左右,平補平瀉手法,進針后提插捻轉60 s,使之出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等得氣感覺,留針20 min,每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療7天。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 血氣分析指標 記錄2組治療前及治療7天后心率、呼吸頻率;于治療前后同一時間點取動脈血,進行血氣分析,記錄PaO2及PaCO2水平。

1.4.2 血清炎癥因子水平 治療前及治療7天后同一時間點取外周靜脈血5 mL,用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)及白細胞介素10(IL-10)水平。試劑及試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司,各檢測方法嚴格按照試劑盒說明進行。

1.4.3 排便間隔時間 記錄2組治療7天后排便間隔時間(治療后第1次排便與上次排便間隔時間)。

1.4.4 不良反應 包括腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等,記錄2組治療期間不良反應發(fā)生率。

1.5 療效標準 顯效:患者治療后呼吸窘迫、心動過速、發(fā)紺等癥狀基本消失,心率、呼吸頻率恢復正常,PaCO2、PaO2明顯改善;有效:患者較治療前心率、呼吸頻率、PaCO2、PaO2有所改善;無效:上述指標無改善或病情加重[12]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后心率、呼吸頻率比較 2組治療后心率、呼吸頻率均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后心率、呼吸頻率比較 次

2.2 2組治療前后PaO2、PaCO2比較 2組治療后PaO2均較本組治療前升高(P<0.05),PaCO2均降低(P<0.05),且治療組治療后PaO2高于對照組(P<0.05),PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PaO2、PaCO2比較

2.3 2組治療前后血清PCT、CRP、IL-10水平比較 2組治療后血清PCT、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05),IL-10水平均升高(P<0.05),且治療組治療后血清PCT、CRP水平均低于對照組(P<0.05),IL-10水平高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清PCT、CRP、IL-10水平比較

2.4 2組治療后排便間隔時間比較 治療組治療后排便間隔時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后排便間隔時間比較 天,

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.22%(35/36),對照組總有效率83.33%(30/36),治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

2.6 不良反應發(fā)生情況 2組治療過程中未見不良反應。

3 討論

急性呼吸衰竭可由直接損害肺部的藥物和(或)外傷引起,機體其他部位的嚴重感染和組織損傷也會導致其發(fā)生,當大量炎癥因子、細胞因子經(jīng)血液循環(huán)至肺臟,可導致肺內(nèi)炎癥反應失控,引起肺細胞損傷,繼發(fā)肺微血管通透性增加及肺順應性降低,進而誘發(fā)呼吸衰竭[13]。臨床予以機械通氣、抗感染、祛痰解痙等綜合對癥治療,來控制患者病情,但此類患者病情較重,治療效果尚待提高,在此基礎上應用中醫(yī)手段或有助于患者恢復。

急性呼吸衰竭屬中醫(yī)學“暴喘”范疇,其病理基礎為濁痰血瘀,通腑泄肺正是基于此病理基礎[14]。中醫(yī)學認為,肺朝百脈,協(xié)調(diào)全身氣機,腎為氣之根,久病則肺虛及腎,肺不主氣、腎不納氣而氣喘難續(xù),加之痰邪瘀阻于肺,肺氣壅塞,瘀血停滯,則胸悶喘息、唇舌紫紺,正氣虛耗而遷延不愈;“肺與大腸相表里”,肺與大腸一臟一腑經(jīng)絡表里相通,手太陰肺經(jīng)屬肺絡大腸,手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡肺,兩者生理上互相配合,即肺氣肅降正常,有助大腸傳導;大腸傳導功能正常,也有利于肺氣肅降順暢而呼吸勻調(diào),若肺氣失于肅降,津液不能下達,可見大便困難或秘結;另外,邪熱與陽明糟粕相結,形成陽明腑實證,熱盛傷津,津傷化燥,因燥成實,表現(xiàn)出毒熱內(nèi)盛、腹大滿不通的證候[15-16]。桃仁承氣湯載于張仲景所著的《傷寒論》,方由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草組成,本研究在此基礎上進行藥方加減,方中桃仁破血祛瘀,潤腸通便,大黃攻下,通便泄熱,蕩滌腸胃,共為君藥;芒硝潤燥軟堅,清火消腫;赤芍主入血分,長于活血化瘀;當歸加強活血功效;瓜蔞皮清肺化痰,葶藶子與其合用走肺腸,清肺化痰兼利氣寬胸,開瀉壅閉之肺氣;甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥。臨床表明,桃仁承氣湯可治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征,抑制機體炎性反應[17],同時對膿毒癥患兒受損的腸黏膜屏障也具有一定的保護作用[18];加味桃仁承氣湯還可增加胸腰椎壓縮性骨折后便秘患者的排便次數(shù)、改善大便性狀[19]。本研究針刺療法中,尺澤為手太陰肺經(jīng)五輸穴之“合穴”,“合主逆氣而泄”,可治胸肺部“氣逆”諸癥;足三里穴健脾調(diào)胃,調(diào)暢氣機升降;太淵穴為肺經(jīng)母穴,肺經(jīng)水液在此散化為涼性水濕,清熱之性強;關元穴有培元固本、補益下焦之功,凡元氣虧損均可使用;肺為氣之主,腎為氣之根”,太溪穴為足少陰腎經(jīng)的輸穴,涌泉穴為足少陰腎經(jīng)的井穴,肺氣虛損過度,久則引動腎失攝納,肺氣虧虛,宗氣生成不足亦無法資助腎中元氣,導致腎氣虧損,腎虛不能攝納亦可加重喘促癥狀,二穴合用,滋腎陽,補腎氣。六穴合用,共奏扶正祛邪之效。有研究發(fā)現(xiàn),針刺可改善慢性阻塞性肺疾病模型大鼠支氣管炎性反應,改善肺功能[20]。本研究結果顯示,急性呼吸衰竭患者經(jīng)對癥治療同時輔以桃仁承氣湯加減煎劑及針刺療法后,心率、呼吸頻率均低于對照組(P<0.05),PaO2高于對照組(P<0.05),同時開始排便時間短于對照組(P<0.05),且治療期間未見不良反應,提示該療法對急性呼吸衰竭患者有效,且其作用機制可能與降低患者炎癥反應有關。

研究發(fā)現(xiàn),炎癥反應與院外心臟驟停后早期急性呼吸衰竭顯著相關[21]。PCT是由甲狀腺C細胞分泌的激素降鈣素的前肽,其水平在病菌感染期間可迅速增加,并與炎癥嚴重程度相關;CRP是炎癥的急性期蛋白,參與機體的防御反應,誘導上皮細胞功能受損,不利于肺功能的恢復[22-23]。據(jù)文獻報道,高水平的PCT和CRP可用于預測肺通氣失敗情況[24]。IL-10由輔助性T細胞、巨噬細胞和B淋巴細胞分泌,參與炎癥細胞和免疫細胞等多種生物調(diào)節(jié),作為一種常見的抗炎細胞因子,其參與拮抗炎癥遞質(zhì),下調(diào)免疫反應[25],故推測患者PCT、CRP低水平表達和IL-10的高水平表達與急性呼吸衰竭治療的有效性相關。本研究結果顯示,患者經(jīng)對癥治療同時輔以桃仁承氣湯加減湯劑及針刺后,血清PCT、CRP水平低于對照組(P<0.05),IL-10水平高于對照組(P<0.05),同時臨床治療有效率明顯高于對照組,表明給予桃仁承氣湯加減聯(lián)合針刺療法可能通過抑制患者炎癥水平而改善急性呼吸衰竭癥狀。

綜上所述,桃仁承氣湯加減聯(lián)合針刺療法可提高急性呼吸衰竭患者臨床療效,改善臨床癥狀,其機制可能與降低機體炎癥水平有關。