厲海洋 金莉莎 蔡立長 張 梅 翟 虹 董 蔚 張愛華 顧明達(dá) 代金明△

(1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院中醫(yī)兒科,上海 201802;2.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,上海 201802;3.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院呼吸內(nèi)科,上海 201802;4.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院兒科,上海 201802;5.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院兒科,上海 200021)

小兒肺炎是國內(nèi)外兒童常見病之一,中醫(yī)稱為肺炎喘嗽,好發(fā)于冬春季節(jié),是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因,年齡越小發(fā)病率越高,病情越重[1]。臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促鼻煽為主要特征,重者肺部氣體交換面積下降,可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥,同時(shí)還可誘發(fā)心肌損傷,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭等情況,危及患兒生命。故及時(shí)就診和治療對改善患兒預(yù)后尤為重要。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將肺炎喘嗽列為兒科重點(diǎn)防病之一[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對小兒肺炎主要以對癥支持、保持營養(yǎng)、合理選取抗生素、加強(qiáng)鍛煉等[3]綜合治療為主,以改善通氣功能,控制炎癥,避免并發(fā)癥的發(fā)生為主要目的。有研究表明,中醫(yī)藥在改善肺循環(huán)、提高免疫力、降低氣道高反應(yīng)性、增強(qiáng)肺功能等方面療效顯著。2020年10月至2021年11月,我們在常規(guī)西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上采用射藶龍膽湯治療小兒肺炎痰熱閉肺證患兒60例,并與常規(guī)西醫(yī)對癥治療60例對照,觀察臨床療效及對臨床癥狀的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院中醫(yī)兒科收治的小兒肺炎痰熱閉肺證患兒120例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例,男36例,女24例;年齡3～8歲,平均(4.37±1.30)歲;病程1～3天,平均(1.67±0.12)天。對照組60例,男25例,女35例;年齡3～8歲,平均(4.00±1.15)歲;病程1～3天,平均(1.32±0.59)天。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》中小兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀;②肺部聽診聞及中、細(xì)濕啰音;③胸部影像學(xué)有肺炎的改變;④符合支氣管肺炎細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》辨證為痰熱閉肺型[5]:咳嗽,痰黃稠,或喉間痰鳴,氣急喘促,鼻翼煽動(dòng),聲高息涌,呼吸困難,胸高肋滿,張口抬肩,口唇紫紺,咽紅腫,面色紅,口渴欲飲,納呆,便秘,小便黃少,煩躁不安,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),指紋紫滯。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②病程未超過72 h;③患兒家長或監(jiān)護(hù)人均對本次試驗(yàn)知情、同意,均簽署知情同意書;④研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過敏體質(zhì),及對本次試驗(yàn)所用藥物過敏;②存在免疫缺陷或其他感染性疾病;③重癥肺炎,及合并有肺部發(fā)育不良等其他肺部嚴(yán)重原發(fā)性疾病;④合并營養(yǎng)不良、嚴(yán)重臟器疾病、原發(fā)性血液疾病者;⑤未按醫(yī)囑配合用藥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)對癥治療,包括支氣管擴(kuò)張、祛痰、止咳、退熱、霧化、必要時(shí)吸氧等。注射用頭孢呋辛鈉(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000410)100 mg/kg,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL,每12 h 1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用射藶龍膽湯內(nèi)服治療。藥物組成:射干9 g,葶藶子15 g,地龍9 g,膽南星9 g,薄荷3 g,赤芍9 g,甘草3 g,板藍(lán)根15 g。根據(jù)患兒年齡、病情適當(dāng)增減用量,使用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的顆粒劑,每日1劑,分早、晚2次100 mL開水沖服。

1.3.3 療程 2組均治療7天。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 2組治療前后對咳嗽、咯痰量、氣促、胸悶證候進(jìn)行評(píng)估,其中氣促的評(píng)價(jià)參照呼吸困難問卷(MRC)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。0級(jí):非劇烈活動(dòng)時(shí)未見明顯呼吸困難;Ⅰ級(jí):在上緩坡或者平地快走時(shí)出現(xiàn)氣短;Ⅱ級(jí):因呼吸困難與同齡者相比步行速度低,或行走于平地時(shí)中間需要停下來休息;Ⅲ級(jí):平地步行100 m即需停下來休息;Ⅳ級(jí):呼吸困難明顯且無法離開房屋,或進(jìn)行衣物穿、脫等日常活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難。見表1。

表1 中醫(yī)證候評(píng)分表

1.4.2 癥狀消失時(shí)間 比較2組發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促癥狀消失時(shí)間。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 比較2組治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[5]。顯效:干預(yù)后肺部X線顯示所有病灶皆被吸收,體溫恢復(fù)正常,咳嗽、氣促、肺部濕啰音等表現(xiàn)消失;有效:干預(yù)后肺部X線顯示病灶吸收率高于75%,體溫恢復(fù)正常,咳嗽、氣促和肺部濕啰音等表現(xiàn)減輕;無效:干預(yù)后未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組顯效率96.33%(56/60),對照組顯效率78.33%(47/60),治療組顯效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.3 2組癥狀消失時(shí)間比較 治療組發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促消失時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組癥狀消失時(shí)間比較 天,

2.4 2組治療前后CRP、WBC水平比較 2組治療后CRP、WBC水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后CRP、WBC水平比較

3 討論

小兒肺炎是指不同病原體(最常見為細(xì)菌和病毒感染,也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”),或其他因素(如吸入羊水、油糞或過敏反應(yīng)等)所引起的肺部炎癥,是我國住院患兒死亡的第一位原因,嚴(yán)重威脅患兒健康。由于兒童年齡小,機(jī)體免疫功能較弱,抗病能力差,支氣管結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育成熟,因此更易發(fā)生肺炎。發(fā)展中國家絕大多數(shù)為細(xì)菌感染,主要為肺炎鏈球菌(SP)感染,近年來衣原體、支原體和流感嗜血桿菌(HIB)感染逐漸增多。病原體常由呼吸道入侵,少數(shù)經(jīng)血行入肺[7]。目前,臨床治療小兒肺炎以抗感染為主。頭孢呋辛鈉為二代頭孢菌素,為廣譜抗生素,其作用于人體后,可與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,抑制細(xì)菌增殖與分裂,進(jìn)而達(dá)到殺菌抗菌[8],有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),降低感染風(fēng)險(xiǎn)的作用。但在臨床實(shí)踐中,抗生素不合理使用、濫用現(xiàn)象日漸突顯[9],使得致病菌對頭孢呋辛鈉的敏感度不斷下降,因此單純應(yīng)用此藥物治療小兒肺炎,存在一定局限性[10],需要聯(lián)合用藥。此外,小兒肺炎的治療除了要保證更好的療效外,還要考慮如何快速緩解患兒的癥狀。

小兒肺炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“小兒肺炎喘嗽”范疇。關(guān)于“肺炎喘嗽”這一病名,最早見于清·謝玉瓊所著《麻科活人全書·氣促發(fā)喘鼻煽胸高第五十一》,原意是指在麻疹過程中,由于熱邪不清,肺氣郁閉而表現(xiàn)出胸高、氣促、鼻煽的一種證候類型。汪受傳等[11]、王雪峰等[12]學(xué)者皆對兒童肺炎開展多中心臨床試驗(yàn),結(jié)果顯示兒童肺炎以風(fēng)熱閉肺證和痰熱閉肺證為主。病因病機(jī)主要包括內(nèi)因、外因2個(gè)方面,內(nèi)因是小兒形氣未充,肺臟發(fā)育不成熟,后天失養(yǎng),以致正氣虛弱,抵抗力差;外因主要是感受六淫邪氣,寒溫失調(diào),風(fēng)邪犯肺,肺氣郁閉不宣,郁生痰熱,阻于氣道,而見咳喘、發(fā)熱等癥[13-14]。射藶龍膽湯是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院顧明達(dá)主任的自擬方,已在臨床實(shí)踐中應(yīng)用近20年,療效甚佳。方中射干清熱解毒,消痰利咽;葶藶子瀉肺平喘,行水消腫;地龍清熱平喘,利尿通絡(luò);膽南星清熱燥濕,祛風(fēng)化痰,散結(jié)消腫;板藍(lán)根清熱解毒,涼血利咽;赤芍清熱涼血;薄荷宣散風(fēng)熱;甘草補(bǔ)脾益氣,清熱解毒,祛痰止咳,緩急止痛,調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示,射干可降低毛細(xì)血管通透性,抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)等促炎因子釋放,使肺組織炎癥減輕,并對多種病毒、細(xì)菌有抑制作用,還具有良好的止咳作用[15];葶藶子有廣譜抗菌作用,并含有強(qiáng)心苷類物質(zhì),具有強(qiáng)心作用,其含有的芥子苷成分可止咳、平喘[16];地龍含有氨基酸類、多肽類、核苷類等多種化學(xué)成分,具有解熱、抗炎、抗菌、止咳化痰、提高機(jī)體免疫力等作用,可改善呼吸系統(tǒng)功能[17];板藍(lán)根具有抗病毒、抗菌、抗內(nèi)毒素、抗炎、提高免疫力的功效[18];赤芍對多種細(xì)菌、病毒有抑制作用,赤芍總苷還能抑制促炎因子如TNF-α、IL-1β等因子的釋放,從而發(fā)揮抗炎效果[19];薄荷揮發(fā)油對多種致病細(xì)菌有抑制作用,尤其對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌效果顯著,同時(shí)還有明顯的抗病毒、抗炎作用,能減少呼吸道的泡沫痰而使有效通氣腔道增大[20];甘草具有抗炎、抗病毒等作用[21]。

本研究結(jié)果顯示,治療組顯效率高于對照組(P<0.05)。2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。治療組發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促消失時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。2組治療后CRP、WBC水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用射藶龍膽湯療效顯著,可改善患兒臨床癥狀,加快疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述,射藶龍膽湯治療小兒肺炎痰熱閉肺證療效確切,可有效改善臨床癥狀,降低CRP、WBC,值得臨床推廣應(yīng)用。