朱 濤 丁 麗 鄧 坤 章 燕 李廣兵 周 婧 范圓圓

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,安徽 合肥 230061)

動(dòng)脈血壓升高為原發(fā)性高血壓的特征性指標(biāo),嚴(yán)重影響人的身心健康。目前,我國心血管病患病人數(shù)3.3億,其中高血壓2.45億[1],占比最高。生活飲食不合理、精神壓力大、熬夜、肥胖等為高血壓發(fā)病的重要原因[2]。長期持續(xù)高血壓負(fù)荷下引起早期心臟舒張功能障礙,為最常見的高血壓靶器官損害。但臨床上亞臨床舒張功能障礙亦多見,倘若在疾病發(fā)展早期干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素,則可逆轉(zhuǎn)或延緩本病進(jìn)程。孫玉娟等[3]認(rèn)為西藥降壓不良反應(yīng)多,且受限制,而中西醫(yī)結(jié)合治療不僅安全,還可明顯提高血壓調(diào)控療效及伴隨癥狀。2020年5月至2022年8月,我們采用化裁半夏白術(shù)天麻湯治療痰瘀互結(jié)型原發(fā)性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者30例,并與常規(guī)西藥治療30例對(duì)照,觀察臨床療效及對(duì)血脂、血清鐵蛋白(SF)、同型半胱氨酸(Hcy)的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的痰瘀互結(jié)型原發(fā)性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例,男16例,女14例;年齡40～68歲,平均(56.83±8.08)歲;病程1～20年,平均(8.26±5.17)年。對(duì)照組30例,男10例,女20例;年齡46～71歲,平均(60.16±7.28)年;病程1～23年,平均(8.06±5.04)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]診斷為原發(fā)性高血壓。舒張功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:①存在心力衰竭的癥狀和(或)體征;②有左心室肥厚、左心房擴(kuò)大和(或)舒張功能不全;③左室射血分?jǐn)?shù)≥50%;④腦鈉肽(BNP)>35 pg/mL和(或)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>125 pg/mL;⑤參照2016年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的左心室舒張功能超聲心動(dòng)圖評(píng)估指南[6],二尖瓣舒張?jiān)缙谛募∷俣?e′)<9 cm/s、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅?E)/e′≥14、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅?舒張晚期血流峰速(E/A)<1。滿足上述①②③條件且具有④和(或)⑤即可診斷。并符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[7]中高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]辨證為痰瘀互結(jié)型。①主癥:眩暈,頭如裹,頭痛固定不移,胸刺痛;②次癥:四肢偏麻,行不利,食乏味,面口紫;③舌質(zhì)紫黯,舌底有瘀斑或瘀點(diǎn),脈弦澀。但凡有眩暈或頭痛其中之一主癥,合并有其他1項(xiàng)癥狀,且舌、脈亦符合者均可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性高血壓痰瘀互結(jié)證的判定標(biāo)準(zhǔn);②1～3級(jí)高血壓;③年齡40～75歲男性或女性;④符合超聲心動(dòng)圖舒張功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤未服用中藥制劑、鐵劑、葉酸及維生素;⑥知情并簽署自愿配合試驗(yàn)文書;⑦本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者知情同意。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未滿足納入標(biāo)準(zhǔn);②患有心臟瓣膜病、心肌病、縮窄性心包炎、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,血液、腎、肝、肺系統(tǒng)疾病,家族性高脂血癥,精神類障礙,腫瘤,嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)過敏等;③繼發(fā)性高血壓;④孕婦及哺乳期婦女;⑤不配合或正參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2.5 脫落及終止標(biāo)準(zhǔn) ①病情惡化及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),自行停止治療者視為脫落;②出現(xiàn)高血壓急癥及亞急癥者,急性左心力衰竭,惡性心律失常;③中途失訪及不可抗拒因素要求退出試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。纈沙坦片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183126)80 mg,每日1次口服,若血壓控制不佳,則聯(lián)合鈣拮抗劑類藥物;阿托伐他汀鈣片(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193144)10 mg,每日睡前1次口服。若合并冠心病、糖尿病,則加用相關(guān)治療藥物。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化裁半夏白術(shù)天麻湯治療。藥物組成:法半夏9 g,白術(shù)15 g,天麻15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,酸棗仁10 g,甘草3 g,黨參10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,川芎10 g,紅花9 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①2組治療前后采用DMS-ABP2型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)平均24 h收縮壓(24 hSBP)、24 h舒張壓(24 hDBP)、24 h收縮壓負(fù)荷(24 hSBPL)、24 h舒張壓負(fù)荷(24 hDBPL)、白天收縮壓負(fù)荷(dSBPL)、白天舒張壓負(fù)荷(dDBPL)、夜間收縮壓負(fù)荷(nSBPL)、夜間舒張壓負(fù)荷(nDBPL)。②2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)SF、Hcy水平。③2組治療前后采用彩色超聲診斷儀測(cè)量超聲心動(dòng)圖,計(jì)算E/A、E/e′比值。④觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血壓及負(fù)荷值比較 2組治療后24 hSBP、24 hDBP及24 hSBPL、dSBPL、nSBPL、24 hDBPL、dDBPL、nDBPL均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血壓及負(fù)荷值比較

2.2 2組治療前后TG、LDL-C比較 2組治療后TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后TG、LDL-C比較

2.3 2組治療前后SF、Hcy水平比較 2組治療后SF均較本組治療前升高(P<0.05),Hcy均降低(P<0.05),且治療組治療后SF高于對(duì)照組(P<0.05),Hcy低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SF、Hcy水平比較

2.4 2組治療前后超聲心動(dòng)圖E/A、E/e′值比較 2組治療后E/A值均升高(P<0.05),E/e′值均降低(P<0.05),且治療組治療后E/A值高于對(duì)照組(P<0.05),E/e′值低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后超聲心動(dòng)圖E/A、E/e′值比較

2.5 不良反應(yīng)情況 治療過程中,對(duì)照組未發(fā)生不適,而治療組有3例患者服用中藥湯劑后感輕微飽脹感,可耐受。2組均完成隨訪,無脫落及退出者,觀察期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)及出現(xiàn)異常指標(biāo)。

3 討論

當(dāng)前我國高血壓患者仍然存在認(rèn)識(shí)不足、治療匱乏、依從性差等問題。血壓負(fù)荷值是血管系統(tǒng)在血壓增高時(shí)需要承載的負(fù)荷強(qiáng)度和變化的二維參數(shù),也是高血壓合并癥的重要預(yù)測(cè)因子。高血壓患者心臟結(jié)構(gòu)與功能受損的早期表現(xiàn)之一是左心室舒張功能不全,其發(fā)生常早于心室收縮功能異常,血壓波動(dòng)大、氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活致心臟負(fù)荷變大,心肌缺血缺氧、纖維化,心肌僵硬度增大,心室重塑及順應(yīng)性降低。研究表明,原發(fā)性高血壓患者的累積血壓負(fù)荷值與靶器官損害密切相關(guān)[10-11]。高血壓與心血管事件有關(guān)。在左室射血分?jǐn)?shù)降低和心血管事件發(fā)生之前,已發(fā)現(xiàn)左心室應(yīng)變和舒張功能的亞臨床改變。國外研究表明,血壓和脂肪量是左心室收縮和舒張功能障礙的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的決定因素[12]。對(duì)照組主要用西藥延緩心室重塑,降低心室壁張力,降壓調(diào)脂,療法單一,軀體癥狀改善不明顯。

原發(fā)性高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇,“無痰不作?！?。當(dāng)前人們飲食不合理、精神壓力大、熬夜、肥胖等致脾胃失調(diào),脾不運(yùn),痰自生,氣機(jī)滯,脈絡(luò)阻?！堆C論》載“去瘀血,痰自消”“血聚久,化痰水”。痰為津之變,瘀為血之病。痰濁、血瘀搏結(jié),血行不暢,脈道不利,管腔變窄,易生頭暈、頭痛等高血壓癥狀。研究表明,臨床上高血壓患者中醫(yī)證候中痰瘀互結(jié)證占50%[13]。諸多研究者認(rèn)為“久病多瘀,亦多痰”,痰、瘀既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,二者同源、同病、共生、互化。痰濁、瘀血貫穿高血壓的全程,故治以祛痰化瘀、活血通絡(luò)為主[14-15]。半夏白術(shù)天麻湯出自清代《醫(yī)學(xué)心悟·眩暈》,眾多醫(yī)者不斷將本方靈活通變,在心腦血管疾病治療方面頗有良效。方中君藥半夏、天麻共達(dá)溫胃和中、消痰化濕、熄風(fēng)通竅功效;臣藥白術(shù)、茯苓益脾補(bǔ)氣、滌痰除濕等作用助君藥之功;佐以陳皮化痰調(diào)氣;黨參益氣健脾,補(bǔ)益后天之本;酸棗仁護(hù)心調(diào)脾;使以甘草調(diào)和諸藥作用。本研究結(jié)合臨床實(shí)際,加赤芍、桃仁、川芎、紅花四味藥以活血、化瘀、通絡(luò),助君臣散瘀消痰?，F(xiàn)代藥理研究表明,半夏白術(shù)天麻湯具有調(diào)節(jié)胰島素抵抗、抑制炎癥因子、抑制炎癥反應(yīng)等作用,降壓作用與卡托普利類似,其中半夏抗炎、抗氧化應(yīng)激等;天麻素有抗氧化作用,阻斷Hcy對(duì)谷胱甘肽形成的干擾,從而對(duì)血管產(chǎn)生保護(hù)作用;白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ具有降TG及LDL-C作用;茯苓多糖具有調(diào)控血脂的作用[16];半夏白術(shù)天麻湯可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖,發(fā)揮內(nèi)皮保護(hù)作用,拮抗高濃度Hcy對(duì)血管內(nèi)皮損傷[17];川陳皮素可降壓、降脂[18];酸棗仁中黃酮類可發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用[19];黨參多糖具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎等多種藥理作用,促進(jìn)機(jī)體運(yùn)化及鐵元素吸收合成[20];炙甘草可抗心律失常、調(diào)節(jié)免疫[21];赤芍、桃仁、川芎、紅花具有抗氧化應(yīng)激、抗血栓、促進(jìn)血流速度、改善血管內(nèi)皮功能等作用[22-25]。

本研究結(jié)果顯示,2組治療后血壓及負(fù)荷值均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示化裁半夏白術(shù)天麻湯可明顯改善痰瘀互結(jié)型原發(fā)性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者的血壓及血脂情況,減少心血管危險(xiǎn)因素,改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

SF對(duì)急慢性心肌細(xì)胞負(fù)荷順應(yīng)性有影響。鐵缺乏在心力衰竭中很常見,并且與心力衰竭預(yù)后密切相關(guān)。國外相關(guān)研究顯示,心力衰竭患者中有50%的患者體內(nèi)鐵不足[26]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),54.4%射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者合并鐵缺乏[27]。SF是擴(kuò)張型心肌病(DCM)不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,可作為患者臨床危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估的重要標(biāo)記物[28]。鐵缺乏是大多慢性心力衰竭的合并癥之一,鐵劑治療可提升患者的生活指數(shù)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力,降低再住院及死亡率[29]。Hcy可產(chǎn)生大量氧自由基,引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷,破壞血管壁彈力層及膠原纖維,加快斑塊進(jìn)程,促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)因子表達(dá),激活凝血系統(tǒng)因子,加重血小板聚集黏附,導(dǎo)致血栓。研究表明左心室質(zhì)量和心臟指數(shù)可能是Hcy和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間的病理生理聯(lián)系之一[30]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后SF均較本組治療前升高(P<0.05),Hcy均降低(P<0.05),且治療組治療后SF高于對(duì)照組(P<0.05),Hcy低于對(duì)照組(P<0.05)。提示化裁半夏白術(shù)天麻湯可保護(hù)痰瘀互結(jié)型原發(fā)性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,改善鐵缺乏,減緩心力衰竭進(jìn)程。此外,2組治療后E/A值均較本組治療前升高(P<0.05),E/e′值均降低(P<0.05),且治療組治療后E/A值高于對(duì)照組(P<0.05),E/e′值低于對(duì)照組(P<0.05)。提示化裁半夏白術(shù)天麻湯可改善患者心臟舒張功能。

綜上所述,本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加化裁半夏白術(shù)天麻湯,具有滌痰除濕、化瘀通絡(luò)的作用,痰瘀消散,氣血陰陽平和,從而改善血管內(nèi)皮因子活性,調(diào)節(jié)血壓,降低血管負(fù)荷,延緩靶器官損害,改善亞臨床舒張功能不全,延緩心功能惡化。然而本研究入選的病例數(shù)有限,僅觀察8周,仍需更長觀察期,今后還需優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案,進(jìn)一步評(píng)判該治療方案的有效性及安全性。