沈瑞獅 莫雪蕊 沈佳韻 石佳添 陳劍華 崔花順△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科,上海 201203; 2.上海市中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)處,上海 200071;3.上海市精神衛(wèi)生中心精神科,上海 200030)

失眠是以夜間頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難為特征,從而影響日常生活的一類臨床常見疾病。國內(nèi)外研究顯示,約有30%的一般人群有失眠癥狀,約25%的人群對睡眠不滿意,10%～15%的人會因為慢性失眠導(dǎo)致明顯的日間疲勞,6%～10%的人符合失眠癥的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-7]。有研究顯示,失眠在中國成年人中發(fā)生比例約為41.2%[8],60歲以上人群中發(fā)生率高達57%[9]。流行病學(xué)證據(jù)表明,失眠是抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神疾病的早期臨床癥狀,會對患者的心理生理造成不同程度的影響,同時也是導(dǎo)致其他內(nèi)科疾病,如高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病的誘發(fā)因素,對人們的生活質(zhì)量和機體健康造成了嚴重的影響[10-11]。如何改善失眠患者的睡眠情況成為了醫(yī)務(wù)工作者亟需解決的問題。

秦亮甫,教授,首批全國名老中醫(yī),海派中醫(yī)秦氏針灸流派創(chuàng)始人,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作70余年。秦教授在臨床上以督論治失眠效如桴鼓,認為督脈是人體唯一一條聯(lián)系了心、肝、腦、腎,統(tǒng)領(lǐng)背部之陽及諸陽經(jīng)的經(jīng)脈,是臟腑經(jīng)脈的重要調(diào)控系統(tǒng)。在臨床中通過督任二脈以及膀胱經(jīng)背俞穴合用,可以通達人體全身陰陽之氣,從而達到調(diào)理陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、陰陽平秘的作用?，F(xiàn)將秦教授“以督論治”失眠的立論依據(jù)和臨床運用總結(jié)如下。

1 “以督論治”的內(nèi)涵

秦教授在臨證過程中獨創(chuàng)“主取督脈,以治四肢病”和“主取督脈,以治雜病”理論,臨床診療中倡導(dǎo)重視督脈的作用。秦教授認為主取督脈可調(diào)節(jié)全身陰陽之脈的氣血盛衰,力推督脈之功為協(xié)調(diào)陰陽,陰陽得和則夜寐自安。失眠、夢游皆與七情內(nèi)傷相關(guān),思慮抑郁,悲喜交加,驚恐惱怒,皆能損傷心、肝、脾、腎、膽,導(dǎo)致人體陰陽失于陰平陽秘狀態(tài),進而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、火結(jié)等蒙蔽心竅、擾亂心神的病理產(chǎn)物,引起精神、行為的失常。秦教授在治療上提出“病變在腦,首取督脈”的觀點,針刺督脈經(jīng)穴起到醒腦開竅、安神定志、調(diào)節(jié)陰陽的功用。但“以督論治”理論不是單純的從督脈上取穴位針刺治療,而是主取督脈的同時聯(lián)用膀胱經(jīng)腧穴,取督脈別走太陽之意。另外,主取督脈往往任督同用,取“一源三岐”之意。任督脈以及膀胱經(jīng)合用,通達人體全身陰陽之氣。

2 “以督論治”失眠的病機基礎(chǔ)

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇,臨床上常見心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺、肝郁化火及痰熱內(nèi)擾5種證型[12]。因不寐的病機繁多,下面將從不寐的不同證型出發(fā),具體探討督脈在不同不寐病機中的重要意義。

2.1 通督補俞,實心脾氣血 不寐患者中心脾兩虛者較多。心為君主之官,神明出焉,主神志,人一旦心神受擾,就會出現(xiàn)精神意志的異常,從而出現(xiàn)不寐。此外,若心血不足,心神失于濡養(yǎng),也會導(dǎo)致不寐。脾為氣血生化之源,若脾氣不足,脾不統(tǒng)血,經(jīng)血失充,同樣可致元神失養(yǎng)而出現(xiàn)不寐;脾血虧虛,血不養(yǎng)心,亦會出現(xiàn)不寐。總之,心血不足,血不養(yǎng)心,神不守舍,則不易入眠;脾虛失健,氣血虧虛,失于濡養(yǎng)又可影響心血,導(dǎo)致不寐。故心脾兩虛型失眠需從心脾氣血虧虛的角度進行治療。

任脈、督脈為奇經(jīng)八脈的重要組成部分,可以蓄積灌注全身臟腑氣血?！夺t(yī)學(xué)入門》云:“腦者髓之海,諸髓皆屬于腦,故上至腦,下至尾骶……皆精髓升降之道路也?！庇纱丝梢?督脈通髓達腦,為傳輸經(jīng)脈氣血的重要通道。五臟六腑之氣皆通過足太陽膀胱經(jīng)背俞穴、交會穴等與任脈、督脈相通,故通過針刺任脈、督脈及足太陽膀胱經(jīng)穴位調(diào)節(jié)五臟六腑之經(jīng)氣,可以間接調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的氣血盛衰,如心脾兩虛型失眠中取心俞、脾俞可以達到補益心脾氣血的目的,治療心脾兩虛型不寐。

2.2 通督益氣,開少陽樞機 《素問·陰陽離合論》云:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”少陽作為三陽經(jīng)運行的樞機,是陰陽相交的重要門戶,若少陽樞機不利,陽氣難以入于陰分,則會導(dǎo)致不寐。張有民教授認為,膽虛不寐者因膽氣虧虛,決斷失司,憂心怵惕,神不歸舍而致不寐[13]。由此可見,心虛膽怯型不寐的基本病機變化為膽怯氣虛,久之累積于心,心神不寧,睡臥不安而成不寐;又因膽為少陽樞機,樞機不利則陰陽不交,陽不入于陰亦可導(dǎo)致不寐。

督脈作為手足三陽經(jīng)的統(tǒng)領(lǐng),總督諸陽,為陽脈之海。當(dāng)足少陽膽經(jīng)出現(xiàn)虛證時,便可通過針刺膀胱經(jīng)的膽俞穴或督脈的中樞穴,起到激發(fā)督脈陽氣,治療少陽膽氣虧虛的情況。督脈“絡(luò)腎”且與任脈的循行有重合之處,而任脈又主一身之陰,所以督脈可通過足少陰經(jīng)及任脈與人體各陰經(jīng)發(fā)生聯(lián)系。督脈“督陽絡(luò)陰”,可調(diào)節(jié)一身之陰陽,通過調(diào)節(jié)督脈的陰陽,使得陰陽樞機通利,陽入于陰,陰陽交泰,相濟得眠。

2.3 實督補精,制心陽之亢 失眠中的陰虛火旺多指心腎不交,陰虛火旺。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》曰:“有因腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢,亦不得眠?！蹦I水虧虛,不能上濟于心,心火旺盛,不能下交于腎,腎陰虧損,而成陰虛火旺。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》云:“是以壯年腎陰強盛,則睡成熟而長,老年陰氣衰弱,則睡輕而短?！庇纱丝梢钥闯?腎中陰精虧損是心腎不交、陰虛火旺的重要病機。

督脈為精氣升降的道路。武峻艷等[14]認為督脈是心、腎、腦密切聯(lián)系的介質(zhì)。也有研究[15]認為督脈施灸可激發(fā)腎中元氣,益精生髓充腦,補養(yǎng)元神,以調(diào)心神,神安而寐。督脈的主干循行于人體軀干背部頭面正中,分支與足太陽經(jīng)和任脈相交會,上絡(luò)腦,上貫心,下絡(luò)腎,與腦、心、腎有著密切的聯(lián)系。督脈作為全身精氣傳輸?shù)臉蛄?可以將精氣運輸至心與腦髓[16],前者可制衡心陽,心陽得制,則神安臥穩(wěn)。故陰虛火旺型不寐可以主取督脈腧穴,配伍補腎精、瀉心火的本經(jīng)穴進行治療,暢精氣通道,補腎中陰經(jīng),瀉心火之亢。從而達到比單純本經(jīng)補瀉更好的治療效果。

2.4 泄督清熱,平肝經(jīng)火盛 肝主疏泄,主藏血,在氣的運動過程中占有主導(dǎo)地位。因情志不暢傷肝致氣機失于條達,郁久化熱擾心,發(fā)為不寐。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所言:“因情志不遂,則郁而成病也,郁則氣滯,氣滯久則必化熱。”《血證論·臥寐》又曰:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝。若陽浮于外,魂不入肝則不寐?！庇纱丝梢钥闯龌昱c不寐的關(guān)系密切,故肝藏血功能的正常運轉(zhuǎn),有助于魂有所安、神有所依。

督脈腧穴屬陽,針之具有雙向調(diào)節(jié)作用,既可補益陽氣,又可清瀉亢盛之余熱?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載肝足厥陰之脈與督脈“會于巔”,故當(dāng)肝郁化火,火熱之邪或夾他邪循經(jīng)上犯,擾動清竅,致神不安,以瀉法針之可清解除熱,平肝潛陽,故肝經(jīng)之郁得解,熱邪不能上擾于心,神明得安則寐安。

2.5 通督泄熱,除痰濕之盛 痰熱內(nèi)擾型不寐主要責(zé)之于“痰”與“熱”。唐容川在《血證論·臥寐》中提到“蓋以心神不安,非痰即火”,說明痰、火與不寐的發(fā)生有密切聯(lián)系。心主神明,痰火互結(jié),阻滯氣機,樞機不利而生不寐。臨床上痰火擾心證不寐多以清熱、安神、通絡(luò)、祛痰的方法治療。

從督論治“痰”與“熱”主要以祛濕清熱為主。王慶軍[17]發(fā)現(xiàn)督脈施灸可以改善脂蛋白的運輸與代謝,糾正痰濕體質(zhì)人群偏頗體質(zhì),改善脾胃功能,促進水濕代謝。另外可取大椎、肺俞、心俞、脾俞等穴位進行通督泄熱刺絡(luò)拔罐,大椎為督脈與手足三陽經(jīng)的交會穴,可透達陽經(jīng)瀉熱,而肺俞、心俞、脾俞分別為各臟精氣輸注之處,針刺可有效地調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的陰陽狀態(tài)。故取此四穴刺絡(luò)放血,可通督泄熱,健脾除濕,滋養(yǎng)心血,從而達到泄熱除濕安神的目的。

3 典型病例

例1 王某,女,60歲。2021年9月18日初診。主訴:入睡伴睡眠維持困難3年余,加重2個月?；颊呓?年多方求治,曾服用過艾司唑侖、唑吡坦和中成藥,癥狀時輕時重。刻下癥見:入睡困難,四肢乏力,頭暈健忘,心悸,納呆食少,納食時太息,腹脹便溏,舌淡,苔薄白,脈細,自述記憶力較3年前明顯減退。西醫(yī)診斷:慢性失眠。中醫(yī)診斷:不寐,心脾兩虛證。治療原則當(dāng)以補益心脾,養(yǎng)血安神為主。患者取俯臥位,取穴:印堂、百會、四神聰、神道為主穴,輔以雙側(cè)神門、足三里、申脈、照海、脾俞、心俞。四神聰針刺方向均朝百會,其余穴位采用迎隨補法,行針得氣后留針20 min,同時予心俞、脾俞針尾加艾絨施灸(約2 g),艾絨燃盡,換炷再灸,共2次。印堂、神門行穴位埋針,使用鑷子夾住0.22 mm×1.5 mm撳針(云龍醫(yī)療器械有限公司)的膠布,將針尖對準(zhǔn)穴位垂直緩慢按下,使圓環(huán)平整貼在皮膚上,埋入皮下后指腹按壓,無刺痛即可,24 h后取下。每周治療3次。治療5次后患者睡眠有改善,但出現(xiàn)輕微的夜間盜汗癥狀,遂停溫針灸,配穴加取三陰交,繼續(xù)治療10次,諸癥消失。治療結(jié)束后,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分減少9分,韋氏記憶量表個體記憶商數(shù)(MQ)增加15分,生活質(zhì)量量表評分減少9分,睡眠檢測儀記錄總睡眠時間增加59.6 min。治療后各項量表評分情況均較前好轉(zhuǎn),患者訴尤其以睡眠維持時間改善最為明顯,針刺治療結(jié)束后予歸脾丸繼續(xù)服用3個月,隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

按:本例患者心脾氣血兩虛時間已久,西醫(yī)用大劑量的鎮(zhèn)靜劑未能見效,實屬治病不求本,故治療效果不明顯?！耙远秸撝巍崩碚摬皇菃渭兊膹亩矫}上取穴針刺,同時也包括任脈和膀胱經(jīng)背俞穴,取“督脈別走太陽”及“一源三岐”之意。本例以督脈腧穴為主,對癥取穴為輔。其中百會、印堂、四神聰、神道、心俞、脾俞均為“以督論治”理論的取穴范圍,治督脈總調(diào)十二經(jīng)氣血,以心俞、脾俞為經(jīng)引,引氣血歸于心脾兩經(jīng),從根本上充實兩經(jīng)氣血;輔以神門、足三里,與百會共取天地人三部同治之意,心脾兩經(jīng)氣血充實,病機得除,故諸癥自消?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明,下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂會增加覺醒和減少慢波睡眠[18-19]。奚晗清等[20]通過觀察“通督調(diào)神”針法治療慢性失眠的臨床療效發(fā)現(xiàn),“通督調(diào)神”針法能有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸,明顯降低相關(guān)激素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)酮(CORT)水平,從而有效改善患者睡眠狀況。

例2 劉某,女,46歲。2022年1月6日初診。主訴:失眠2個月余?；颊?個月前與人發(fā)生口角后,出現(xiàn)睡眠障礙,表現(xiàn)為入睡困難,常整夜不得眠,初服用艾司唑侖1 mg后癥狀稍有緩解,服藥3周后再次出現(xiàn)失眠,需加量至2 mg方能入睡,但易早醒,遂來就診?？滔掳Y見:入睡困難,心煩,口干口苦,多飲,左側(cè)胸脅悶痛,伴乏力,汗出,大便干,小便黃。西醫(yī)診斷:原發(fā)性失眠。中醫(yī)診斷:不寐,肝郁化火證。治療原則當(dāng)以疏肝瀉火,鎮(zhèn)心安神為主。取穴:印堂、百會、雙側(cè)肝俞、雙側(cè)膽俞、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)率谷、雙側(cè)頭臨泣為主穴,輔以四神聰、行間、期門。印堂平刺后,囑患者取俯臥位,四神聰針尖方向均朝百會,其余穴位采用迎隨瀉法,行針得氣后留針20 min,期門針刺得氣后不留針,肝俞、膽俞刺絡(luò)放血治療。電針接在雙側(cè)頭臨泣和率谷,電流強度為1～2 mA,頻率2 Hz。每周治療3次。治療8次后失眠明顯好轉(zhuǎn),夜晚可睡6～7 h,口干口苦癥狀明顯改善,胸脅悶痛情況好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療5次后結(jié)束,失眠及伴隨癥狀基本消失,焦慮自評量表評分(SAS)下降10分,中醫(yī)生活質(zhì)量量表評分減少7分。治療結(jié)束后3個月隨訪,患者睡眠好,諸癥消除。

按:本例取穴以頭部督脈腧穴為主,其中印堂、百會、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)率谷、雙側(cè)頭臨泣是秦教授在“以督論治”理論基礎(chǔ)上提出的“頭八針”穴位組合,具有通督調(diào)神的功效[21]。又因足厥陰之脈與督脈“會于巔”,故當(dāng)肝郁化火擾動清竅時,從兩經(jīng)交會處取穴可以達到清瀉亢盛之邪熱的作用。于頭部諸陽所會及邪熱蒸騰之處行針刺瀉法,正中其處,事半功倍,于肝俞刺絡(luò)放血亦取清瀉實火之意。諸穴合用,共達清熱瀉火,寧心安神之用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),百會穴內(nèi)應(yīng)松果體,而松果體可以分泌5-羥色胺,然后轉(zhuǎn)化為褪黑素,從而參與睡眠-覺醒節(jié)律的維持[22],且松果體位于間腦腦前丘和丘腦之間,而丘腦可參與控制人類日常周期節(jié)律活動,針刺百會可調(diào)節(jié)腺體松果體的分泌,激活下丘腦系統(tǒng),進而調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律,還可改善顱腦血液循環(huán),調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng),進而改善失眠。

4 小結(jié)