韓增強 范桄溥 趙舟 史藝 陳彧

目的：分析橈動脈橋的不同使用策略對冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）中橋血流及早期通暢性的影響。

方法：回顧性分析2019年1月至2021年12月我院使用橈動脈橋行CABG 的99 例患者臨床資料，其中男性92例（92.9%），平均年齡（57.2±8.7）歲。按橈動脈橋近端吻合部位不同分為升主動脈組（n=79，吻合在升主動脈）和復(fù)合橋組(n=20，吻合在其他橋血管上）。應(yīng)用瞬時流量測定技術(shù)測量橋血流各項參數(shù)，圍術(shù)期及術(shù)后1年行冠狀動脈CT 血管造影（CTA），評價橋血管通暢情況。

結(jié)果：術(shù)前兩組患者的一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均>0.05）。全部患者無圍術(shù)期死亡。與升主動脈組比，復(fù)合橋組行微創(chuàng)CABG 比例更高，橈動脈橋平均血流量更高（P 均<0.05）。圍術(shù)期冠狀動脈CTA 顯示橈動脈橋失敗24 例（24.2%）；與升主動脈組比，復(fù)合橋組橈動脈橋失敗率更低，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（27.8% vs.10.0%,P=0.096）。術(shù)后1年橈動脈橋失敗改善至16 例（16.1%）。與橈動脈橋通暢患者比，圍術(shù)期橈動脈橋失敗患者術(shù)中橈動脈橋搏動指數(shù)較高，橈動脈橋平均血流量較低（P 均<0.05）；術(shù)后1年橈動脈橋失敗患者術(shù)中橈動脈橋搏動指數(shù)較高，橈動脈橋遠(yuǎn)端吻合在右冠狀動脈患者占比較高（P 均<0.05）。

結(jié)論：橈動脈橋近端吻合在升主動脈或其他橋血管上并不影響其圍術(shù)期通暢性。圍術(shù)期失敗的橈動脈橋術(shù)后1年有再通現(xiàn)象。術(shù)后1年失敗患者術(shù)中橈動脈橋搏動指數(shù)較高，橈動脈橋遠(yuǎn)端吻合在右冠狀動脈患者占比較高。

隨著冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的發(fā)展及對遠(yuǎn)期療效要求的提高,左乳內(nèi)動脈（LIMA）與左前降支的吻合已成為常規(guī)術(shù)式。然而，在目前的臨床實踐中第二支動脈橋血管的選擇并不統(tǒng)一。橈動脈是一種應(yīng)用廣泛的橋血管材料，但由于臨床證據(jù)不足、術(shù)后橈動脈橋痙攣等問題導(dǎo)致CABG 患者中橈動脈橋的應(yīng)用并不普及，美國及中國對橈動脈橋的使用率均不足10%[1]。因此，我們有必要對行橈動脈橋的患者進行基線資料、術(shù)中吻合方式及術(shù)后的結(jié)果等進行全面分析，并對影響橈動脈橋通暢率的因素進行分析，為將來的橈動脈橋的應(yīng)用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1月至2021年12月我院有99 例冠心病患者使用橈動脈橋行單純CABG，其中男性92 例（92.9%），平均年齡（57.2±8.7）歲。所有患者橋血管均采用LIMA 和橈動脈，橋血管數(shù)量多者在此基礎(chǔ)上使用右乳內(nèi)動脈（RIMA）或大隱靜脈，全部實現(xiàn)完全再血管化。使用橈動脈橋的指征：（1）有合適的靶血管部位（右冠狀動脈狹窄≥90%，左冠狀動脈狹窄≥70%）[2-3]；（2）Allen 試驗陽性。實現(xiàn)橋血管全動脈化患者40 例（40.4%），其中24 例（24.2%）同時使用RIMA；另59 例（59.6%）患者同時應(yīng)用動脈橋和靜脈橋。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀及冠狀動脈造影結(jié)果明確診斷。按照橈動脈橋近端吻合部位不同分為升主動脈組（n=79，吻合在升主動脈）和復(fù)合橋組（n=20，吻合在其他橋血管上）。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審批（編號：2019PHB214-01），入選患者對本人的治療情況均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)左胸微創(chuàng)CABG 者，采用雙腔氣管插管，左前胸第五肋間切口約6～8 cm，進胸后單肺通氣；傳統(tǒng)CABG 則采用單腔氣管插管，正中切口入路,選擇LIMA、橈動脈、RIMA 及大隱靜脈作為橋血管，體外或非體外循環(huán)下行完成橋血管吻合。使用復(fù)合橋者，首先完成復(fù)合橋的構(gòu)建，然后依次完成遠(yuǎn)端靶血管吻合。橈動脈復(fù)合橋的構(gòu)建方式有兩種，即“I”型和“Y”型，I 型橋，將橈動脈與乳內(nèi)動脈端端吻合；Y 型橋，將橈動脈與乳內(nèi)動脈或大隱靜脈近端端側(cè)吻合。全部血管吻合結(jié)束后，循環(huán)穩(wěn)定后，在肝素中和前，根據(jù)血管直徑選擇不同規(guī)格的超聲探頭（2～4 mm），利用血流測定儀對橋血管進行血流測定。記錄橋血管平均血流量、搏動指數(shù)、舒張期充盈率和血流波形等指標(biāo)，并記錄當(dāng)時患者的心率和平均動脈壓。對于測量結(jié)果不滿意者，反復(fù)檢查吻合口及橋血管無誤后重新測量。

1.3 術(shù)后處理

圍術(shù)期給予尼卡地平靜脈泵入，拔管后常規(guī)給予阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，同時口服地爾硫草卓1年預(yù)防橈動脈橋痙攣。所有患者圍術(shù)期和術(shù)后1年行冠狀動脈CTA 檢查，評價橋血管通暢情況。以Fitzgibbon 分級作為橋血管通暢性評價標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈CTA 結(jié)果顯示橋血管B 級（狹窄50%～99%，由近端或遠(yuǎn)端吻合口或主干三個部位中狹窄程度最高的一個決定）或O 級（完全閉塞）視為橋血管“失敗”，否則認(rèn)為橋血管“通暢”[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例(%)]

術(shù)前兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)資料比較（表2）

表2 兩組患者手術(shù)資料比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)資料比較（±s）

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；ICU：重癥監(jiān)護病房。

項目升主動脈組(n=79)復(fù)合橋組(n=20)P 值全部橋血管遠(yuǎn)端吻合口平均數(shù)(個)3.0±0.93.1±0.60.736橈動脈橋遠(yuǎn)端吻合口平均數(shù)(個)1.1±0.31.3±0.50.052微創(chuàng)CABG[例(%)]5(6.3)8(40.0)0.000圍術(shù)期心肌梗死[例(%)]3(3.8)1(5.0)0.807急性腎損傷[例(%)]2(2.5)1(5.0)0.565術(shù)后引流量(ml)1 311±6901 087±4290.265呼吸機使用時間(h)20.4±27.118.6±21.40.825 ICU 時間(h)49.8±55.747.0±45.40.826橈動脈橋搏動指數(shù)2.5±1.12.2±1.20.358橈動脈橋平均血流量(ml/min)36.5±20.147.1±23.30.048橈動脈橋舒張期充盈率(%)67.0±8.365.7±8.60.569

兩組患者圍術(shù)期無死亡。兩組共應(yīng)用橋血管298 支，其中動脈橋219 支，靜脈橋79 支。橈動脈橋遠(yuǎn)端吻合口：87 例（87.9%）為單一吻合口（遠(yuǎn)端吻合口87 個），12 例（12.1%）為序貫橋（遠(yuǎn)端吻合口24 個），序貫橋吻合口最多為3 個。升主動脈組73 例（92.4%）為單一吻合口，6 例（7.6%）為序貫橋。復(fù)合橋組12 例（60%）為Y 型橋（橈動脈遠(yuǎn)端吻合口12 個，4 例吻合在左冠狀動脈，8 例吻合在右冠狀動脈），8 例（40%）為I 型橋（橈動脈遠(yuǎn)端吻合口14個，6 例吻合在左冠狀動脈，2 例吻合在右冠狀動脈）。與升主動脈組比，復(fù)合橋組微創(chuàng)CABG 比例更高，橈動脈橋平均血流量更高（P均<0.05）。

2.3 冠狀動脈CTA 結(jié)果

圍術(shù)期CTA 顯示：所有乳內(nèi)動脈橋通暢，2 支靜脈橋閉塞。24 例（24.2%）橈動脈橋失敗，其中升主動脈組22 例（19 支B 級，3 支O 級），復(fù)合橋組2 例（1 支B 級I 型橋，1 支O 級Y 型橋）。與升主動脈組比，復(fù)合橋組橈動脈橋失敗率更低，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（27.8% vs.10.0%，P=0.096）。與通暢患者比，失敗患者術(shù)中橈動脈橋搏動指數(shù)較高，橈動脈橋平均血流量較低（P均<0.05），具體見表3。

表3 圍術(shù)期橈動脈橋CTA 顯影通暢患者與失敗患者的手術(shù)資料比較（±s）

表3 圍術(shù)期橈動脈橋CTA 顯影通暢患者與失敗患者的手術(shù)資料比較（±s）

注：CTA：CT 血管造影。

項目通暢患者(n=75)失敗患者(n=24)P 值術(shù)中橈動脈橋搏動指數(shù)術(shù)中橈動脈橋平均血流量2.2±1.03.0±1.30.007(ml/min)41.2±22.630.3±12.80.004橈動脈橋舒張期充盈率(%)66.7±7.966.7±9.80.991橈動脈近端吻合在升主動脈[例(%)]57(76.0)22(91.7)0.096橈動脈近端吻合在其他橋血管上[例(%)]18(24.0)2(8.3)0.096橈動脈遠(yuǎn)端吻合在右冠狀動脈[例(%)]38(50.7)14(58.3)0.513橈動脈遠(yuǎn)端吻合在左冠狀動脈[例(%)]37(49.3)10(41.7)0.513

1年復(fù)查CTA 顯示：乳內(nèi)動脈和大隱靜脈橋通暢率無變化，圍術(shù)期通暢的橈動脈橋仍通暢，但是有8 例（33.3%，7 例單一吻合口，1 例序貫橋，共計9 支橈動脈橋）圍術(shù)期失敗的橈動脈橋顯示再通（圖1）。術(shù)后1年橈動脈橋失敗改善至16例（16.1%）。與通暢患者比，失敗患者術(shù)中橈動脈橋搏動指數(shù)較高，橈動脈遠(yuǎn)端吻合在右冠狀動脈患者占比較高（P均<0.05）,見表4。

圖1 圍術(shù)期和術(shù)后1年CTA 影像

表4 術(shù)后1年橈動脈CTA 顯影通暢患者與失敗患者的手術(shù)資料比較（±s）

表4 術(shù)后1年橈動脈CTA 顯影通暢患者與失敗患者的手術(shù)資料比較（±s）

注：CTA：CT 血管造影。

項目通暢患者(n=83)失敗患者(n=16)P 值術(shù)中橈動脈橋搏動指數(shù)2.3±1.03.2±1.50.040術(shù)中橈動脈橋平均血流量(ml/min)40.0±20.731.2±22.30.131橈動脈橋舒張期充盈率（%）67.3±8.263.8±8.90.120橈動脈近端吻合在升主動脈[例橈動脈近端吻合在其他橋血管上(%)]65(78.3)14(87.5)0.402[例(%)]18(21.7)2(12.5)0.402橈動脈遠(yuǎn)端吻合在右冠狀動脈[例(%)]40(48.2)12(75.0)0.049橈動脈遠(yuǎn)端吻合在左冠狀動脈[例(%)]43(51.8)4(25.0)0.049

3 討論

LIMA 與左前降支的吻合，長期以來是公認(rèn)的減少CABG 術(shù)后遠(yuǎn)期心臟事件，提高生存率的最佳策略[5-7]，已成為冠心病治療的一項金標(biāo)準(zhǔn)[8]。然而，第二支動脈橋血管包括RIMA、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等的選擇，在目前的臨床實踐中并不統(tǒng)一，不同中心、不同術(shù)者的認(rèn)知仍存在差異[9-13]。RIMA 因其獲取時免于額外的手術(shù)切口、不易痙攣等優(yōu)點成為常用選擇，這種聯(lián)合運用LIMA 和RIMA 進行CABG的技術(shù)稱雙側(cè)乳內(nèi)動脈（BIMA）CABG。然而，使用BIMA 的患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)胸部切口感染、胸骨裂開、術(shù)區(qū)引流量增多等術(shù)后并發(fā)癥。橈動脈是一種用途廣泛且非常有用的橋血管材料，其長度理論上可以完成對任一靶血管的吻合；管壁可承受并適應(yīng)來自主動脈的高壓血流[14]。由于橈動脈的血管平滑肌層結(jié)構(gòu)較厚，外界刺激容易誘發(fā)橈動脈出現(xiàn)早期痙攣，但經(jīng)過較長時間的探索證實，特殊的外科技術(shù)如“不接觸技術(shù)”以及圍術(shù)期的抗痙攣藥物使用可以在很大程度上預(yù)防橈動脈橋痙攣的發(fā)生[15-16]。除此以外，如何優(yōu)化橈動脈橋的使用策略，預(yù)防橋血管痙攣，提高早期和中遠(yuǎn)期通暢率，對保證CABG 患者的術(shù)后療效至關(guān)重要。我們采用橈動脈為99例患者進行CABG取得了較為理想的近期療效,遠(yuǎn)期效果還需更大的樣本量以及長期的隨訪觀察。

橈動脈管壁厚度與升主動脈存在不匹配現(xiàn)象，盡管其管壁可以承受來自主動脈的高壓血流，但將其連接在其他橋血管上構(gòu)成復(fù)合橋可以避免高壓血流對血管的刺激，減少痙攣風(fēng)險。同時，復(fù)合橋的構(gòu)建可以減少對升主動脈的操作，當(dāng)患者合并升主動脈多發(fā)斑塊，甚至瓷化主動脈時，其優(yōu)勢更明顯。盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)合橋組術(shù)后早期橈動脈橋失敗率更低。復(fù)合橋的使用可以大大降低經(jīng)左胸微創(chuàng)手術(shù)中近端吻合的難度，尤其是“I”型橋使得微創(chuàng)CABG 更加簡單易行。因此，本研究中復(fù)合橋組微創(chuàng)比例明顯高于升主動脈組。通過血流比較發(fā)現(xiàn)，復(fù)合橋組中由于橈動脈使用序貫橋更多，因此平均血流更高。但有文獻(xiàn)報道，乳內(nèi)動脈序貫橋盡管可以增加其血流量，但是為了減少競爭血流，建議序貫口不超過4 個[17-18]。本研究中，序貫橋吻合口最多為3 個。

冠狀動脈CTA 能準(zhǔn)確地診斷橋血管通暢情況和吻合口狹窄程度[19]，越來越廣泛地應(yīng)用于CABG術(shù)后隨訪。本研究全部患者圍術(shù)期及術(shù)后1年均行CTA 檢查，橈動脈通暢性要比乳內(nèi)動脈和大隱靜脈低。由于橈動脈橋的血管平滑肌層較其他動脈橋更厚，對外部創(chuàng)傷和機體釋放的血管活性物質(zhì)更加敏感，因此橈動脈橋血管更容易發(fā)生痙攣從而導(dǎo)致“線樣征”。盡管兩組間橈動脈橋失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是復(fù)合橋組結(jié)果優(yōu)于升主動脈組。而且值得興奮的是，術(shù)后1年橈動脈再通率達(dá)到了33%（8/24）。以往研究顯示，當(dāng)冠狀動脈狹窄程度不重或橋血管痙攣導(dǎo)致血流不足時，可以發(fā)生競爭或逆向血流，從而影響對比劑的填充，導(dǎo)致CTA 檢查的判讀誤差。即臨床上所說的“功能性閉塞”。橈動脈橋的再通現(xiàn)象，主要與兩方面的因素有關(guān)。一是橈動脈橋血管的自身特性易出現(xiàn)痙攣、狹窄甚至閉塞，二是靶血管的競爭血流。由于圍術(shù)期多種因素（對橋血管的牽拉、機體釋放的血管活性介質(zhì)、競爭血流等）的刺激，橈動脈橋在術(shù)后早期容易表現(xiàn)為病變，即在冠狀動脈 CTA 上表現(xiàn)為狹窄、線樣征，甚至閉塞。但隨著術(shù)后抗痙攣藥物的規(guī)律使用，時間推移，刺激因素的減輕以及橈動脈橋?qū)跔顒用}血流的適應(yīng)性提高，靶血管的原始狹窄變得更加嚴(yán)重時，橈動脈橋有可能從功能性閉塞狀態(tài)恢復(fù)為通暢[20-21]。本研究中，橈動脈橋的移植策略為均移植至嚴(yán)重狹窄的靶血管（左冠狀動脈狹窄≥70%或右冠狀動脈狹窄≥90%）。無論圍術(shù)期還是術(shù)后1年，失敗患者搏動指數(shù)均高于通暢患者。術(shù)后1年失敗患者橈動脈橋遠(yuǎn)端吻合在右冠狀動脈患者占比較高（P<0.05），這與以往的報道一致[22-23]。本研究中，術(shù)后1年橈動脈通暢率比圍術(shù)期明顯改善，提示術(shù)后1年橈動脈存在再通的現(xiàn)象。隨診時間延長，自身冠狀動脈病變加重，這一再通是否會進一步改善需要我們進一步隨訪觀察。

隨著技術(shù)與策略的不斷完善，橈動脈橋由于其獨特的優(yōu)越性，未來將成為多動脈旁路移植橋血管更好的選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突