周金鋒 陳俊杰 詹寶濱

約85%的肝細(xì)胞癌由HBV慢性感染所致[1,2]。臨床上治療肝癌的手段以手術(shù)切除、肝臟移植、射頻消融為主,但受心肺功能及腫瘤解剖位置等因素的影響,有許多患者選擇放射療法,其中SBRT具有治療精度高、治療效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,但放射治療后可能發(fā)生放射性肝損傷,給患者帶來極大痛苦,甚至引起治療失敗[3,4]。目前,HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者接受SBRT后發(fā)生放射性肝損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析鮮見報(bào)道,如何規(guī)避放射性肝損傷發(fā)生的相關(guān)指南尚未制定,故本研究著重分析該問題,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對象

2020年9月至2022年9月常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院收治的接受SBRT的HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者200例,其中36例患者治療后發(fā)生放射性肝損傷。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷符合《中國原發(fā)性肝癌放射治療指南(2020年版)》[5];經(jīng)病理或影像學(xué)檢查確診者;既往未接受其他治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;合并肝外其他腫瘤者;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

二、研究方法

SBRT:所有患者均于CT模擬機(jī)(德國Siemens公司,SOMATOM 40排)下行金標(biāo)植入術(shù),1周后進(jìn)行放療定位?；颊哐雠P,掃描層厚1 mm,電壓120 V,電流400 mA,長度不少于20 cm,層數(shù)不超過512層,將CT定位圖像傳輸至計(jì)劃系統(tǒng),按照如下規(guī)則勾畫腫瘤靶區(qū):clinical target volume、planning target volume在腫瘤靶區(qū)基礎(chǔ)上分別外放5、3 mm,給予處方劑量40～60 Gy,單次劑量5～10 Gy。使用邁瑞R7型超聲診斷儀和SonoVue超聲造影劑(意大利Bracco公司)進(jìn)行超聲造影。首先觀察肝臟二維超聲表現(xiàn),比如肝實(shí)質(zhì)和肝內(nèi)血管條件。根據(jù)isodose curve在避開重要血管的前提下選取恰當(dāng)?shù)母螌?shí)質(zhì)區(qū)域,經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注入對比劑1.5～2.4 mL,采集>180 s。記錄發(fā)生組患者放療前、放療2周、放療4周達(dá)峰時(shí)間、曲線上升斜率、曲線下面積。應(yīng)用LH780型全自動(dòng)血液分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血細(xì)胞水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、發(fā)生組、未發(fā)生組臨床資料比較

2組患者年齡>50歲、腫瘤直徑>5 cm、Child-Pugh分級及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生放射性肝損傷患者臨床資料比較

二、多因素分析

年齡>50歲、腫瘤直徑>5 cm、Child-Pugh分級為C級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低均為影響HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者接受SBRT后放射性肝損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 影響HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者接受SBRT后放射性肝損傷的多因素logistic回歸分析

三、發(fā)生組患者超聲造影定量參數(shù)

與放療前相比,放療2周、放療4周發(fā)生組患者達(dá)峰時(shí)間明顯延長,曲線上升斜率、曲線下面積明顯縮小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 發(fā)生放射性肝損傷患者超聲造影定量參數(shù)變化(±s)

討 論

放射性肝損傷一般發(fā)生在放療后4～8周,多數(shù)患者結(jié)束治療后3～5個(gè)月即可痊愈,但也有少部分患者會(huì)出現(xiàn)肝硬化或肝纖維化加重,甚至出現(xiàn)肝衰竭,極少部分患者還可能出現(xiàn)死亡[6,7]。本研究中接受治療后放射性肝損傷的發(fā)生率為18%,與Hsieh等[8]研究較為相似,提示臨床對于HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者的放射性肝損傷管理應(yīng)投入更多關(guān)注。

年齡>50歲、腫瘤直徑>5 cm、Child-Pugh C級、低水平白細(xì)胞計(jì)數(shù)是影響HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者接受SBRT后發(fā)生放射性肝損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。細(xì)胞具有完善的修復(fù)機(jī)制,但老年人的細(xì)胞修復(fù)能力較弱,對射線更為敏感;此外老年人機(jī)體免疫功能低下,當(dāng)患有其他慢性疾病時(shí),對放射治療的耐受性降低[9,10]。放射療法主要是通過放射線直接殺傷腫瘤細(xì)胞,使得腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死脫落,從而減小腫瘤體積,若腫瘤直徑過大,可能需要增加放射劑量,肝臟屬于更新緩慢的組織,放射耐受性與照射劑量密切相關(guān),隨著劑量的增加,發(fā)生放射性損傷的概率也會(huì)增加[11,12]。Child-Pugh分級是評估肝功能的有效手段,可觀察肝功能儲(chǔ)備,廣泛用于肝細(xì)胞癌患者放射性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)評估?；颊吒喂δ懿钜欢ǔ潭壬弦馕吨涓闻K對放射線的敏感性高,發(fā)生放射性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)高[13,14]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與脾功能亢進(jìn)程度相關(guān),肝細(xì)胞癌患者可能會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的肝硬化、脾功能亢進(jìn)等現(xiàn)象,脾功能亢進(jìn)可能會(huì)對患者的白細(xì)胞造成破壞,導(dǎo)致白細(xì)胞明顯減少,間接反映肝硬化程度,而肝硬化會(huì)明顯降低肝臟的放射性耐受性,增加放射性肝損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。針對上述危險(xiǎn)因素,臨床可采取相應(yīng)防治措施:①在對肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行放射治療時(shí),應(yīng)給予合適的放射劑量及時(shí)間,嚴(yán)格將照射劑量和靶器官保護(hù)限定在安全范圍內(nèi),以避免嚴(yán)重放射風(fēng)險(xiǎn)[17,18]。②放射治療期間可口服抗病毒藥物,有利于減少HBV活動(dòng),降低放射性肝損傷的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述,HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者接受SBRT后可能出現(xiàn)放射性肝損傷,其發(fā)生與高齡、腫瘤直徑過大、肝臟儲(chǔ)備功能差、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少有關(guān)。但本研究屬于回顧性質(zhì),可能在病例選擇上存在偏倚,另外放射性肝損傷還可能受分割劑量、照射劑量、照射靶體積等因素的影響,但本研究并未提及,后續(xù)應(yīng)繼續(xù)深入研究,通過不同臨床研究模式,獲得更確切的醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。