趙雅琳 申川 魏夢平 趙彩彥

原發(fā)性肝癌是目前我國第四位常見惡性腫瘤,為第二位腫瘤致死病因。丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染是導(dǎo)致HCC的重要原因之一,慢性丙型肝炎患者肝癌發(fā)生風(fēng)險提高15%～20%[1],通過有效的抗病毒手段獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(Sustained virologic response, SVR)可以顯著降低HCC的發(fā)生[2-3]。抗病毒治療方案主要有聚乙二醇干擾素(peg-interferon, peg-IFN)聯(lián)合利巴韋林(簡稱PR方案)和口服直接抗病毒藥物(direct antiviral agents, DAAs)兩種,PR方案已被證實可有效促進(jìn)慢性丙型肝炎患者實現(xiàn)SVR,并降低HCC發(fā)生率[3-4]。研究表明,DAAs也同樣可以降低HCC的發(fā)生[5-6],但另有研究意見與之相反,認(rèn)為DAAs并不減少甚至可能增加HCC的發(fā)生[7-9]。本研究回顧性分析不同抗病毒治療方案對HCC發(fā)生率的影響,并探討影響HCC發(fā)生的危險因素。

材料與方法

一、一般資料

本研究共納入自2006年1月2日以來于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院經(jīng)抗病毒治療實現(xiàn)SVR的369例慢性丙型肝炎患者,其中有210例接受PR方案治療,159例接受DAAs治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①在基線數(shù)據(jù)前至少6個月血清檢測抗-HCV抗體或HCV RNA陽性者,性別不限;②年齡≥18歲;③所有患者均按照專業(yè)指南進(jìn)行抗病毒治療,并達(dá)到SVR。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并慢性乙型肝炎或者其他慢性肝炎;②肝功能Child-pugh C級;③在抗病毒治療前或開始抗病毒治療半年內(nèi)發(fā)生HCC;④存在嚴(yán)重的肝外疾病;⑤未達(dá)到SVR。

二、抗病毒治療

所有患者均僅接受一種抗病毒治療方案,治療方法分為PR方案(聯(lián)合使用聚乙二醇干擾素與利巴韋林)和DAAs藥物治療 (索磷布韋/達(dá)卡他韋、奧比帕利/達(dá)塞布韋、來迪派韋/索磷布韋、艾爾巴韋/格拉瑞韋 、索磷布韋/維帕他韋、索磷布韋聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林)。

三、持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答

SVR定義為抗病毒治療結(jié)束后12周時,血清內(nèi)未檢測到HCV RNA(<50 IU/mL)且在隨訪期間沒有再感染或復(fù)發(fā),SVR可被認(rèn)為慢性HCV感染被治愈。

四、隨訪

自患者開始抗病毒治療后開始隨訪,通過查閱門診及住院資料、電話隨訪等方式,觀察患者的HCC發(fā)生情況,隨訪截止日期為2022年2月10號,患者發(fā)生HCC為終點事件,患者死亡、行肝移植術(shù)或失訪定義為截尾事件,總觀察期為患者發(fā)生終點事件或截尾事件。根據(jù)既往研究及HCC的疾病特征,將可能影響HCC發(fā)生的危險因素納入研究,回顧性收集患者的流行病學(xué)資料(年齡、性別、是否飲酒、是否合并糖尿病、感染途徑、基因分型、HCV RNA定量、治療藥物)、實驗室檢查結(jié)果(血常規(guī)、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白)、發(fā)生HCC的特點(腫瘤數(shù)量、最大腫瘤直徑、有無血管侵犯、治療方式)等。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類資料以百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,連續(xù)變量符合正態(tài)或近似正態(tài)分布采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用t檢驗。使用傾向性匹配分析(propensity score match, PSM)法均衡基線數(shù)據(jù)。生存率用Kaplan-Meier法估計,組間差異用Log-rank檢驗比較,采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險模型分析HCC發(fā)生的影響因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、匹配前的基線資料比較結(jié)果

如表1所示,在納入本研究的369名接受抗病毒治療并獲得SVR的患者中,229(62.1%)例應(yīng)用PR方案治療,中位隨訪時間為73.35(49.18, 100.23)個月,140(37.9%)例應(yīng)用DAAs治療,中位隨訪時間為29.95(21.25, 39.08)個月。值得注意的是,應(yīng)用DAAs治療的患者平均年齡較大,基礎(chǔ)肝功能較差,并且存在更多的合并癥。此外,在所收集的所有變量中DAAs組患者基線血清白蛋白(Albumin, Alb)、總膽紅素(Total bilirubin, TBil)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein, AFP)水平更高。

表1 匹配前的協(xié)變量比較結(jié)果

二、匹配后基線資料分析結(jié)果

PSM前患者年齡、Alb、TBil、AFP、肝硬化比例及Child-Pugh分級存在組間差異,但DAAs組患者年齡普遍偏大、合并其他肝外疾病、營養(yǎng)狀況較差,因此Alb值顯著低于PR組,但因其并非HCC發(fā)生的危險因素,所以沒有納入匹配,其余5個因素均對HCC的發(fā)生存在一定作用,因此有必要通過傾向性匹配來平衡兩組患者的基線情況,降低研究的偏倚。本研究采用1∶1匹配法,卡鉗值為0.05,將年齡、TBil、AFP、及Child-Pugh分級作為預(yù)測變量進(jìn)行匹配,匹配結(jié)果為PR組及DAAs組各106例。匹配后各個協(xié)變量在兩組間均達(dá)到平衡(見表2)。PSM后的其他資料,包括感染途徑、基因型、治療藥物也展示如下(見表3),PR組存在部分患者因為病例資料欠缺無法明確是普通干擾素還是聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林?？梢钥闯鼍驮\于我院的慢性丙型肝炎患者大多存在輸血史(>60%),基因型大多數(shù)為1b型,2a型也較為常見,除此之外的其他型別少見。

表2 兩組患者匹配后基線資料

表3 兩組患者匹配后其他資料

三、生存分析

匹配前,210例經(jīng)PR方案治療獲得SVR的患者中,19例發(fā)生了HCC,1～4年的HCC發(fā)生率分別為:0.4%、1.3%、2.1%、3.7%。159例經(jīng)DAAs治療獲得SVR的患者中,11例發(fā)生了HCC,1～4年的HCC發(fā)生率分別為:0.7%、1.8%、8.3%、10.4%。DAAs組HCC4年發(fā)生率顯著高于PR組(P=0.014)(見圖1)。

圖1 匹配前PR組和DAAs組丙肝患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的生存分析圖

匹配后,106例經(jīng)PR方案治療獲得SVR的患者中,8例發(fā)生了HCC,1～4年的HCC發(fā)生率分別為:0%、0.1%、1.9%、7.9%。106例經(jīng)DAAs治療獲得SVR的患者中,7例發(fā)生了HCC,1～4年的HCC發(fā)生率分別為:0%、1.2%、6.4%、10.2%。將觀察時間控制為4年后,兩組發(fā)生HCC的中位時間分別為47.54個月和46.71個月,兩組發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.070)(見圖2)。

圖2 匹配后PR組和DAAs組丙肝患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的生存分析圖

四、危險因素分析

僅對匹配后的患者進(jìn)行分析,探究獲得SVR后慢性丙型肝炎患者肝癌發(fā)生的危險因素。單因素分析顯示年齡、糖尿病、肝硬化、基線AFP>10 ng/mL、HCV RNA的lg值5個協(xié)變量與HCC的發(fā)生相關(guān)(見表4)。將以上5個P值<0.05的協(xié)變量納入多因素Cox回歸模型,結(jié)果顯示:丙肝初治時的年齡較大、合并糖尿病、肝硬化、基線AFP水平≥10 ng/mL以及治療前HCV RNA高水平復(fù)制為SVR后慢性丙型肝炎患者發(fā)生HCC的獨立危險因素(見表5)。

表4 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后慢性丙型肝炎患者肝癌發(fā)生的危險因素分析

表5 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后慢性丙型肝炎患者肝癌發(fā)生的危險因素分析

五、肝癌發(fā)生特點

本研究總結(jié)了匹配后患者HCC發(fā)生的特點,包括腫瘤數(shù)目、最大腫瘤直徑、有無門靜脈侵犯、Child-Pugh分級以及治療方式,可以看出經(jīng)抗病毒治療后的HCC多為單發(fā),大部分腫瘤直徑小于5 cm,且門靜脈侵犯比例較低(見表6)。

表6 肝細(xì)胞癌的發(fā)生特點

討 論

自2000年以后,PR方案是治療慢性HCV感染及預(yù)防HCC的主要治療藥物,Peg-IFN的免疫修飾、促進(jìn)凋亡及抗病毒特性增加了成功根除HCV和預(yù)防HCC方面的希望,通過PR方案治療獲得的SVR可使HCC的發(fā)生風(fēng)險降低約80%[10],這不僅僅因為HCV清除,還可能與其本身所具有的抗腫瘤與免疫增強(qiáng)的特性相關(guān)[11]。2011年后,DAAs的出現(xiàn)是慢性丙型肝炎治療的一個轉(zhuǎn)折點,根除病毒的有效率超過95%,且安全性及耐受性很高,使失代償肝硬化患者也獲得了治愈的機(jī)會,目前已經(jīng)取代PR方案成為HCV治療的一線藥物。關(guān)于DAAs對HCC發(fā)生的影響一直存在爭議,早期有研究提出,經(jīng)DAAs治療后的患者有著較高HCC發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[7-8],且侵襲性更強(qiáng)[12],但因為其隊列規(guī)模較小、隨訪時間短,且缺乏對照組,研究結(jié)果并沒有得到廣泛認(rèn)可。因此有必要研究抗病毒治療方案的不同是否影響HCC的發(fā)生。在這方面,大多數(shù)研究報道顯示,PR方案治療和DAAs治療對HCC發(fā)生的影響沒有差異[6, 13-14]。然而,在之前的許多研究中,患者的Child-Pugh分級并沒有被納入考慮范疇。與接受PR方案治療的患者相比,通過DAAs治療實現(xiàn)SVR的患者年齡跨度更大,肝功能較差,有更多合并癥,患者背景的差異使HCC的發(fā)生難以比較。因此,需要調(diào)整這些混雜因素。

幾項研究報告了DAAs治療后HCC的較高發(fā)生率[7, 15],但并未提供使用DAAs治療的患者的基線特征,早期應(yīng)用DAAs方案的患者基線特征可能存在混雜因素,該混雜因素在過去的研究中未進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)整。本研究通過傾向性匹配分析的方法減小了基線數(shù)據(jù)不平衡帶來的影響。此外,因為PR組的隨訪時間(中位隨訪時間73個月)遠(yuǎn)長于DAAs組(中位隨訪時間30個月),為了消除隨訪時間帶來的差異,我們將生存分析的觀察時間控制為4年。因此,可以得出可靠結(jié)論:抗病毒治療方案的不同并不會影響HCC的發(fā)生。

PR方案和DAAs均為清除丙型肝炎病毒的有效手段,但是獲得SVR后HCC的風(fēng)險并沒有完全清除。因此,明確HCC發(fā)展的危險因素,構(gòu)建SVR后患者的監(jiān)測系統(tǒng)至關(guān)重要。既往研究中已知高齡、男性、HCC家族史、HBV或HIV合并感染、飲酒史、合并脂肪性肝炎、肝硬化等是慢性丙型肝炎患者發(fā)生HCC的危險因素[6, 16]。本研究在多因素分析中發(fā)現(xiàn),丙肝初治的年齡、合并糖尿病、肝硬化、基線AFP水平以及HCV RNA載量為HCC發(fā)生的獨立危險因素。另外,有研究指出抗病毒治療前存在性質(zhì)不明肝內(nèi)結(jié)節(jié)的患者HCC發(fā)生率明顯增加3倍以上[17-18],因此應(yīng)該在開始抗病毒治療前,進(jìn)行充分的影像學(xué)檢查,如彩超或增強(qiáng)核磁,若提示存在不明性質(zhì)的肝內(nèi)結(jié)節(jié),醫(yī)生應(yīng)注意囑托患者進(jìn)行規(guī)律隨訪,監(jiān)測病變發(fā)展。

關(guān)于后續(xù)進(jìn)展為HCC患者的腫瘤特點,本研究列出了PSM后兩組腫瘤數(shù)目、最大腫瘤直徑、有無門靜脈侵犯,Child-Pugh分級以及治療方式供直觀對比。曾經(jīng)有研究指出,經(jīng)DAAs治療后進(jìn)展為HCC的患者腫瘤更具有侵襲性,更易侵犯門靜脈,發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。另外,Nakao[20]報道了6例經(jīng)DAAs治療后發(fā)生快速生長的HCC患者,6例患者均有中等程度的腫瘤分化病理,對照組與DAAs組患者的腫瘤高分化率與低分化率存在顯著差異。在本研究中,并沒有觀察到相似的現(xiàn)象。

本研究的局限性如下:(1)兩組患者納入的時間范圍不同,因此,HCC的診斷可能因時間不同而有所差異;(2)納入PR組患者的時間跨度較長,部分病例資料欠缺,無法明確區(qū)分是普通干擾素還是聚乙二醇干擾素,兩者對HCC發(fā)生的影響可能存在一定差異;(3)發(fā)生HCC患者較少,其特點缺乏足夠的代表性;(4)本研究為回顧性研究,證據(jù)等級不足,需要前瞻性多中心大樣本研究來驗證結(jié)果的普遍性。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。