翁成釗 王超 張峻 林思慧 林沖 陳世耀 蔣煒

孤立性胃底靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV-1)破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,常合并較大的門體分流道,進(jìn)行組織黏合劑治療存在異位栓塞風(fēng)險(xiǎn),病死率高[1,2]。治療方案的選擇較為困難、且影響治療預(yù)后的因素較為復(fù)雜。本研究通過(guò)觀察伴自發(fā)性門體分流(spontaneous portalsystemic shunt,SPSS)的IGV-1破裂出血患者的臨床特點(diǎn),選擇最佳治療策略, 避免并發(fā)癥發(fā)生。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院及廈門分院2015年1月至2018年12月收治的伴SPSS的IGV-1型破裂出血患者(自發(fā)性分流道最窄部分直徑大于4 mm)的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他器官功能衰竭,如心功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病等;②合并惡性腫瘤;③既往有食管或胃部手術(shù);④孕婦。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院及廈門分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(B2015-133R, B2019-020), 所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

二、觀察指標(biāo)

患者一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢査,根據(jù)CTA檢查結(jié)果記錄門靜脈主干直徑、自發(fā)性分流(脾腎分流、胃腎分流、胃腎分流合并脾腎分流),并記錄肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)、門靜脈有無(wú)血栓、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、治療方式。隨訪3年,記錄術(shù)后再出血、肝性腦病和存活情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M(P25,P75)表示,比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。使用單變量Cox回歸對(duì)治療后再出血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入IGV-1破裂出血患者37例,15例存在脾腎分流道,14例存在胃腎分流道,8例同時(shí)存在脾腎分流和胃腎分流。男性21例(56.8%),年齡為60(50,68)歲,乙肝肝硬化17例(45.9%),腹水20例(54.1%),門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT) 10例(27.0%);根據(jù)胃底靜脈曲張形態(tài)分型,結(jié)節(jié)隆起型22例(59.5%),葡萄串型9例(24.3%),條索型3例(8.1%),樹(shù)枝型2例(5.4%),混合型1例(2.7%)。脾腎分流組、胃腎分流組、胃脾腎分流組的血常規(guī)、肝功能、凝血功能、門靜脈直徑、腹水、PVT、Child-Pugh 分級(jí)、MELD評(píng)分、HVPG的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較

二、3組患者治療方式及預(yù)后比較

IGV-1型患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治療18例(46.6%),脾腎分流組與胃腎分流組的TIPS治療方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041);除TIPS治療外其余治療方式3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪3年,出現(xiàn)再出血患者11例(29.7%),肝性腦病5例(13.5%)均發(fā)生在胃腎分流組,門靜脈高壓胃病3例(8.1%),胃潰瘍2例(5.4%),死亡3例(8.1%)。三組之間肝性腦病的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他隨訪情況三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組研究對(duì)象治療方式及預(yù)后比較(例)

三、不同治療方式預(yù)后比較

不同治療方式預(yù)后比較結(jié)果見(jiàn)表3,伴SPSS的IGV-1型破裂出血Tips治療18例患者隨訪中出現(xiàn)再出血4例,出現(xiàn)肝性腦病4例,無(wú)死亡病例;胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)治療6例患者隨訪中出現(xiàn)再出血4例,死亡1例。經(jīng)內(nèi)鏡治療患者9例,隨訪出血再出血3例,組織膠治療、超聲介導(dǎo)彈簧圈聯(lián)合組織膠治療、組織膠聯(lián)合金屬夾治療各出現(xiàn)1例再出血,肝性腦病1例,死亡1例。脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)及肝移植術(shù)后患者未再出現(xiàn)嘔血及肝性腦病,但在隨訪過(guò)程中1例肝移植患者因肺部感染死亡。

表3 不同治療方式隨訪3年預(yù)后比較

四、再出血的獨(dú)立影響因素分析

將病因、年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、有無(wú)腹水、PVT、Child-Pugh分級(jí)、HVPG和MELD評(píng)分等因素納入分析,單因素Cox回歸發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓(OR:4.022, 95%CI:1.276～13.935,P=0.018)和HVPG(OR:1.138, 95%CI:1.021～1.279,P=0.031)是影響患者再出血的危險(xiǎn)因素。

討 論

胃靜脈曲張出血占肝硬化靜脈曲張出血的20%,病死率45%～55%,2年出血發(fā)生率約達(dá)25%[3,4]。Sarin根據(jù)內(nèi)鏡檢査的結(jié)果將其分為食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices, GOV)1 型 、 GOV2 型、IGV-1 型及 IGV-2 型,其中 GOV1 型臨床最為常見(jiàn), IGV-1型出血概率最高[5]。IGV內(nèi)鏡下形態(tài)各異,可呈巨大腫塊狀或息肉狀隆起,亦可為條索狀、葡萄串狀或樹(shù)枝狀,以結(jié)節(jié)隆起型居多,表面可伴有糜爛、櫻桃紅樣血斑或紅色征。本研究IGV-1患者內(nèi)鏡下形態(tài)以結(jié)節(jié)隆起型、葡萄串型、條索型為主,樹(shù)枝型及混合型較少。IGV-1以胃后靜脈和(或)胃短靜脈為主要血供,且多合并SPSS,臨床上較常見(jiàn)的為左側(cè)分流如脾腎分流、胃腎分流。肝硬化胃靜脈曲張患者常見(jiàn)SPSS,與患者肝功能儲(chǔ)備情況密切相關(guān),且會(huì)增加肝性腦病、門靜脈血栓等并發(fā)癥。然而SPSS與 EGV、消化道出血、腹水的相關(guān)性目前尚無(wú)定論。Simón-Talero 等[6]發(fā)現(xiàn) SPSS 患者EGV、消化道出血和腹水的發(fā)生率更高。Linpinski等[7]發(fā)現(xiàn)SPSS患者EGV發(fā)生率更高,但消化道出血和腹水發(fā)生率與無(wú)SPSS患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)合并SPSS的IGV-1破裂持續(xù)患者門靜脈血栓、腹水發(fā)生率極高,且Child-Pugh評(píng)分及HVPG數(shù)值也較高。

IGV-1患者靜脈曲張治療難度大,治療尚缺乏相關(guān)的指南和證據(jù)[8]。內(nèi)鏡下套扎治療IGV-1報(bào)道較少,技術(shù)難度較大,需要技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作。目前國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于IGV1型胃靜脈曲張推薦內(nèi)鏡下組織膠注射(endoscopic cyanoacrylate injection,ECI)治療[9,12],而因SPSS的存在行ECI治療可能出現(xiàn)異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn),常見(jiàn)的為肺栓塞、腦栓塞和脾梗死[13,14],因此合并SPSS的IGV-1型更加棘手。伴SPSS的IGV-1患者可采取內(nèi)鏡治療、介入治療、外科治療3種方式。解放軍總醫(yī)院分析了753例接受ECI治療患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)異位栓塞發(fā)生率為0.7%[13]。伴有SPSS的胃靜脈曲張患者發(fā)生異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大,尤其是伴胃腎分流者[15]。近年來(lái)金屬夾聯(lián)合ECI是作為治療合并SPSS的IGV-1型靜脈曲張患者的重要手段,但金屬夾可誘發(fā)胃靜脈曲張大出血的情況,故建議由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作[16]。EUS引導(dǎo)下彈簧圈置入聯(lián)合ECI也是近年開(kāi)展內(nèi)鏡下治療的術(shù)式之一[5,17],目前EUS 引導(dǎo)下彈簧圈聯(lián)合 ECI 與單純ECI治療伴SPSS的胃靜脈曲張的對(duì)照研究較少。然而內(nèi)鏡下治療后胃靜脈曲張?jiān)俅纬鲅l(fā)生率不低,同時(shí)內(nèi)鏡下治療對(duì)脾腫大、脾功能亢進(jìn)無(wú)治療效果,對(duì)于因脾亢導(dǎo)致的血小板降低是相對(duì)禁忌證[18]。

TIPS 治療前順行栓塞SPSS仍是伴有嚴(yán)重EV、腹水等胃靜脈曲張患者的首選治療手段,但TIPS術(shù)前存在SPSS時(shí)可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn),且較大的橫截面積SPSS與難治性肝性腦病存在相關(guān)性[19]。 Riggio等[20]認(rèn)為SPSS與TIPS術(shù)后早期發(fā)生嚴(yán)重肝性腦病有關(guān),TIPS術(shù)中栓塞SPSS可減少術(shù)后肝性腦病發(fā)生率。

目前國(guó)內(nèi)外各醫(yī)療中心對(duì)TIPS術(shù)中是否栓塞SPSS尚未形成規(guī)范,建議TIPS術(shù)中發(fā)現(xiàn)SPSS可考慮同步行栓塞治療,但需大樣本、多中心對(duì)照研究驗(yàn)證。本研究伴SPSS的IGV-1型靜脈曲張破裂TIPS治療18例患者隨訪中有4例出現(xiàn)肝性腦病,但僅在伴有胃腎分流的患者出現(xiàn),伴胃腎分流的IGV-1型靜脈曲張患者行TIPS并栓塞SPSS的術(shù)后肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)需要大樣本進(jìn)一步研究。

外科治療的手段包括肝臟移植術(shù)、分流術(shù)及斷流術(shù)[21]。外科分流術(shù)通過(guò)在肝外人為建立門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間的分流通道,可降低門靜脈壓力,聯(lián)合脾臟切除可解決脾大脾亢,但同樣存在肝性腦病、門靜脈系統(tǒng)血栓、分流通道血栓等問(wèn)題。脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)(脾切斷流術(shù))應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓伴食道胃底靜脈曲張破裂出血,但該手術(shù)在處理急性胃靜脈曲張出血中的作用有限,且大部分IGV-1型靜脈曲張患者病情較重,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,且脾切除后易出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓及腸系膜血栓,可加重門靜脈高壓,因此術(shù)前評(píng)估尤其重要[22,23]。對(duì)于脾靜脈血栓形成引起的左側(cè)或左側(cè)門靜脈高壓繼發(fā)急性胃靜脈曲張出血的患者,脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是有效的治療手段,脾切除術(shù)消除了側(cè)支靜脈血流,防止了將來(lái)繼發(fā)于脾靜脈血栓形成的胃靜脈曲張出血[24]。肝移植術(shù)可解決門靜脈高壓癥和肝硬化問(wèn)題,但由于肝源數(shù)量有限及移植費(fèi)用高、存在術(shù)后感染等并發(fā)癥,所以肝移植術(shù)僅少部分患者才能施行[21]。

本研究納入的患者例數(shù)不多,目前伴SPSS的IGV-1型靜脈曲張患者治療方式無(wú)統(tǒng)一共識(shí),各治療方式的優(yōu)劣無(wú)相關(guān)對(duì)比研究,需要大樣本、多中心臨床研究進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。