胡思源，馬 融*，李梅芳，曾 靜，吳 晶，柴士偉，鐘成梁，蔡秋晗，趙澤慧，孫文聰，李亞軍，陳月月

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380

2.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，天津 300072

藥品臨床綜合評價是運(yùn)用衛(wèi)生技術(shù)評估方法，融合循證醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等知識體系，圍繞藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性、可及性、創(chuàng)新性等內(nèi)容，對多維度、多角度、多層次的證據(jù)進(jìn)行整合分析[1]，形成綜合判斷依據(jù)的過程，是藥品供應(yīng)保障決策的重要技術(shù)指導(dǎo)。歐美國家倡導(dǎo)“價值醫(yī)療”，建立了衛(wèi)生技術(shù)評估體系，應(yīng)用于醫(yī)保準(zhǔn)入、藥品價格談判、醫(yī)保報銷等衛(wèi)生決策制定，開發(fā)了證據(jù)評級矩陣、癌癥價值標(biāo)簽、多準(zhǔn)則決策分析（multi-criteria decision analysis，MCDA）高級價值框架等評價模型[2-4]，并取得了比較豐富的藥品價值評估和藥物經(jīng)濟(jì)性評估實踐經(jīng)驗。

近年來，我國持續(xù)引導(dǎo)和推進(jìn)藥品臨床綜合評價工作，旨在建立以基本藥物為重點的臨床綜合評價體系、評價結(jié)果應(yīng)用關(guān)聯(lián)機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2021年7 月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布了《藥品臨床綜合評價管理指南（2021 年版試行）》，提出綜合評價的工作流程及維度。根據(jù)此指南，又相繼制定了兒童、腫瘤、心血管疾病3 個重點領(lǐng)域的綜合評價指南[5]。在上述指南指導(dǎo)下，國內(nèi)學(xué)者在藥物綜合評價體系構(gòu)建與品種評價研究方面，均進(jìn)行了有益的探索，如化學(xué)藥著重于某疾病/系統(tǒng)領(lǐng)域或某作用機(jī)制用藥領(lǐng)域評價工具的研制，其實踐案例以多品種比較為主[6-7]；中醫(yī)藥行業(yè)以評價模型或通用指標(biāo)體系為研究重點，研制或發(fā)布了基于EVIDEM框架的中成藥臨床綜合評價模型、“6＋1”評價體系、中成藥評價技術(shù)指導(dǎo)原則等[8-10]，其實踐案例以單品種評價為主[11-12]，但目前發(fā)表的相關(guān)研究均集中在成人用藥領(lǐng)域。

為更好解決兒童用藥問題，2021 年9 月，《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030 年）》提出，要探索制定包括中成藥在內(nèi)的兒童基本藥物目錄。開展兒童藥物臨床綜合評價可為兒童用藥決策提供證據(jù)支持，助力提高兒童藥事服務(wù)質(zhì)量。而兒童作為特殊用藥群體，對藥品的適應(yīng)性、吞咽難度、安全性有更高的要求，其臨床綜合評價技術(shù)體系應(yīng)從兒童用藥實際出發(fā)，更具兒科用藥特色。目前已有多個兒童化學(xué)藥完成臨床綜合評價，尚缺乏兒童中成藥指標(biāo)框架以評估中成藥綜合價值。從政策與臨床需求出發(fā)，亟需建立兒童中成藥臨床綜合評價指標(biāo)框架。

兒童中成藥臨床綜合評價的實施應(yīng)基于MCDA 開展，構(gòu)建評價指標(biāo)是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，本課題組從多維度考量，在《藥品臨床綜合評價管理指南（2021 年版試行）》提供的整體框架內(nèi)，聚焦于6 個維度，開展兒童中成藥臨床綜合評價指標(biāo)框架的構(gòu)建研究，以期為相關(guān)機(jī)構(gòu)與學(xué)術(shù)團(tuán)體開展兒童中成藥臨床綜合評價提供指標(biāo)參考。

1 構(gòu)建方法

1.1 頭腦風(fēng)暴法與系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述法

通過頭腦風(fēng)暴法確定指標(biāo)結(jié)構(gòu)，采用文獻(xiàn)研究法，以“藥品價值”“臨床綜合評價”“兒童”“中藥”“指標(biāo)體系”“指南”“有效性評價”“安全性評價”“經(jīng)濟(jì)性評價”“適宜性評價”“可及性評價”“創(chuàng)新性評價”為中文檢索詞，以“Health technology assessment”“HTA”“handbook”“framework”“Biomedical technology assessment”“guideline”“Technology assessment”“scale”“drug”“medicine”“remedy”“MCDA”為英文檢索詞，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、國內(nèi)外衛(wèi)生技術(shù)評估官方網(wǎng)站中的政策、法律法規(guī)文件，藥品臨床綜合評價及衛(wèi)生技術(shù)評估的框架/指標(biāo)體系及案例等，同時結(jié)合頭腦風(fēng)暴法圍繞6 個維度，建立結(jié)構(gòu)化信息提取表格，對提及的指標(biāo)進(jìn)行分類、整理、歸納，建立指標(biāo)池，擬定初步框架。

1.2 專家函詢法（Delphi 法）

1.2.1 成立專家組 邀請來自多個地區(qū)中醫(yī)/中西醫(yī)臨床、藥學(xué)/藥事管理、流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估等領(lǐng)域的25 名具有高級職稱的專家組成專家組。

1.2.2 編制專家函詢問卷 通過問卷星編制專家函詢問卷，其主要由3 部分組成：①致專家信，主要介紹研究背景、目的及填表說明；②專家基本信息，包括專家基本情況、對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)、影響程度與熟悉程度；③問卷主要內(nèi)容，三級指標(biāo)框架，請專家按照Likert5 級評分法對指標(biāo)的重要性、可行性進(jìn)行評分，同時專家也可在意見欄填寫修改、刪除、增加的二、三級指標(biāo)條目或其他意見。

1.2.3 實施專家函詢 本研究預(yù)先設(shè)定了2 輪德爾菲調(diào)查的實施計劃，通過微信向各位專家發(fā)放函詢問卷，請專家于1 周內(nèi)返回問卷。專家積極系數(shù)＞80%，權(quán)威系數(shù)≥0.7，對Kendall’s W 系數(shù)進(jìn)行檢驗，P＜0.05，說明專家函詢結(jié)果可靠，專家意見協(xié)調(diào)性好。第1 輪問卷以重要性為衡量標(biāo)準(zhǔn)，初步確定基本的指標(biāo)框架與具體評價指標(biāo)，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為平均評分≥3.5，變異系數(shù)＜0.25，回收問卷后根據(jù)專家意見對指標(biāo)進(jìn)行修改、增加、刪除，形成初版指標(biāo)框架；第2 輪問卷以重要性與可及性為衡量標(biāo)準(zhǔn)，對初版指標(biāo)框架進(jìn)行函詢，并進(jìn)一步修正，調(diào)查將在滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的情況下終止：所有評估指標(biāo)的專家平均評分≥4.0 分，變異系數(shù)＜0.25。以全面性、獨立性、可操作性為基本原則，結(jié)合專家函詢結(jié)果與小組討論結(jié)果最終確定兒童中成藥臨床綜合評價指標(biāo)框架（圖1）。

圖1 兒童中成藥臨床綜合評價指標(biāo)框架構(gòu)建路徑Fig.1 Construction of clinical comprehensive evaluation index framework for children’s Chinese patent medicine

1.3 統(tǒng)計分析

全部數(shù)據(jù)錄入Excel 2019 中，采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用描述性統(tǒng)計對專家資料進(jìn)行分析，專家積極系數(shù)采用專家問卷的回收率來衡量，專家權(quán)威系數(shù)為判斷依據(jù)和熟悉程度的均值，意見協(xié)調(diào)程度用Kendall’s W 系數(shù)與變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)研究結(jié)果與初步框架

本框架圍繞安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、可及性、適宜性、創(chuàng)新性6 個維度開展。共納入116 篇文獻(xiàn)，涉及197 個指標(biāo)，具體結(jié)果見圖2?；谥笜?biāo)池，初步形成以6 個維度及三級指標(biāo)為主要內(nèi)容的兒童中成藥臨床綜合評價指標(biāo)框架結(jié)構(gòu)，擬定了6 個一級指標(biāo)（即6 個維度）、20 個二級指標(biāo)、58 個一級指標(biāo)。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程Fig.2 Document retrieval process

2.2 專家函詢結(jié)果

2.2.1 專家一般資料 本研究共邀請25 位專家組成專家組，2 輪問卷函詢專家完全一致，專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況Table 1 Basic information of experts

2.2.2 專家量化指標(biāo)

（1）第1 輪專家函詢：發(fā)出專家咨詢表25 份，回收有效咨詢表24 份，有效回收率為96%，專家積極系數(shù)為0.96。專家權(quán)威系數(shù)各維度的專家權(quán)威系數(shù)（0.895、0.924、0.865、0.863、0.872）較好，Kendall’s W＝0.239，P＜0.01。

表2 安全性維度指標(biāo)框架Table 2 Security dimension index framework

（2）第2 輪專家函詢：發(fā)出專家咨詢表25 份，回收有效咨詢表25 份，有效回收率為100%，專家積極系數(shù)為 1，權(quán)威系數(shù)為 0.865，重要性的Kendall’s W＝0.147，P＜0.001；可行性的Kendall’s W＝0.74，P＜0.001。

2.2.3 指標(biāo)納入與修訂

（1）第1 輪專家咨詢：根據(jù)專家咨詢結(jié)果，按照條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合小組討論結(jié)果，對指標(biāo)進(jìn)行納入與修訂。第1 輪專家函詢指標(biāo)結(jié)果確定初級指標(biāo)框架，包括6 個一級指標(biāo)（即6 個維度）、21 個二級指標(biāo)、56 個三級指標(biāo)。

刪除的指標(biāo)條目：刪除三級指標(biāo)一般藥理學(xué)研究、中藥保護(hù)品種、分析方法、說明書用法用量信息、個體化治療方案、兒童專用藥品。

增加的指標(biāo)條目：增加三級指標(biāo)藥材質(zhì)量、配伍禁忌、說明書增加不良反應(yīng)、基本藥物/醫(yī)保收錄。

（2）第2 輪專家咨詢：基于第1 輪專家咨詢結(jié)果，結(jié)合小組討論，第2 輪專家函詢最終確定6 個一級指標(biāo)，20 個二級指標(biāo)，52 個三級指標(biāo)的兒童中成藥臨床綜合評價指標(biāo)框架。

刪除的指標(biāo)條目：刪除二級指標(biāo)上市前臨床試驗、上市后臨床研究，三級指標(biāo)幼齡動物急性毒性、幼齡動物特殊毒性、I 期/II 期探索性試驗、III 期/確證性試驗、證據(jù)級別、證據(jù)數(shù)量、證據(jù)來源、研究數(shù)量、設(shè)計類型、分析結(jié)果。

增加的指標(biāo)條目：增加二級指標(biāo)臨床有效性，三級指標(biāo)同類品種比較（安全性）、上市前臨床試驗、上市后臨床研究（試驗環(huán)境）、上市后臨床研究（真實世界環(huán)境）、同類品種比較（有效性）、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果。

2.4 臨床綜合評價指標(biāo)框架的構(gòu)建結(jié)果

本研究綜合考慮國內(nèi)外臨床綜合評價研究結(jié)果以及兒科中成藥的特殊性，確定了兒科中成藥臨床綜合評價的指標(biāo)框架，各維度內(nèi)涵釋義如下。

2.4.1 安全性維度 中成藥依據(jù)中醫(yī)理論，通過配伍形成方劑，其以“君、臣、佐、使”為配伍的結(jié)構(gòu)框架，具有安全、有效、穩(wěn)定的內(nèi)在特性，但因方藥特征復(fù)雜、上市前臨床試驗的局限性，導(dǎo)致部分不良反應(yīng)難以預(yù)估與發(fā)現(xiàn)，同時兒科人群的臟器結(jié)構(gòu)和生理功能成熟的差別影響藥物的安全性，常規(guī)毒理實驗難以充分評估藥物的發(fā)育毒性，安全性維度的評價應(yīng)圍繞上市前后藥品出現(xiàn)的已知與未知的安全風(fēng)險進(jìn)行全面分析。因此，本框架從處方、非臨床安全性、臨床安全性、質(zhì)量監(jiān)管4 個方面（即二級指標(biāo)）進(jìn)行評價，重點關(guān)注臨床安全性，包括上市前后應(yīng)用過程的不良反應(yīng)發(fā)生情況及同類品種的安全性比較，同時考慮中成藥配伍與兒童生理特點，關(guān)注處方與幼齡動物重復(fù)毒性試驗對生長發(fā)育、生殖等方面的安全性風(fēng)險（表2）。

安全性維度的證據(jù)主要分為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、證據(jù)性信息2 種，前者以臨床研究文獻(xiàn)為主，包括原始研究證據(jù)與二次研究證據(jù)，通過文獻(xiàn)研究、文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評價/Meta 分析、真實世界研究等方法收集；后者藥品說明書、申報資料、主動/被動不良反應(yīng)監(jiān)測報告為主，可由企業(yè)主動提供，也可在相關(guān)網(wǎng)站進(jìn)行收集。

2.4.2 有效性維度 中成藥的應(yīng)用是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，在說明書功能主治范圍內(nèi)進(jìn)行疾病的預(yù)防與治療，其有效性維度的綜合評價應(yīng)在病證結(jié)合理念下，明確按藥品適應(yīng)證分類進(jìn)行。兒童中成藥大多具有中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗基礎(chǔ)，但也存在適應(yīng)證定位不明、超說明書應(yīng)用廣泛、療效證據(jù)質(zhì)量偏低無法完全反映臨床應(yīng)用實際等情況[12-13]；有效性評價應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，增加其他反應(yīng)有效性信息的證據(jù)進(jìn)行分析。因此，本框架從處方、藥理學(xué)研究、臨床有效性、標(biāo)準(zhǔn)收錄、臨床認(rèn)可度5 個方面（即二級指標(biāo)）評價，重點從上市前后試驗、真實世界研究及與同類品種幾個角度評價其臨床應(yīng)用的有效性，還涵蓋了處方及藥理研究結(jié)果提示的有效性信息、行業(yè)/團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)及臨床使用中成藥有效性的認(rèn)可情況等多元角度的證據(jù)評價（表3）。

表3 有效性維度指標(biāo)框架Table 3 Validity dimension index framework

有效性維度的證據(jù)主要分為原始研究證據(jù)、二次研究證據(jù)2 種，前者包括隨機(jī)對照研究、隊列研究、病例對照研究、問卷調(diào)查研究等形成的證據(jù)，后者包括系統(tǒng)評價/Meta 分析、網(wǎng)狀Meta 分析。建議選擇質(zhì)量最佳的證據(jù)，具體的有效性評價指標(biāo)應(yīng)選擇診療指南/標(biāo)準(zhǔn)/專家共識認(rèn)可的主要療效指標(biāo)，問卷調(diào)查應(yīng)對調(diào)查樣本進(jìn)行一定要求。

2.4.3 經(jīng)濟(jì)性維度 藥物經(jīng)濟(jì)性是指在確保安全的前提下，消耗最低成本，獲得最佳療效[14]。經(jīng)濟(jì)性評價是對兒童中成藥經(jīng)濟(jì)價值的評價，對臨床決策以及相關(guān)目錄制定具有重要支持作用，經(jīng)濟(jì)性維度的綜合評價應(yīng)圍繞藥品的短期獲益與長期效益進(jìn)行。從衛(wèi)生體系角度出發(fā)，本框架從費(fèi)用、臨床經(jīng)濟(jì)性2 個方面評價，最終確定2 個二級指標(biāo)，3個三級指標(biāo)（表4）。其中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的角度應(yīng)與綜合評價的角度相同，可從全社會角度、衛(wèi)生體系角度、醫(yī)療保障支付角度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度和患者角度開展，重點關(guān)注增量分析結(jié)果。

表4 經(jīng)濟(jì)性維度指標(biāo)框架Table 4 Economic dimension index framework

經(jīng)濟(jì)性維度的證據(jù)主要分為二次研究證據(jù)、證據(jù)性信息2 種，前者以經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果為主，通過文獻(xiàn)研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價獲得，因目前公開發(fā)表的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)質(zhì)量相對偏低，應(yīng)對其質(zhì)量進(jìn)行評價，推薦選擇質(zhì)量最佳的文獻(xiàn)；后者以直接醫(yī)療費(fèi)用結(jié)果為主，通過相關(guān)平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集。

2.4.4 適宜性維度 適宜性是衡量藥品臨床使用的重要維度，作為特殊用藥人群，兒童用藥劑量普遍偏小，而依從性相對成人更低，對藥品的規(guī)格、劑型、口味、用法、用量等有更高的要求，且考慮到部分中成藥說明書存在信息量不足，兒童、成人共用藥中兒童用量不明確，超說明書用藥較普遍等問題，適宜性維度的綜合評價應(yīng)圍繞藥品信息的完整性、使用的適宜性2 方面開展，引導(dǎo)企業(yè)主動完善說明書信息。本框架從藥品信息與藥品使用2 方面評價，涵蓋了說明書的完整性、藥品服用的適宜性、用法用量與適應(yīng)證的適宜性等，重點關(guān)注在臨床用藥中超說明書應(yīng)用情況與兒童用藥依從性方面的評價（表5）。

表5 適宜性維度指標(biāo)框架Table 5 Suitability dimension index framework

適宜性維度的證據(jù)主要分為證據(jù)性信息、問卷調(diào)查證據(jù)2 種，前者以說明書提供的信息為主，可由企業(yè)提供或收集相關(guān)平臺信息。

2.4.5 可及性維度 保障兒童用藥的臨床可及性是國家基本藥物制度實施及動態(tài)調(diào)整的重要目標(biāo)。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指出藥物可及性代表人人能夠承擔(dān)的價格，安全、實際地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關(guān)信息[15]。本框架從可負(fù)擔(dān)性與可獲得性2 方面評價，從政府、藥品生產(chǎn)主體、藥品供應(yīng)方、患者等多角度進(jìn)行全面評價，考慮到中藥資源循環(huán)利用與可持續(xù)發(fā)展，涵蓋了對藥材資源可持續(xù)性的評價；為保證市場供應(yīng)，還應(yīng)評價企業(yè)的生產(chǎn)能力和配送能力（表6）。可及性維度的證據(jù)以證據(jù)性信息為主，可由企業(yè)提供或收集相關(guān)平臺信息。

表6 可及性維度指標(biāo)框架Table 6 Accessibility dimension index framework

2.4.6 創(chuàng)新性維度 兒童專用中成藥品種偏少、研發(fā)動力不足是目前兒童中成藥存在的現(xiàn)狀。創(chuàng)新性評估能更好地判斷藥品臨床價值，引導(dǎo)各機(jī)構(gòu)以臨床需求為導(dǎo)向進(jìn)行研發(fā)、轉(zhuǎn)化、生產(chǎn)。本框架從臨床創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新、外溢效應(yīng)5 個方面評價，涵蓋了中成藥對不同疾病不同年齡兒童需求的滿足程度、患兒/家屬用藥服務(wù)感受的改善作用、組方工藝的創(chuàng)新情況、產(chǎn)品的后續(xù)創(chuàng)新情況等多方面的評價（表7）。臨床創(chuàng)新性應(yīng)考察中成藥是否填補(bǔ)品種空白，如用于特定證型、特定疾病、特定年齡段兒童等；外溢效應(yīng)主要關(guān)注藥品上市后出現(xiàn)的新增適應(yīng)證或功能主治等。創(chuàng)新性維度的證據(jù)主要分為證據(jù)性信息、問卷調(diào)查證據(jù)、原始研究證據(jù)。

表7 創(chuàng)新性維度指標(biāo)框架Table 7 Innovative dimension index framework

3 討論

3.1 兒童中成藥臨床綜合評價指標(biāo)框架的特點

為契合兒童中成藥的研發(fā)和應(yīng)用特點，提高兒童中成藥臨床綜合評價的科學(xué)性和可操作性，本課題組在《藥品臨床綜合評價管理指南（2021 年試行版版》的框架內(nèi)，構(gòu)建了具有兒童和中成藥特色的三級指標(biāo)框架，其評價時間跨度涵蓋了兒科中成藥的理論來源到生產(chǎn)加工再到臨床應(yīng)用的全周期各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提供了更為全面的評價視角。本框架的構(gòu)建考慮到了2 個核心特性。（1）增加了兒童特色評價指標(biāo)。與成人不同的是，兒童處于生長發(fā)育階段，對藥物的敏感性更高，對藥品的安全性、有效性有更高的要求，且中成藥具有多成分、多靶點的特點，其安全性評估需要更為全面、細(xì)致的考慮，因此本框架增加了中成藥對兒童生長發(fā)育、生殖的影響、中成藥處方安全性及藥效學(xué)有效性方面的評估，設(shè)置了相應(yīng)的指標(biāo)，如幼齡動物重復(fù)毒性試驗、藥理學(xué)研究、飲片日用量、藥材質(zhì)量、毒性及成癮性藥材配伍禁忌，從側(cè)面凸顯中成藥的安全性與有效性；考慮到兒童對藥品的適應(yīng)性有特殊的要求，在框架中，增加了對口味、劑型、服用便捷性及超說明書應(yīng)用情況的評價。（2）構(gòu)建了適應(yīng)中成藥評價的特色指標(biāo)。相比化學(xué)藥，大部分中成藥具有深厚的人用經(jīng)驗基礎(chǔ)，其療效往往基于長期的臨床觀察以及在廣泛人群中的實踐驗證，但中成藥的循證證據(jù)相對薄弱，無法真實地反映臨床應(yīng)用中的真實療效，為更全面地評價中成藥的有效性，在框架中引入了對處方有效性的評價，設(shè)置了處方來源的評價指標(biāo)，從多角度呈現(xiàn)其實際療效。相比化學(xué)藥多為單一成分，中成藥往往是由多種中藥材組成的復(fù)方制劑，這些藥材來源于植物、動物以及礦物，其生產(chǎn)和收集必須遵循可持續(xù)性原則以確保長期供應(yīng)和生態(tài)平衡，因此框架中增加對藥材的可及性評價，設(shè)置了藥材資源可持續(xù)性的評價指標(biāo)。因而，本框架通過引入對兒童中成藥獨有的評價指標(biāo)，增強(qiáng)了針對性和實用性，為其評價提供了更為精確的評價指標(biāo)框架，有助于推動評價實踐的發(fā)展。

在構(gòu)建指標(biāo)框架過程中，本研究采用頭腦風(fēng)暴法作為主要的創(chuàng)意激發(fā)和想法生成手段。頭腦風(fēng)暴法最初由Alex F.Osborn 于1953 年提出，是一種促進(jìn)創(chuàng)新思維和想法生成的集體討論技術(shù)，該方法核心在于鼓勵自由表達(dá)和多元思維的融合，有效地提高團(tuán)隊的整體創(chuàng)新能力和解決問題的效率[17]，被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外多個領(lǐng)域的指標(biāo)框架構(gòu)建[18-19]，具有廣泛適用性和有效性。在指標(biāo)框架構(gòu)建中，頭腦風(fēng)暴法通過集聚專家智慧，幫助探索全面且創(chuàng)新的評價指標(biāo)，提升研究的全面性和前瞻性。此外，本研究還采用文獻(xiàn)研究和德爾菲法2 種方法，前者有助于全面了解領(lǐng)域內(nèi)的理論和指標(biāo)框架，為評價指標(biāo)提供理論基礎(chǔ)；后者確保指標(biāo)框架有廣泛專業(yè)共識，提高實用性，保證了研究的科學(xué)性、全面性，也增加了其透明度和可信度，同時，馥感啉口服液、兒瀉停顆粒等示范品種已驗證了本指標(biāo)框架的可行性。

本框架可供不同的評價角度與目的選擇，也可滿足實施單品種、多品種2 種評價方式；其指標(biāo)的多樣化彌補(bǔ)了兒童中成藥循證證據(jù)不足的缺陷，真正實現(xiàn)了多維度、多準(zhǔn)則體現(xiàn)藥品臨床價值的初衷。此外，隨著對臨床綜合評價研究的不斷深入，本框架在評價指標(biāo)和評價方法上可持續(xù)更新，具有開放性和拓展性。

3.2 基于兒童中成藥臨床綜合評價指標(biāo)框架的證據(jù)/信息收集

本指標(biāo)框架主要由定性與定量指標(biāo)組成，其證據(jù)/信息來源多樣，以文獻(xiàn)、真實世界、臨床調(diào)研、證據(jù)性信息4 種為主。來源于文獻(xiàn)的證據(jù)主要通過文獻(xiàn)研究獲得，并對其進(jìn)行分類，還應(yīng)對循證證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價，必要時進(jìn)行二次文獻(xiàn)分析；來源于真實世界的證據(jù)通過真實世界研究收集數(shù)據(jù)并分析總結(jié)，其研究的開展應(yīng)符合相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)；來源于臨床調(diào)研的證據(jù)主要通過訪談法與調(diào)查問卷的方式獲得，如專家訪談法、德爾菲調(diào)查、問卷調(diào)查法；證據(jù)性信息的收集主要通過企業(yè)提供或相關(guān)平臺獲得。無論何種來源的證據(jù)均需質(zhì)量控制，保證數(shù)據(jù)的可靠、真實和保密。

4 結(jié)論

本研究在考慮兒童和中藥特點的基礎(chǔ)上，通過現(xiàn)實性文獻(xiàn)綜述法建立了指標(biāo)池?；诖?，通過頭腦風(fēng)暴法初步擬定框架，并結(jié)合小組討論結(jié)果，采用德爾菲法制定了通用的指標(biāo)框架，豐富了我國藥品臨床綜合評價技術(shù)體系，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。本框架已在示范品種開展了實踐研究，但受到文獻(xiàn)可用性、德爾菲法的限制，在后續(xù)的實踐中可能需要進(jìn)一步的驗證和修正。

志謝：薛征（上海市中醫(yī)醫(yī)院）、黨海霞（中國中醫(yī)科學(xué)院）、李玲（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、廖星（中國中醫(yī)科學(xué)院）、高昊（暨南大學(xué)）、唐健元（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、曹俊嶺（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、席曉宇（中國藥科大學(xué)）、黃宇虹（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、戎萍（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、孫建寧（北京中醫(yī)藥大學(xué)）、胡艷（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、張?zhí)锾穑吣洗髮W(xué)藥學(xué)院）、范驍輝（浙江大學(xué)）、朱文濤（北京中醫(yī)藥大學(xué)）、王曉玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、尚云曉（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科）、楊練（成都中醫(yī)藥大學(xué)）、費(fèi)宇彤（北京中醫(yī)藥大學(xué)）、肖月（國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心）、元唯安（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）在指標(biāo)體系篩選與優(yōu)化過程中提供的幫助，特別感謝兒科專家們在兒童特色評價指標(biāo)構(gòu)建過程中提供的幫助；廣州一品紅制藥有限公司對本研究提供的幫助和支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突