呂東霞，張 帆, ，秦佳琪，張慧雨，賀 震，魏玉輝, *

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

3.蘭州大學(xué)藥學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指繼發(fā)于藥物使用后，由藥物和/或藥物代謝物引起的肝臟損傷，常由各類處方藥和非處方藥、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、草藥、保健品及膳食補(bǔ)充劑等引起[1-2]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和廣泛使用，中藥、天然藥物及相關(guān)制劑引起的肝損傷，稱之為中草藥相關(guān)肝損傷[3]（herb-induced liver injury，HILI）的報(bào)道也逐漸增多，并已成為造成DILI 的主要原因[4]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中草藥誘發(fā)DILI 的占比已超過45.43%，并且這一比例逐年增加[5-7]。診斷和治療是疾病防治的2 個關(guān)鍵組成，HILI 也不例外。然而，由于中藥成分繁多，作用機(jī)制復(fù)雜，有關(guān)HILI 的物質(zhì)基礎(chǔ)和毒效機(jī)制較難明確，且目前研究尚處于初始階段，臨床缺乏治療HILI 的有效藥物和手段。因此，診斷尤其是早期診斷對于避免HILI 的發(fā)生和發(fā)展及在可逆期的及時停藥、干預(yù)等疾病防治方面具有重要意義，建立HILI 的診療指南亦十分必要。基于此，本文就HILI 診斷的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為HILI 的合理診療及相關(guān)指南的建立提供思路。

1 HILI 的毒理機(jī)制

近年來，中草藥由于其顯著的藥效和獨(dú)特的治療特征，在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，然而其造成藥物不良反應(yīng)的報(bào)道也越來越多，HILI 是其中最主要的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，全面了解引起HILI 的原因及毒效機(jī)制，對于診斷和治療HILI 具有重要意義。目前研究發(fā)現(xiàn)與HILI 相關(guān)的毒性機(jī)制可大致分為特異質(zhì)DILI（idiosyncratic DILI，IDILI）、細(xì)胞色素P450 酶系（cytochrome P450，CYP450）相關(guān)肝損傷、氧化應(yīng)激損傷、線粒體損傷和膽汁淤積型肝損傷5 大方面[6,8]。

1.1 IDILI

IDILI 具有劑量無關(guān)性、不可預(yù)測性、個體差異大等特點(diǎn)，是導(dǎo)致HILI 中十分常見的一個原因。其中免疫特異質(zhì)肝損傷與機(jī)體的免疫炎癥狀態(tài)有關(guān)，是最為常見的誘發(fā)HILI 的機(jī)制之一。在一篇回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在243 例HILI 病例中，有53.9%的病例肝活檢發(fā)現(xiàn)其肝組織中有多種免疫細(xì)胞浸潤，還發(fā)現(xiàn)多種自身抗體的產(chǎn)生，屬于免疫介導(dǎo)性的肝損傷[9]。有研究表明，何首烏、補(bǔ)骨脂、雷公藤、白鮮皮等具有明確肝損傷的中藥所致HILI 屬于特異質(zhì)型肝損傷，如從補(bǔ)骨脂中分離的補(bǔ)骨脂定可顯著減少細(xì)胞數(shù)、引起細(xì)胞核面積增大、細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)累積增多、活性氧水平升高等，造成肝損傷[10]。Li等[11]研究發(fā)現(xiàn)何首烏所致的HILI 并無明顯的劑量相關(guān)性，并且當(dāng)個體攜帶與免疫反應(yīng)發(fā)生相關(guān)的人類白細(xì)胞抗原HLA-B*35:01基因時，發(fā)生肝損傷的風(fēng)險會大大增加。

1.2 CYP450 相關(guān)肝損傷

CYP450 是體內(nèi)介導(dǎo)藥物代謝最重要的酶系，其主要介導(dǎo)藥物經(jīng)代謝后的解毒，但有時也會增加藥物的毒性，如對乙酰氨基酚誘導(dǎo)的肝損傷主要與其經(jīng)酶代謝后的中間產(chǎn)物有關(guān)[12]。研究表明大部分中藥在體內(nèi)都會經(jīng)過CYP450 代謝，而其中一些中藥及其主要成分可以通過肝臟CYP450 代謝酶代謝產(chǎn)生毒性成分，從而導(dǎo)致肝損傷的發(fā)生，如千里光、款冬花、菊三七等。研究發(fā)現(xiàn)，菊三七中主要的毒性成分吡咯里西啶類生物堿（pyrrolizidine alkaloids，PAs）經(jīng)CYP450 代謝活化產(chǎn)生代謝吡咯，引起肝竇阻塞綜合征的發(fā)生，從而導(dǎo)致肝臟損傷[13]。此外，中藥主要成分導(dǎo)致的肝損傷還可能與其干擾CYP450 活性或表達(dá)有關(guān)，其中包括何首烏、雷公藤、梔子等引起的肝損傷。王呈諭等[14]發(fā)現(xiàn)何首烏水提物及其主要毒性成分誘導(dǎo)的肝損傷主要與其抑制CYP2D6 活性或表達(dá)有關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)在使用CYP2D6 抑制劑的情況下，何首烏水提物會進(jìn)一步加重肝損傷；張帆等[15]研究發(fā)現(xiàn)，梔子主要致毒性成分京尼平可經(jīng)肝臟CYP3A4、磺基轉(zhuǎn)移酶家族2A成員1 和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1 介導(dǎo)解毒，相關(guān)代謝酶的表達(dá)和活性與京尼平肝損傷密切相關(guān)。

1.3 氧化應(yīng)激損傷

氧化應(yīng)激損傷是指機(jī)體在有害物質(zhì)的刺激作用下，氧化和抗氧化作用失衡而導(dǎo)致組織器官損傷的一種狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)中藥及其成分可導(dǎo)致氧化應(yīng)激失衡而引發(fā)肝損傷，如大黃、柴胡、雷公藤等。楊冬[16]發(fā)現(xiàn)大黃中的主要活性成分大黃酸可競爭性抑制氧化應(yīng)激相關(guān)物質(zhì)外排有關(guān)的多藥耐藥相關(guān)蛋白 2（multidrug resistance-associated protein 2，MRP2），使細(xì)胞內(nèi)與氧化應(yīng)激有關(guān)的物質(zhì)（如谷胱甘肽結(jié)合物、脂質(zhì)過氧化物等）外排受阻，導(dǎo)致氧化和抗氧化作用失衡，進(jìn)而導(dǎo)致肝損傷。呂麗莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡醇提物和水提物均能引起氧化應(yīng)激因子丙二醛含量升高，同時降低具有抗氧化作用的谷胱甘肽、谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活性等，從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激型肝損傷。雷公藤所致肝損傷主要是其主要活性成分雷公藤甲素激活核因子-κB 信號通路，增加活性氧的釋放，引起氧化應(yīng)激，進(jìn)而導(dǎo)致肝損傷的發(fā)生[18-19]。

1.4 線粒體損傷

線粒體是細(xì)胞的能量代謝中心，是氧化呼吸鏈的重要組成部分，當(dāng)線粒體受損時，往往會導(dǎo)致線粒體氧化應(yīng)激及組織損傷的發(fā)生[20]。雷公藤、黃藥子、梔子、何首烏、蒼耳子等中藥及其主要活性成分大多都是引起線粒體毒性的藥物，可導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)和功能的損傷最終造成肝損傷的發(fā)生。任艷青等[21]通過高內(nèi)涵分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)梔子主要活性成分京尼平可以使細(xì)胞內(nèi)線粒體膜電位降低、細(xì)胞色素C 釋放和細(xì)胞膜通透性增加而導(dǎo)致線粒體損傷，進(jìn)而誘發(fā)肝損傷。Liu 等[22]發(fā)現(xiàn)，生何首烏可以抑制大鼠肝組織中Ca2+, Mg2+-ATP 酶和Na+, K+-ATP 酶的活性，從而影響肝細(xì)胞ATP 的含量和線粒體ATP酶活性，導(dǎo)致線粒體損傷，進(jìn)而引起肝損傷。

1.5 膽汁淤積型肝損傷

由于膽汁產(chǎn)生、分泌和排泄異常造成肝臟中毒性膽汁酸蓄積，最終導(dǎo)致肝損傷的發(fā)生，為膽汁淤積型肝損傷。何首烏可通過上調(diào)膽汁酸攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體及膽汁酸合成酶CYP7A1 的表達(dá)，同時抑制膽汁酸外排轉(zhuǎn)運(yùn)體，導(dǎo)致肝臟膽汁酸的蓄積，引發(fā)膽汁淤積型肝損傷[23]。Wang 等[24]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)骨脂中的主要毒性成分補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素可以通過抑制膽酸鹽外排泵和MRP2 等蛋白表達(dá)，抑制膽汁酸的外排，導(dǎo)致其在肝臟大量蓄積，最終引發(fā)肝損傷。

除上述常見肝損傷機(jī)制外，HILI 亦與脂質(zhì)過氧化損傷、鈣離子濃度平衡破壞、免疫激活介導(dǎo)的炎癥因子釋放、肝循環(huán)障礙、細(xì)胞凋亡、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等有關(guān)[6,8,25-27]，且肝損傷的機(jī)制通常并不是單獨(dú)存在，可能以某一損傷機(jī)制為主，亦可能相互協(xié)同共同導(dǎo)致HILI 的發(fā)生和發(fā)展?？梢?，誘導(dǎo)HILI 的分子機(jī)制復(fù)雜多樣，增加了其診斷的難度。

2 HILI 的臨床診斷

2.1 西醫(yī)臨床診斷

由于HILI 機(jī)制復(fù)雜不清，目前尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)臨床診斷主要參考2016 年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》[28]中整合證據(jù)鏈法（integrated evidence chain，iEC）、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會藥物性肝病學(xué)組制定的《藥物性肝損傷診治指南》[2]中Roussel Uclaf 因果關(guān)系評價法（Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM）及美國胃腸病學(xué)會推薦的DILI 診斷模式-結(jié)構(gòu)化專家觀點(diǎn)程序（structured expert opinion process，SEOP）3 種方法進(jìn)行HILI的診斷。

2.1.1 RUCAM RUCAM 法廣泛用于DILI 的診斷，因其具有相對客觀的評分系統(tǒng)及使用時間較長，可以幫助臨床醫(yī)生建立因果關(guān)系，也是現(xiàn)今評估中藥所致肝損傷因果關(guān)系的首選方法[29]。RUCAM 法是詳細(xì)收集具有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）等異常肝生化指標(biāo)或腹水、靜脈曲張等臨床表現(xiàn)患者的病史，采用實(shí)驗(yàn)室、病理或影像學(xué)等手段進(jìn)行鑒別診斷，然后通過相應(yīng)的診斷流程（圖1）采用RUCAM 量表進(jìn)行因果關(guān)系評分（目前首選2016 年更新的RUCAM量表[30]），同時可根據(jù)生化指標(biāo)的變化進(jìn)行臨床分型。RUCAM 法依據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》進(jìn)行診斷評估，根據(jù)評分結(jié)果將藥物與肝損傷的因果關(guān)系分為以下5 級：＞8 分極可能、6～8 分很可能、3～5 分可能、1～2 分不太可能及≤0 分可排除，其中推薦將RUCAM 評分≥3 分考慮為藥物與肝損傷間存在相關(guān)性。Bokan 等[31]利用RUCAM 評分法對2 例南非醉茄所致肝損傷患者進(jìn)行診斷時，其因果關(guān)系為“可能”。然而RUCAM 診斷結(jié)果為相關(guān)性評分，不能明確診斷，又因其因果關(guān)系評分量表中某些因素權(quán)重過高及有些因素用于HILI 診斷時存在局限性，影響RUCAM 評分結(jié)果及其用于HILI診斷和分型的準(zhǔn)確性。

圖1 RUCAM 診斷流程圖Fig.1 RUCAM diagnostic process chart

2.1.2 iEC iEC 法是在RUCAM 因果關(guān)系評分法的基礎(chǔ)上提出并建立的，主要用于HILI 的診斷與鑒別診斷[32]。iEC 法突出臨床鑒別經(jīng)驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)對中草藥及相關(guān)制劑應(yīng)用史和聯(lián)合用藥的調(diào)查，獲取中草藥的詳細(xì)資料，并將基原鑒定、中草藥偽混品、有害物質(zhì)污染等檢測及中草藥特征代謝物的檢測和中草藥肝損傷體內(nèi)特異性生物標(biāo)志物等檢測指標(biāo)納入HILI 診斷體系，以此形成“疑似診斷”“臨床診斷”及“確定診斷”3 級診斷標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建完整的證據(jù)鏈，進(jìn)而提高HILI 診斷的準(zhǔn)確性，降低誤診率。iEC 法診斷HILI 的流程見圖2。黃奕雪等[33]在對1 例疑似中草藥所致肝損傷的患者進(jìn)行診斷時運(yùn)用《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》中推薦的iEC，根據(jù)iEC 的診斷流程，確證此病例為臨床診斷HILI。何婷婷等[34]通過選取3例典型的病例運(yùn)用iEC 法分別將肝損傷診斷為“疑似診斷”“臨床診斷”及“確定診斷”，此過程詳細(xì)分析了iEC 法的診斷流程，更加明確了iEC 法診斷HILI 的證據(jù)鏈條。

圖2 基于整合證據(jù)鏈的HILI 診斷流程圖Fig.2 HILI diagnostic process chart based on an integrated evidence chain

iEC 法通過構(gòu)建證據(jù)鏈來診斷HILI 可以使診斷結(jié)果更具客觀性，并且臨床可操作性強(qiáng)。因?yàn)榍罢靶哉{(diào)查可獲得的資料更為全面，所以相比于回顧性分析，iEC 法對于HILI 的前瞻性調(diào)查具有更高的因果關(guān)系[35]。雖然iEC 法比RUCAM 法更加客觀，但可能是因?yàn)閕EC 法提出時間較晚，并且診斷流程相比RUCAM 更加復(fù)雜，使用iEC 診斷HILI 的普及范圍不是很廣，目前更多的是使用RUCAM 法來診斷HILI。

2.1.3 SEOP SEOP法是一種基于專家意見的共識性的因果關(guān)系評估策略。SEOP 法通過收集完整的病例資料及查詢藥物肝損傷信息，形成多達(dá)65 頁的臨床病例審查表，交由3 位專家評估者獨(dú)立評估打分，從而評估HILI 因果關(guān)系。根據(jù)評估結(jié)果，將藥物與肝損傷的因果關(guān)系分為以下5 級進(jìn)行相關(guān)的鑒別診斷[36]（表1）。然而，由于SEOP 法需要3 位專家來進(jìn)行獨(dú)立評估，具有主觀性且較為費(fèi)時費(fèi)力，臨床無法大規(guī)模采用且不易推廣，故使用并不廣泛。以上3 種診斷HILI 的方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中RUCAM 法雖是使用最廣泛的方法，但其診斷結(jié)果為相關(guān)性評分，且其評分量表中涉及的一些評價因素對于診斷HILI 具有一定的局限性；iEC 法相比其他2 種方法最顯著的優(yōu)點(diǎn)是其客觀性較強(qiáng)，并且可以明顯減少誤診漏診病例，但其在臨床上使用并不廣泛。與其他2 種診斷方法相比，SEOP 法具有明顯的主觀性，不同專家對同一病例可作出不同的判斷，但也有可能可以提高診斷的準(zhǔn)確性，此外SEOP 法較為耗時，大量開展和推廣受限。有關(guān)3 種診斷方法特征的對比分析見表2。因3 種診斷方法的特征差異，其在HILI 診斷時可能存在一定的偏差。何婷婷等[37]利用3 種方法在對HILI 病例進(jìn)行診斷時發(fā)現(xiàn)，RUCAM 法相比其他2 種方法臨床診斷率和HILI 構(gòu)成比最高，iEC 法相對減少了誤診和漏診病例。

表1 SEOP 法因果關(guān)系評估Table 1 SEOP causality assessment

表2 3 種診斷方法特征的對比分析[36-40]Table 2 Comparative analysis of characteristics of three diagnostic methods

2.2 中醫(yī)診斷

相比西醫(yī)診斷而言，中醫(yī)通常采用中醫(yī)四診法即望、聞、問、切4 種診斷方法進(jìn)行疾病的診斷及中醫(yī)證型分型，更注重整體觀念及宏觀思維（天人合一、陰陽協(xié)調(diào)），要求診法合參（四診法相結(jié)合診斷疾病）及病證結(jié)合，即辨病辨證結(jié)合起來，認(rèn)識疾病的本質(zhì)，進(jìn)行疾病的診斷，與HILI 的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)，也符合HILI 診斷邏輯。中醫(yī)診斷借助四診法以無創(chuàng)傷性的方式獲取病理資料，以整體性、動態(tài)性、宏觀性的診斷思維及辨證論治的基本特點(diǎn)區(qū)別于西醫(yī)診斷，更能反應(yīng)疾病的真實(shí)情況，并因人而異將HILI 更為細(xì)致地分為不同證型，能夠更好和系統(tǒng)地進(jìn)行疾病的診斷和治療。研究者在對HILI 患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型時發(fā)現(xiàn)，HILI 可分為肝郁脾虛、濕熱黃疸、氣滯血瘀、肝腎陰虛和寒濕瘀阻等5 種證型[38]，且證型間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及肝損傷的嚴(yán)重程度也存在差異，為HILI 患者的診治及預(yù)后判斷提供了幫助。在中醫(yī)診斷時，正確進(jìn)行中醫(yī)證型分型可以有效降低臨床誤診率。唐穎慧等[40]在探討急性DILI患者中醫(yī)證候分布特征時發(fā)現(xiàn)，在住院患者中，DILI的誤診率達(dá)到了17.1%，并且在納入的194 例患者中，有50.5%的患者肝損傷是由中草藥導(dǎo)致的?？梢?，正確的中醫(yī)證型分型尤為重要。在中醫(yī)診斷中，經(jīng)驗(yàn)思維有著舉足輕重的地位，其不僅是對信息感性的輸入，更是對信息整合并理性輸出的過程，臨床工作中，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生根據(jù)其儲備的豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚝芸熳龀雠R床決策，以此來幫助診療。然而，中醫(yī)診斷因更多依賴于醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)，目前缺乏客觀評估指標(biāo)及統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)如診斷指南，存在一定的局限性，有待進(jìn)一步完善，但其診療地位是不可取代的。如唐文等[41]認(rèn)為中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)思維雖然有著一定的局限性，但其在診斷中的優(yōu)勢是不可替代的，在臨床工作中要結(jié)合經(jīng)驗(yàn)思維和理性思維，從而更好地進(jìn)行臨床診斷。

3 HILI 的早期診斷

隨著中草藥的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)安全無毒的中草藥導(dǎo)致的肝損傷已引起國內(nèi)外臨床工作者的關(guān)注，越來越多關(guān)于中草藥毒性的報(bào)道嚴(yán)重制約了中草藥的應(yīng)用和發(fā)展。但是由于中草藥種類繁多，成分復(fù)雜，作用機(jī)制不明，缺乏客觀明確的診斷方法，使預(yù)防和診斷HILI 變得尤為困難。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的HILI 患者經(jīng)停藥后可痊愈，預(yù)后良好，但也有極少部分患者病情加重，甚至死亡[42]。HILI 的早期診斷對于易感個體的早期篩查或已知HILI 患者可逆期的及時停藥可以防止肝損傷進(jìn)一步發(fā)展，顯著降低肝損傷的風(fēng)險。因此，尋求新的診斷方式尤其是早期預(yù)測和診斷的實(shí)現(xiàn)，對于防治HILI 具有重要意義，其中特異性生物標(biāo)志物的篩選是最有潛力的研發(fā)方向。目前發(fā)現(xiàn)與HILI 早期診斷相關(guān)的新的生物標(biāo)志物可大致歸為蛋白質(zhì)組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、基因組學(xué)及代謝組學(xué)4 大類。

3.1 蛋白質(zhì)組學(xué)

當(dāng)藥物進(jìn)入機(jī)體后，機(jī)體內(nèi)的蛋白質(zhì)表達(dá)會出現(xiàn)一定的變化，通過分析這些差異表達(dá)的蛋白質(zhì)，可以找到與疾病相關(guān)的蛋白質(zhì)，進(jìn)而用于疾病的早期診療。屬于蛋白質(zhì)組的生物標(biāo)志物有抗微粒體環(huán)氧化物水解酶自身抗體、吡咯-蛋白加和物（pyrroleprotein adducts，PPAs）、細(xì)胞因子等。研究表明，中藥石蠶引發(fā)的肝損傷患者血清中可以監(jiān)測到抗微粒體環(huán)氧化物水解酶自身抗體[28]。PAs 是引發(fā)HILI 的關(guān)鍵毒性成分之一，研究發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分的中草藥含有PAs，如千里光、菊三七、款冬花、紫草等[43]，而含有不飽和PAs 的中草藥在CYP450 的作用下代謝活化后產(chǎn)生毒性代謝吡咯，繼而與DNA、RNA、蛋白質(zhì)等共價結(jié)合形成PPAs，其在形成后比較穩(wěn)定，可以將其作為一種特異性生物標(biāo)志物，用于HILI 的早期診斷[44]。Zhu 等[45]通過檢測血液中PPAs成功診斷了1 例誤食菊三七所致的HILI。研究還發(fā)現(xiàn)，血清中的細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子-α、趨化因子配體2 和血管內(nèi)皮生長因子的組合可以作為預(yù)測何首烏-DILI 易感人群的生物標(biāo)志物[46]。另外，細(xì)胞角蛋白18、高遷移率族蛋白B1、谷氨酸脫氫酶（glutamate dehydrogenase，GLDH）等作為DILI生物標(biāo)志物的研究較多，目前有關(guān)HILI 的研究雖較少，但有望成為HILI 診斷的特異性生物標(biāo)志物，需更深入研究證實(shí)[47-48]。

3.2 代謝組學(xué)

代謝組學(xué)是研究生物體小分子代謝物變化，可與生物表型變化建立直接相關(guān)性，并可以用來尋找與之有關(guān)的生物標(biāo)志物，從而借以評價機(jī)體生理病理狀態(tài)的一個關(guān)鍵方法，是HILI 早期診斷生物標(biāo)志物篩選的主要方向。與肝臟密切相關(guān)的膽汁酸代謝是近年來研究較多的與HILI 相關(guān)的生物標(biāo)志物。因膽汁酸由肝臟合成，當(dāng)藥物導(dǎo)致肝臟受損時，膽汁酸的代謝水平也會發(fā)生一定改變，因此可用膽汁酸代謝組學(xué)技術(shù)分析膽汁酸代謝紊亂與肝損傷發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，并由此尋找藥物致肝損傷的生物標(biāo)志物。近年來，研究者利用代謝組學(xué)技術(shù)研究中藥生物標(biāo)志物時發(fā)現(xiàn)膽汁中甘氨脫氧膽酸和血清中豬脫氧膽酸可以作為何首烏所致肝損傷的預(yù)測和診斷的潛在生物標(biāo)志物，并為進(jìn)一步探討何首烏致肝損傷的機(jī)制奠定了基礎(chǔ)[49]。另外，白鮮堿是中藥白鮮皮的主要肝損傷成分，研究發(fā)現(xiàn)給予白鮮堿的小鼠其差異表達(dá)代謝物包括鵝去氧膽酸、?；悄懰岷湍懰猁}，可以作為其HILI 診斷的潛在生物標(biāo)志物，并且發(fā)現(xiàn)白鮮堿所致HILI 的發(fā)病機(jī)制與這些生物標(biāo)志物密切相關(guān)[27]。研究表明雄黃是具有明確肝損傷的一味中藥，吳欣雨[50]利用靶標(biāo)代謝組學(xué)技術(shù)分析雄黃致肝損傷的早期標(biāo)志物時發(fā)現(xiàn)?；切苋パ跄懰嵩诮o藥小鼠的血漿及肝組織中均顯著升高并與氧化應(yīng)激指標(biāo)相關(guān)程度較高，?；切苋パ跄懰峥梢宰鳛樾埸S致肝損傷的敏感生物標(biāo)志物。代謝組學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于生物標(biāo)志物的研究，但機(jī)體內(nèi)的代謝物復(fù)雜多樣且易受到多種因素影響，因此利用代謝組學(xué)篩選的生物標(biāo)志物用于HILI 早期診斷還需進(jìn)一步深入研究與驗(yàn)證。

3.3 轉(zhuǎn)錄組學(xué)

轉(zhuǎn)錄組學(xué)是研究基因轉(zhuǎn)錄后對于RNA 的檢測和分析。微小RNA（microRNAs，miRNA）是轉(zhuǎn)錄組學(xué)中一類典型的可用于HILI 診斷的潛在特征性生物標(biāo)志物。Su 等[51]研究發(fā)現(xiàn)血清miRNAs（miR-122、miR-192 和miR-193）的水平在黃藥子誘導(dǎo)肝損傷動物模型中明顯的升高，可以作為診斷HILI 的敏感、特異的生物標(biāo)志物。曾瑾等[52]在研究蒼耳子致大鼠肝損傷時發(fā)現(xiàn)，給藥7 d 后大鼠血清中精氨酸酶I、α-谷胱甘肽S 轉(zhuǎn)移酶、GLDH 及miR-122 均發(fā)生明顯變化，這些標(biāo)志物特異性和敏感性均優(yōu)于傳統(tǒng)的肝損傷生化指標(biāo)：ALT、AST、堿性磷酸酶等，其中以miR-122 的特異性和敏感型最高。王汛江[53]通過將基因芯片技術(shù)應(yīng)用到菊三七致肝竇阻塞綜合征的樣本中后，篩選得到了差異表達(dá)的miRNA，通過驗(yàn)證，最終篩選得到3 個可作為菊三七介導(dǎo)肝竇阻塞綜合征的潛在生物標(biāo)志物miR-148a-3p、miR-362-5p、miR-194-5p。在轉(zhuǎn)錄組生物標(biāo)志物的研究中miRNA 的研究較為普遍，miRNA 作為中藥致肝損傷的生物標(biāo)志物，相比傳統(tǒng)的肝損傷生物標(biāo)志物具有更高的靈敏性和特異性，因此miRNA 或許可以作為中藥致肝損傷早期診斷的一類有力指標(biāo)。此外，在研究川棟子-HILI 血清生物標(biāo)志物時，通過長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，LncRNA）基因芯片技術(shù)結(jié)合實(shí)時定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)，最終得到了可以表征川棟子-HILI 的3 個LncRNA 血清生物標(biāo)志物 AK017411、AK003718、XLOC_019815[54]。目前，轉(zhuǎn)錄組生物標(biāo)志物研究比較成熟的是miRNA，但是miRNA 只是轉(zhuǎn)錄組當(dāng)中占比比較小的一部分，隨著研究的不斷深入和擴(kuò)展，未來會發(fā)現(xiàn)更多有價值的生物標(biāo)志物，為HILI 的診斷奠定基礎(chǔ)。

3.4 基因組學(xué)

基因組相關(guān)多態(tài)性的檢測，對于HILI 尤其是特異性HILI 早期預(yù)防和診斷具有重要意義，如HLAB基因多態(tài)性與何首烏、補(bǔ)骨脂等多個典型HILI 有關(guān)。Li 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶HLA-B*35:01等位基因的患者，其肝損傷的發(fā)生率顯著增加，因此HLAB*35:01等位基因可以作為何首烏致肝損傷敏感特異的生物標(biāo)志物。應(yīng)用基因組學(xué)技術(shù)尋找HILI 致病基因及生物標(biāo)志物，進(jìn)而進(jìn)行肝損傷的早期診斷及治療具有重要作用。目前，雖然這方面研究較少，但相信隨著基因組測序技術(shù)的不斷發(fā)展，有助于發(fā)現(xiàn)更多特異的生物標(biāo)志物，幫助HILI 患者早期診斷及治療。

當(dāng)前，對于HILI 的特征性標(biāo)志物的研究雖取得一定進(jìn)展，但由于中草藥及其成分繁多且引起肝損傷的原因和機(jī)制復(fù)雜多樣，使HILI 的特征性標(biāo)志物目前主要處于研究階段，將其應(yīng)用于臨床仍需大量的研究與論證。

4 結(jié)語與展望

中草藥的藥效及價值不言而喻，但隨著HILI 的報(bào)道的不斷增多嚴(yán)重限制了中草藥的應(yīng)用和發(fā)展，其中HILI 毒性機(jī)制不明是主要限制因素之一。目前有關(guān)HILI 機(jī)制主要涉及IDILI、CYP450 相關(guān)肝損傷、氧化應(yīng)激損傷、線粒體損傷和膽汁淤積型肝損傷5 大類，但具體的分子機(jī)制及毒性物質(zhì)基礎(chǔ)仍需不斷深入研究。由于自身的復(fù)雜性及毒性機(jī)制不清，導(dǎo)致臨床至今仍缺少HILI 診斷的有效方法和客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床主要借鑒西醫(yī)DILI 的診斷方法包括RUCAM 法、iEC 法和SEOP 3 種方法進(jìn)行HILI 診斷，但此3 種方法對于HILI 診斷均具有一定的局限性而影響了診斷效果。中醫(yī)診斷雖符合中藥應(yīng)用邏輯，但主要取決于中醫(yī)的個人經(jīng)驗(yàn)而缺少客觀的指標(biāo)和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，限制了其應(yīng)用。因此，尋找與HILI 診斷尤其是早期診斷密切相關(guān)的指標(biāo)、方法和標(biāo)準(zhǔn)對于防治HILI 具有重要意義的，其中以篩選可用于HILI 早期診斷的內(nèi)源性生物標(biāo)志物雖存在許多瓶頸，但仍為目前最有潛力的方向之一。HILI 不管是運(yùn)用西醫(yī)還是中醫(yī)的診斷方式都存在一定的不足，如何彌補(bǔ)其不足將是未來亟待探討和解決的問題。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和研究者的不斷探索，目前四診的客觀化已初具雛形，計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)療也在不斷地發(fā)展，相信一定可以突破瓶頸建立HILI 的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，推動中醫(yī)藥的長足發(fā)展。另外，利用組學(xué)技術(shù)尋找生物標(biāo)志物進(jìn)而進(jìn)行早期診斷對于HILI 的防治和預(yù)后評價具有重要作用，目前雖未獲得可用于臨床診療的生物標(biāo)志物，但在組學(xué)、生信分析等多種生物科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展將顯著推動此方面的研發(fā)進(jìn)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突