劉 歡 李德勛 蔣自程 鄧 晶

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟管理學(xué)院 安徽合肥 230012）

中央政府相繼提出醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和區(qū)域協(xié)調(diào)戰(zhàn)略等破除農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村長期發(fā)展不協(xié)調(diào)問題。鄉(xiāng)村振興包括農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的振興，提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是鄉(xiāng)村振興的內(nèi)在要求和關(guān)鍵一環(huán)?；诖?，研究農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的耦合協(xié)調(diào)度對于實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的協(xié)同融合具有重要的戰(zhàn)略意義。

一、農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的耦合機理

（一）鄉(xiāng)村要振興，醫(yī)療要先行。農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的核心銜接點之一是提升農(nóng)村居民的健康水平。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的核心目的是提升農(nóng)村居民的健康水平，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象[1]，然而鄉(xiāng)村振興的關(guān)鍵點是“治貧”。農(nóng)村地區(qū)居民健康水平的提升能夠直接或者間接地提高農(nóng)村地區(qū)的綜合生產(chǎn)力，有助于促進(jìn)鄉(xiāng)村的全面發(fā)展。鄉(xiāng)村振興的要求是實現(xiàn)鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)、人才、文化、生態(tài)和組織的振興，因此鄉(xiāng)村振興的實施不僅能夠盤活農(nóng)村當(dāng)?shù)氐馁Y源，還能夠吸引更多的要素回流，實現(xiàn)鄉(xiāng)村所需優(yōu)質(zhì)資源的可及性。同時，鄉(xiāng)村振興政策和各地醫(yī)療政策的推進(jìn)，促使政府重視對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源的投入，提升農(nóng)村地區(qū)擴大對醫(yī)療資源的可及性。

（二）鄉(xiāng)村振興與農(nóng)村醫(yī)療相輔相成，相互促進(jìn)。鄉(xiāng)村振興為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供政策保障，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠整合相關(guān)的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)護(hù)服務(wù)等相關(guān)資源下沉至農(nóng)村，而鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施恰好能夠更好地推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)所需要的相關(guān)醫(yī)療資源。當(dāng)下鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不充足，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均、基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱等諸多問題，難以切實滿足群眾的各類就醫(yī)需求，長此以往，難免導(dǎo)致不少人因病致貧。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)療建設(shè)的振興，其關(guān)鍵在于培養(yǎng)一批優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)隊伍，提高從醫(yī)人員專業(yè)化水平完善醫(yī)療設(shè)備配備，夠助力鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)。

二、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備與研究方法

（一）指標(biāo)的選取與數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。

1.評價指標(biāo)體系的構(gòu)建。借鑒《國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃2018——2022 年》和梁錦峰[2]、沈劍波[3]研究成果的基礎(chǔ)上，以鄉(xiāng)村振興、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一級指標(biāo)；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療人員、床位、醫(yī)療服務(wù)效率作為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的二級指標(biāo)；產(chǎn)業(yè)興旺、治理有效、生態(tài)宜居、鄉(xiāng)風(fēng)文明、生活水平等作為鄉(xiāng)村振興的二級指標(biāo)，如表1所示。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是農(nóng)村基層醫(yī)療資源的體現(xiàn)；每千人口執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和注冊護(hù)士數(shù)能夠體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率、平均住院日和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)效率。農(nóng)村的農(nóng)林牧副漁總產(chǎn)值、農(nóng)業(yè)機械化總動力、農(nóng)民固定資產(chǎn)投資額體現(xiàn)農(nóng)村的產(chǎn)業(yè)發(fā)展；森林覆蓋率、垃圾無害化處理率體現(xiàn)生態(tài)居住環(huán)境；農(nóng)村旱廁改造率和村民委員會的數(shù)量體現(xiàn)鄉(xiāng)村治理；鄉(xiāng)鎮(zhèn)文化數(shù)量和農(nóng)村居民教育文化娛樂支出占比體現(xiàn)鄉(xiāng)風(fēng)文明；農(nóng)村居民可支配收入、恩格爾系數(shù)和城鄉(xiāng)收入占比體現(xiàn)農(nóng)村居民的生活富裕情況。

表1 農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的評價指標(biāo)體系表

2.數(shù)據(jù)來源。本研究的數(shù)據(jù)來源均來自2011年與2021年的《中國農(nóng)村統(tǒng)計年鑒》《中國統(tǒng)計年鑒》。由于北京、天津、上海、重慶作為直轄市，城鎮(zhèn)化程度高，很多農(nóng)村指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失，所以將不討論北京、天津、上海、重慶。此外，港澳臺地區(qū)因收集數(shù)據(jù)不便，也不納入計算分析。數(shù)據(jù)2020、2019、2018年全國的農(nóng)村廁所改造率數(shù)據(jù)缺失，2020 年的廁所改造率肯定高于2017年，所以用2017年的廁所改造率代替。

3.數(shù)據(jù)處理。首先要彌補缺失的數(shù)據(jù)，采用插值法填充的方式彌補。指標(biāo)數(shù)據(jù)的大小不一，存在正負(fù)取向的差異，在數(shù)據(jù)分析之前先對采用Min-Max對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，消除量綱對數(shù)據(jù)的影響，確保所有指標(biāo)數(shù)據(jù)的值都在0到1之間。指標(biāo)數(shù)值越大越有利于系統(tǒng)的發(fā)展，即正向指標(biāo)，例如人均可支配收入、農(nóng)林牧副漁總產(chǎn)值等；數(shù)值越大越不利即負(fù)向指標(biāo)，如恩格爾系數(shù)。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的公式：

（二）研究方法。

1.熵值法和綜合評價函數(shù)。熵值法是對多指標(biāo)進(jìn)行客觀賦權(quán)的綜合評價方法。主要根據(jù)信息的離散程度，來確定指標(biāo)權(quán)重，有效規(guī)避了專家打分法、層次分析法及模糊數(shù)學(xué)法等主觀賦權(quán)方法的弊端，在評價多元指標(biāo)時得到廣泛應(yīng)用[4]。首先是測算各指標(biāo)的比重，其公式如下：

Pij為i區(qū)域下j項指標(biāo)的比重值。

然后計算出信息熵值ej，ej信息熵的公式如下：

其中wj∈[0,1]，且各項相加為1，即。

得出各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值和指標(biāo)權(quán)重，是為了計算每個系統(tǒng)的綜合評價值Ui，Ui越大系統(tǒng)發(fā)展層次越高。綜合評價函數(shù)Ui的公式如下：

U1為農(nóng)村醫(yī)療的綜合評價值，U2為鄉(xiāng)村振興的綜合評價值。x'ij為標(biāo)準(zhǔn)化后數(shù)字，wj為指標(biāo)權(quán)重。

2.相對發(fā)展函數(shù)。耦合協(xié)調(diào)系統(tǒng)能夠分析兩個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)狀況，但是卻無法了解農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)與鄉(xiāng)村振興系統(tǒng)之間的相對發(fā)展程度。所以本文引入相對發(fā)展函數(shù)，相對發(fā)展函數(shù)能夠測度哪個系統(tǒng)是優(yōu)于另外一個系統(tǒng)發(fā)展，從而得出發(fā)展不足的系統(tǒng)，從而找到補救方向。其公式是：F = U1/U2

Ui為評價指標(biāo)綜合值，wi為每項指標(biāo)的權(quán)重，x’ij為標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)值。U1,U2分別為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和鄉(xiāng)村振興發(fā)展水平的綜合評價指數(shù)。如果F＜0.8說明醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展滯后，若0.8＜F＜1.2說明醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與振興協(xié)同發(fā)展，若F＞1.2則說明鄉(xiāng)村振興發(fā)展滯后于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。

3.耦合協(xié)調(diào)函數(shù)。耦合是指兩個或者兩個以上系統(tǒng)之間的相互作用影響，可以反映系統(tǒng)間的相互依賴和制約程度。耦合協(xié)調(diào)模型最初應(yīng)用于物理學(xué)領(lǐng)域，測試兩個系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)性，目前已經(jīng)應(yīng)用到經(jīng)濟和醫(yī)療領(lǐng)域。本文將基層醫(yī)療服務(wù)水平和鄉(xiāng)村振興視為兩個相關(guān)的系統(tǒng)，測試兩個系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)性。兩個系統(tǒng)的耦合公式為：C= 2 ×{u1u2}

C 為二者的耦合度，其中C ∈[0,1]，C 值越大說明兩系統(tǒng)的相互作用越大。u1為測量農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的評價值，u2為測量鄉(xiāng)村振興的綜合水平的評價值。由于耦合度指標(biāo)在有些情況下卻很難反映出子系統(tǒng)整體“功效”與“協(xié)同”效應(yīng)，耦合度各子系統(tǒng)指標(biāo)的上下限取自各指標(biāo)的極值，而極值存在動態(tài)、不平衡的特性，單純依靠耦合度判別有可能產(chǎn)生誤導(dǎo)。由此，引入耦合協(xié)調(diào)度，耦合協(xié)調(diào)度能反映兩個系統(tǒng)是高水平還是低水平的耦合，耦合協(xié)調(diào)度的公式為：

U1，U2是利用權(quán)重指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)求和而得出的兩個系統(tǒng)的綜合評價值。D 為耦合協(xié)調(diào)度，T 為協(xié)調(diào)指數(shù)，D 和T∈[0,1]，α、β為待定系數(shù)，滿足α+β=1。結(jié)合前人的研究以及本文的情況，耦合協(xié)調(diào)層次劃分標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。

表2 耦合協(xié)調(diào)層次劃分標(biāo)準(zhǔn)表

4.空間自相關(guān)?？臻g自相關(guān)主要通過全局自相關(guān)和局部自相關(guān)來展現(xiàn)。全局自相關(guān)主要是探究在整個空間內(nèi)系統(tǒng)間的要素是否存在相關(guān)關(guān)系，局部自相關(guān)是探究某一區(qū)域的具體相鄰的異質(zhì)性特征?？臻g自相關(guān)通過Moran’s I 指數(shù)來呈現(xiàn)，Moran’s I指數(shù)取值在[1,-1]之間，當(dāng)Moran’s I＜0時，則表明區(qū)間存在明顯差異，趨異聚集；反之，則呈正相關(guān)，趨同集聚，Moran’s I=0，則屬性值在空間上隨機分布[5]。全局莫蘭指數(shù)的公式為：

上式中，S2為方差，Di為區(qū)域i 的耦合協(xié)調(diào)度，Dj為區(qū)域j的耦合協(xié)調(diào)度，為所有區(qū)域單元屬性值的均值，Wij為反距離平法空間權(quán)重舉證，用來表示區(qū)域i和區(qū)域j的毗鄰關(guān)系[6]（P39）?；隈詈蠀f(xié)調(diào)度的相關(guān)數(shù)據(jù)，借助ArcGis軟件對全局自相關(guān)進(jìn)行測度，計算出2010 年和2020 年我國農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興發(fā)展的耦合協(xié)調(diào)度的全局Moran’s I指數(shù)。

公式中，若Ii為正，表示該空間單元與臨近空間單元的屬性相似，會出現(xiàn)高高集聚（H-H）或者低低集聚（L-L）。若Ii為負(fù)，表示該空間單元與臨近單元的屬性方向不相同[6]（P40），會出現(xiàn)高低（H-L）集聚或者低高集聚（L-H）。借助GeoDa 軟件測算2020年的局部莫蘭指數(shù)，以整體空間自相關(guān)程度和局部地區(qū)高低值聚類狀態(tài)探究農(nóng)村醫(yī)療和鄉(xiāng)村振興的空間關(guān)聯(lián)和分布特征。

三、結(jié)果

（一）農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的相對發(fā)展結(jié)果分析。

相對發(fā)展度分為3類，即農(nóng)村醫(yī)療滯后、二者同步發(fā)展、鄉(xiāng)村振興滯后。如表3可見，2010年納入分析省份的農(nóng)村醫(yī)療水平較低，都屬于醫(yī)療滯后發(fā)展。但2020年，農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興同步發(fā)展的有江蘇、浙江、山西、廣西、四川、陜西、甘肅、寧夏、新疆等9個省份，表明十年間的這些省的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平有較大的提升。另外，一些省份的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平只是比鄉(xiāng)村振興水平稍微落后一點，如湖北（0.770）、河南（0.793）、河北（0.718）、內(nèi)蒙古（0.715）、吉林（0.708）、安徽（0.702）、貴州（0.706）等7個省份。黑龍江農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平較為滯后，其相對發(fā)展度只有0.451，需要加大醫(yī)療資源的投入。

從綜合評價指數(shù)來看兩系統(tǒng)的發(fā)展水平，2020年我國各省份的農(nóng)村醫(yī)療綜合評價指數(shù)平均值為0.162，鄉(xiāng)村振興綜合評價指數(shù)的平均值為0.211。東部、中部、西部地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療綜合評價指數(shù)平均值分別為0.174、0.165、0.151，東部、中部、西部地區(qū)的鄉(xiāng)村振興綜合評價指數(shù)平均值分別為0.243、0.234、0.171。西部地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療和鄉(xiāng)村振興發(fā)展水平都低于全國平均水平，農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興兩系統(tǒng)發(fā)展水平比中部和東部低。最后，西藏、青海、寧夏等省份的農(nóng)村醫(yī)療水平和鄉(xiāng)村發(fā)展的綜合評價指數(shù)都比較低，表明兩系統(tǒng)的發(fā)展水平都比較低，需要對兩個系統(tǒng)同時加強干預(yù)。

從區(qū)域發(fā)展速度來看，西部地區(qū)的同步發(fā)展率優(yōu)于東部和中部地區(qū)。東部地區(qū)的同步發(fā)展率為8%，中部為3%，西部為22%。2020 年東部地區(qū)僅有2 個省份實現(xiàn)同步發(fā)展，6 個省份仍然是醫(yī)療滯后。中部地區(qū)有1個省份實現(xiàn)同步發(fā)展，7個省份屬于醫(yī)療滯后。西部地區(qū)實現(xiàn)6個省份同步發(fā)展，3個醫(yī)療滯后，2個鄉(xiāng)村振興滯后。由此看來，西部地區(qū)的發(fā)展速度是較快的，這是由于西部地區(qū)基礎(chǔ)薄弱，國家實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略后，對農(nóng)村醫(yī)療的投入全面提升，所以目前是西部地區(qū)發(fā)展的黃金期。

同時也就該看到，農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展速度滯后于鄉(xiāng)村發(fā)展。農(nóng)村醫(yī)療滯后的省份主要集中在中部和東部地區(qū)，尤其是東北和華南地區(qū)，鄉(xiāng)村振興滯后主要集中在西部地區(qū)的藏族地區(qū)。西部地區(qū)同步發(fā)展的省份較多，但是西部地區(qū)的同步發(fā)展是屬于低水平的同步發(fā)展，兩系統(tǒng)的發(fā)展會產(chǎn)生一定的制約作用，阻礙另一方向上發(fā)展。

（二）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)與鄉(xiāng)村振興耦合協(xié)調(diào)發(fā)展分析。

由表可見，東、中、西部耦合度平均值分別為0.79、0.851和0.663，表明中部和東部地區(qū)兩系統(tǒng)的相互作用性較強，而西部地區(qū)兩系統(tǒng)的相互作用性略顯不足。

從耦合協(xié)調(diào)類型來看，我國主要可以分為五種類型，即中度失調(diào)、輕度失調(diào)、勉強協(xié)調(diào)、初級協(xié)調(diào)和中級協(xié)調(diào)五種類型。2010年有3個中度失調(diào)的省份，6個輕度失調(diào)省份、9個勉強協(xié)調(diào)省份、8個初級協(xié)調(diào)省份和1個中級協(xié)調(diào)省份。2020年有2個中度失調(diào)省份，4個輕度失調(diào)省份、7個勉強協(xié)調(diào)省份、9個初級協(xié)調(diào)省份和6個中級協(xié)調(diào)省份。由此表明，我國失調(diào)的省份在逐漸減少，協(xié)調(diào)的省份逐漸增加。但從時間跨度看，西藏與青海一直都處于耦合協(xié)調(diào)中度失調(diào)階段，屬于中度失調(diào)鄉(xiāng)村振興滯后型，農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)和鄉(xiāng)村振興發(fā)展這兩個系統(tǒng)之間的發(fā)展水平低，表明這兩個系統(tǒng)相互產(chǎn)生制約效果，需要對其實施干預(yù)策略。

根據(jù)考察年份來看，我國總體的耦合協(xié)調(diào)度數(shù)值增加，總數(shù)值增加了1.133。所有納入分析省份的耦合協(xié)調(diào)平均值為0.595，東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度的平均值分別0.620、0.643、0.541，由此可見，西部地區(qū)的耦合協(xié)調(diào)平均值低于全國水平，且在空間上呈現(xiàn)中部地區(qū)＞東部地區(qū)＞西部地區(qū)的發(fā)展格局。從地區(qū)發(fā)展速度看，我國中、西部地區(qū)的上升速度較快，東部地區(qū)保持平穩(wěn)。西部地區(qū)總上升了0.805，西部地區(qū)平均增加0.073，中部地區(qū)平均上升了0.036，東部平均增加0.005。從協(xié)調(diào)類型的平穩(wěn)角度來看，穩(wěn)中有升的省份有四川、河北、福建、廣東、安徽、內(nèi)蒙古、河南、湖南、廣西、貴州、云南、陜西、青海、寧夏、新疆。穩(wěn)定不變的省份有遼寧、江蘇、浙江、海南、湖北、山西、黑龍江、吉林、江西、甘肅、湖北、西藏。

耦合協(xié)調(diào)度整體呈現(xiàn)出東高西低的分布格局，東部地區(qū)趨于中高級協(xié)調(diào)發(fā)展，中部地區(qū)趨于中級協(xié)調(diào)型發(fā)展，西部地區(qū)趨于初級協(xié)調(diào)發(fā)展。東部和中部的耦合協(xié)調(diào)度差異較小，主要集中于初級協(xié)調(diào)與中級協(xié)調(diào)等類型，西部地區(qū)的耦合協(xié)調(diào)度差異顯著，有中級協(xié)調(diào)發(fā)展，初級協(xié)調(diào)發(fā)展，失調(diào)發(fā)展類型等3種類型。表明西部地區(qū)情況復(fù)雜，未來需要注重提升農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的發(fā)展水平，促使二者協(xié)調(diào)發(fā)展。

（三）農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的耦合協(xié)調(diào)度空間自相關(guān)分析。

1.全局自相關(guān)。

全局自相關(guān)是通過Moran’I 指數(shù)來體現(xiàn)的，其中Z 得分是標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)，反映數(shù)據(jù)集聚的程度，Z得分越高，空間聚集程度就越高，Z得分越接近0說明空間集聚程度不明顯，存在隨機分布，Z 得分為正表示高值的聚類，Z 得分為負(fù)表示低值的聚類。P值是代表概率，P值越小，說明置信度越高。

本文利用ArcGis軟件測算了2010年和2020年的全局莫蘭指數(shù)，如表4。從時間維度來看，Moran’s I在波動中下降，可能是因為我國在這十年中各個省根據(jù)國家的政策方針結(jié)合自身的實際情況，積極調(diào)整各地區(qū)的關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療和鄉(xiāng)村振興的相關(guān)方案，使得耦合協(xié)調(diào)度相近的省份空間集聚程度暫時減弱。2020 年的莫蘭指數(shù)為0.274433，Z 值為2.553634，P 值為0.010661，表示置信區(qū)間在95%的情況下，Z＞1.96，統(tǒng)計檢驗具有顯著性。莫蘭指數(shù)全部為正數(shù)，說明鄉(xiāng)村醫(yī)療和鄉(xiāng)村振興系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)度在空間分布上呈現(xiàn)正相關(guān)，表明某個省的農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的耦合協(xié)調(diào)度不僅會影響周圍相鄰的省份，也會被周邊的省份所影響。

表4 全局莫蘭指數(shù)表

表4 2010年及2020年農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的耦合協(xié)調(diào)表

2.局部自相關(guān)。

為了進(jìn)一步了解農(nóng)村醫(yī)療和鄉(xiāng)村振興耦合協(xié)調(diào)度空間分布格局的關(guān)聯(lián)情況和差異情況，本文使用GeoDa軟件進(jìn)一步對我國省份進(jìn)行局部自相關(guān)分析。局部莫蘭散點圖可以直觀描繪出農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興服務(wù)水平的耦合協(xié)調(diào)度之間的高低值分布狀態(tài)。如圖1，第一象限代表高高（H-H）聚集，第二象限代表低高（L-H）聚集，第三象限代表低低（L-L）聚集，第四象限代表高低（H-L）聚集。

圖1 2020年農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興耦合協(xié)調(diào)度的莫蘭散點圖

如圖2 所示，我國各個省份的空間分布關(guān)系主要是高高（H-H）聚集，即高值被高值相互包圍。高低聚集、低高聚集的省份較少。我國的高高聚集效應(yīng)主要分布在中東部，包括河南、山東、安徽、江西等省份，說明這四個省份的耦合協(xié)調(diào)指數(shù)值較高，周邊鄰域省份的耦合協(xié)調(diào)指數(shù)較高并且趨同，存在空間溢出效應(yīng)。但是高低聚類、低高聚類并不顯著，說明了我國整體耦合協(xié)調(diào)指數(shù)差距不大，發(fā)展比較均衡。形成這種格局的原因，山東、河南、安徽、江西等地區(qū)處于中部地區(qū)和東部地區(qū)匯合處，農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的輻射范圍擴大，在空間上形成中心區(qū)域，能夠與周邊省份在經(jīng)濟、醫(yī)療人才、技術(shù)方面產(chǎn)生較強的集聚效應(yīng)。而其他地區(qū)存在不明顯集聚，說明在空間上沒有明顯的中心省份輻射帶動，耦合協(xié)調(diào)度較高的省份目前還處于吸虹階段，尚未形成反哺效應(yīng)。根據(jù)耦合協(xié)調(diào)度的結(jié)果來看，西部地區(qū)協(xié)調(diào)度高的省份尚未發(fā)揮其輻射帶動作用，西北地區(qū)存在一定馬太效應(yīng)現(xiàn)象，而東北地區(qū)尚未出現(xiàn)中心省份。

圖2 2020年農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的相對發(fā)展度空間分布

四、討論

（一）耦合協(xié)調(diào)發(fā)展水平提升受農(nóng)村醫(yī)療的滯后限制。農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的同步發(fā)展有一定的突破，但農(nóng)村醫(yī)療還有較大的提升空間。由于我國在2019年后實行新醫(yī)改政策，國家對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)大力支持，我國農(nóng)村醫(yī)療水平逐漸提高。但是我國依舊有16個省份的農(nóng)村醫(yī)療滯后于鄉(xiāng)村發(fā)展，中東部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療滯后的省份較多，農(nóng)村醫(yī)療資源處于供給不足的狀態(tài)。出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的各項指標(biāo)來看，東部和中部地區(qū)的醫(yī)療資源并無明顯的增加，東部有些省份的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)等醫(yī)療資源在減少，但中、東部地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)人員卻在增加，表明東部和中部地區(qū)注重整合醫(yī)療資源，但是東部的農(nóng)村醫(yī)療效率還有待提升。此外，東部地區(qū)的海南省耦合協(xié)調(diào)度也比較低，這可能與海南的地理環(huán)境有關(guān)，海南屬于島嶼，距離內(nèi)地市場遠(yuǎn)，人口稀少，需求較少，會影響其醫(yī)療上的發(fā)展速度，所以其醫(yī)療水平較低是阻礙其向協(xié)調(diào)層次發(fā)展的重要原因。[7]

（二）經(jīng)濟發(fā)展水平是西部地區(qū)兩系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)水平差距明顯的重要因素。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置對鄉(xiāng)村經(jīng)濟的發(fā)展具有高度的依賴性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的耦合協(xié)調(diào)度高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的耦合協(xié)調(diào)度。正如西部地區(qū)的西藏、青海等地區(qū)的耦合協(xié)調(diào)度就比較低，而四川、廣西等西南地區(qū)其耦合協(xié)調(diào)度較高，出現(xiàn)如此差異的根本原因是由于其經(jīng)濟發(fā)展水平不同。由于歷史文化、地形地貌、交通不便等原因?qū)е挛鞑康貐^(qū)的鄉(xiāng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，但是四川憑借其特殊的區(qū)位優(yōu)勢、發(fā)展基礎(chǔ)以及成渝經(jīng)濟圈的推進(jìn)成為西部地區(qū)的龍頭。而西藏、青海等地區(qū)深處內(nèi)陸、交通不便，基礎(chǔ)設(shè)施落后，導(dǎo)致經(jīng)濟發(fā)展水平較低，直接決定政府是否有足夠的資金投資于地區(qū)醫(yī)療設(shè)施的規(guī)劃和建設(shè)，也會影響農(nóng)村居民的醫(yī)療需求和醫(yī)療選擇，最終影響農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展水平。隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，政府對西部地區(qū)的衛(wèi)生投入持續(xù)擴大，特別是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的投入。[8]所以就其指標(biāo)來看，西部農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源的增加明顯，但西部地區(qū)醫(yī)療效率不高，這與楊少壘[9]的研究一致。

五、建議

（一）提升農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的整體協(xié)調(diào)度。

1.縮小耦合整體差異的基礎(chǔ)上提升協(xié)調(diào)層次。實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的良好耦合，應(yīng)該側(cè)重于兩者質(zhì)的提升。對于農(nóng)村醫(yī)療和鄉(xiāng)村振興耦合協(xié)調(diào)度低的省份，應(yīng)該農(nóng)村醫(yī)療資源投入和鄉(xiāng)村發(fā)展并重。將更多的資金、政策、人才向農(nóng)村醫(yī)療滯后和鄉(xiāng)村振興滯后的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村傾斜。此外，投入醫(yī)療資源時，要注重與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村發(fā)展程度相適應(yīng)，避免資源投入浪費和冗余。政府不僅要關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的擴增，質(zhì)量的改進(jìn)和效率的提升，還要考慮鄉(xiāng)村的發(fā)展?fàn)顩r，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力作為鄉(xiāng)村振興發(fā)展的動力，實現(xiàn)兩者的協(xié)調(diào)發(fā)展。

2.在農(nóng)村醫(yī)療和鄉(xiāng)村振興系統(tǒng)協(xié)同運作的過程中要“有的放矢”，合理干預(yù)。農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興相互影響，需要補足短板，有針對性干預(yù)。對于鄉(xiāng)村振興滯后的省份，例如西藏地區(qū)、青海、寧夏等西部地區(qū)，首先需要補齊發(fā)展短板，增強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。發(fā)揮自身資源優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，鍛造比較優(yōu)勢的特色產(chǎn)業(yè)，積極實現(xiàn)多產(chǎn)業(yè)的融合發(fā)展，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建現(xiàn)代化鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)體系。農(nóng)村醫(yī)療滯后的省份，政府在投入醫(yī)療資源時應(yīng)該充分考慮其醫(yī)療需求和自身資源稟賦，建立起與當(dāng)?shù)厝罕娊】敌枨笙嗥ヅ涞尼t(yī)療機構(gòu)。優(yōu)化農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療資源配置，利用農(nóng)村居民的就醫(yī)距離和就醫(yī)習(xí)慣，完善一站式服務(wù)，提升農(nóng)村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的信任度。此外，醫(yī)療機構(gòu)要積極要處理好機構(gòu)運行規(guī)模、運行效率和質(zhì)量之間的關(guān)系，實現(xiàn)三者的良性互動，提高農(nóng)村醫(yī)療效率。

（二）促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療與鄉(xiāng)村振興的區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。

1.發(fā)揮區(qū)域中心增長極的作用，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)的協(xié)調(diào)發(fā)展。實現(xiàn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，應(yīng)積極發(fā)揮區(qū)域中心省市的輻射擴散作用。西南地區(qū)應(yīng)擴大成渝雙城經(jīng)濟圈的影響力，帶動西北部地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平。尤其是西北地區(qū)情況復(fù)雜，需要在增強內(nèi)生動力的基礎(chǔ)上積極發(fā)揮區(qū)域?qū)W習(xí)效應(yīng)，鼓勵開發(fā)民族文化蘊藏的巨大潛力，不僅能夠提升當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的民族歸屬感，積極融入“一帶一路”政策，形成特色文化的經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)。同時政府要在加快農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移的同時，加強構(gòu)造能夠吸引人才和留住人才的政策。此外，耦合協(xié)調(diào)度高的省份要注重整體資源布局，鼓勵與周邊省份加強衛(wèi)生資源的聯(lián)動與合作，鼓勵其與周邊省份加強鄉(xiāng)村特色產(chǎn)業(yè)的聯(lián)動合作，延長產(chǎn)業(yè)鏈，構(gòu)建現(xiàn)代農(nóng)村農(nóng)業(yè)體系。

2.破除馬太效應(yīng)，促進(jìn)區(qū)域間的協(xié)調(diào)發(fā)展。區(qū)域間實行點對點幫扶，實現(xiàn)以點帶面，打破馬太效應(yīng)。耦合協(xié)調(diào)度高的區(qū)域?qū)f(xié)調(diào)度低的區(qū)域進(jìn)行點對點合作，但是也要防止吸虹效應(yīng)的產(chǎn)生。促進(jìn)雙方在鄉(xiāng)村經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)、農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)的雙向交流與合作，輻射和聯(lián)動周邊區(qū)域，實現(xiàn)空間上的擴散效應(yīng)?？偟膩碚f，要基于不同的區(qū)域格局、醫(yī)療資源稟賦及鄉(xiāng)村發(fā)展階段，全國要加快落實區(qū)域的協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略，不僅實現(xiàn)自身的協(xié)調(diào)發(fā)展，還要實現(xiàn)區(qū)域間的協(xié)調(diào)發(fā)展。發(fā)揮中、西部地區(qū)中心省市的區(qū)域增長極作用，助力西部地區(qū)取得高質(zhì)量的協(xié)調(diào)發(fā)展，并且努力形成區(qū)域內(nèi)外循環(huán)、東西雙向互動的新發(fā)展格局。

本研究還存在一定不足，尚未考慮到指標(biāo)各要素之間的內(nèi)生性。未來將深入探索農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)對鄉(xiāng)村振興發(fā)展的作用機制，也可深入研究某個具體的區(qū)域并探索出其影響耦合協(xié)調(diào)的動力因素。