梁錢錢 徐 璐 周海燕

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)作為醫(yī)院重要科室,主要收治各類危重患者。中心靜脈置管作為危重患者重要治療途徑,其可建立快速輸液、輸血等通道,保障治療及時性,且可監(jiān)測患者體液平衡與心功能情況,便于了解生命體征變化,及時調(diào)整治療方案[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),中心靜脈置管可出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI),且ICU患者CLABSI發(fā)生率較普通病房患者高5～10倍[3]。而CLABSI發(fā)生后不僅增加臨床治療難度,延長患者住院時間,甚至危及生命安全。風(fēng)險預(yù)警分級管理作為新型風(fēng)險管理方案,根據(jù)患者實(shí)際情況劃分風(fēng)險等級,實(shí)施預(yù)警措施,可顯著降低不良事件發(fā)生風(fēng)險,提高管理質(zhì)量[4]。本研究探討風(fēng)險預(yù)警分級管理在ICU患者CLABSI預(yù)防中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月-2023年8月我院ICU行中心靜脈置管治療的患者82例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入住ICU>2d;(2)年齡18～70歲;(3)具有中心靜脈置管治療指征;(4)患者或家屬知情同意研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院48h內(nèi)感染;(2)入組前4周行抗感染治療;(3)精神障礙;(4)放棄治療;(5)視聽障礙。采用抽簽法分為對照組和觀察組,各41例。對照組男性24例,女性17例;年齡24～68歲,平均(45.62±3.85)歲;體重指數(shù)18.3～24.9 kg/m2,平均(21.16±1.13)kg/m2;置管靜脈:頸靜脈28例,股靜脈13例。觀察組男性25例,女性16例;年齡22～68歲,平均(45.06±3.71)歲;體重指數(shù)18.1～24.7 kg/m2,平均(21.10±1.11)kg/m2;置管靜脈:頸靜脈29例,股靜脈12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組行常規(guī)管理,觀察組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上行風(fēng)險預(yù)警分級管理。

1.2.1成立風(fēng)險預(yù)警分級管理小組 小組成員由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、4名?？谱o(hù)士及1名感控督導(dǎo)員組成,全部成員均接受風(fēng)險預(yù)警相關(guān)知識培訓(xùn),明確管理重點(diǎn),并制定考核制度,考核通過方可參與管理。

1.2.2制定風(fēng)險分級預(yù)警制度 在“中國知網(wǎng)”、“PubMed”等搜索CLABSI相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合既往管理經(jīng)驗、患者實(shí)際情況等,制定風(fēng)險分級預(yù)警方案,并進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,不斷修改、完善管理方案。

1.2.3風(fēng)險等級劃分 調(diào)查患者基本情況,包括年齡、原發(fā)病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況等,結(jié)合置管部位、置管時間等,依據(jù)劉鑫等[5]研究制定風(fēng)險等級評估表,將評分≥19分判定為高風(fēng)險,并實(shí)施高風(fēng)險管理方案。

1.2.4實(shí)施方案 (1)低風(fēng)險:導(dǎo)管維護(hù)時,嚴(yán)格按照無菌操作,每日對導(dǎo)管進(jìn)行消毒,每周更換2次敷料;治療結(jié)束后,于導(dǎo)管內(nèi)注入20ml生理鹽水,用肝素帽封口,并使用無菌紗布固定,結(jié)合患者病情及醫(yī)囑,早期取出導(dǎo)管;(2)高風(fēng)險:加強(qiáng)巡視,每2h觀察1次患者生命體征與導(dǎo)管情況,重點(diǎn)觀察導(dǎo)管是否移位、堵塞等,積極采取預(yù)防管理措施,密切監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)水平;輸液時加強(qiáng)導(dǎo)管接口護(hù)理,治療前后護(hù)理人員均需佩戴無菌手套嚴(yán)格使用酒精棉片反復(fù)消毒;置管后第1d更換1次敷料,后改為2d更換1次,觀察敷料情況,若出現(xiàn)卷邊、滲血等現(xiàn)象,需及時更換;每周更換1次輔助裝置,避免用力擦拭導(dǎo)管接口,且加強(qiáng)置管周圍皮膚觀察;每日使用肝素、萬古霉素稀釋液封管,進(jìn)行試抽回血試驗,確保導(dǎo)管通暢,若無需使用導(dǎo)管治療,每日仍需進(jìn)行1次封管。

1.3 質(zhì)量管理

每周開展一次管理交流會議,總結(jié)護(hù)理管理中存在的問題,針對問題積極探討解決方案,并不斷改進(jìn)管理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)CLABSI發(fā)生率:記錄兩組穿刺部位、導(dǎo)管植入部位、隧道部位CLABSI發(fā)生情況;CLABSI判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:患者血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管48h內(nèi)伴有真菌或菌血癥,體溫>38℃,伴有寒戰(zhàn)、低血壓等表現(xiàn),且無其他明確感染源,實(shí)驗室外周靜脈血培養(yǎng)真菌或細(xì)菌陽性。(2)導(dǎo)管留置時間與ICU住院時間:記錄兩組導(dǎo)管留置時間與ICU住院時間。(3)ICU護(hù)理人員感染控制能力:采用自制導(dǎo)管感染預(yù)防知信行問卷進(jìn)行評價,該問卷包括態(tài)度、行為、導(dǎo)管留置適應(yīng)證、感染預(yù)防策略4項,共71個條目,每個條目1～5 分,總分355分,分值與感染控制能力為正比。該問卷Cronbach＇s α系數(shù)為0.784,重測信度為0.833。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組CLABSI發(fā)生率的比較,表1

表1 兩組CLABSI發(fā)生率的比較 n(%)

2.2 兩組導(dǎo)管留置時間及ICU住院時間的比較,表2

表2 兩組導(dǎo)管留置時間及ICU住院時間的比較

2.3 兩組管理前后ICU護(hù)理人員感染控制能力評分的比較,表3

表3 兩組管理前后ICU護(hù)理人員感染控制能力評分的比較 (分,

3 討論

中心靜脈置管作為臨床常用治療手段,具有穿刺成功率高、不受輸注液體PH值與濃度限制等優(yōu)點(diǎn),已在ICU廣泛應(yīng)用。但I(xiàn)CU患者中心靜脈置管后受多種因素影響,容易發(fā)生CLABSI,增加患者預(yù)后不良風(fēng)險[7]。目前,常規(guī)管理雖加強(qiáng)中心靜脈置管患者導(dǎo)管消毒、監(jiān)督等,但未重視患者個體差異,整體管理效果有限[8]。近年來,隨著管理模式轉(zhuǎn)變,“風(fēng)險預(yù)警”“分級管理”等理念在臨床得到廣泛應(yīng)用。風(fēng)險預(yù)警分級管理是將預(yù)警、分級理念相結(jié)合,根據(jù)患者個體情況,進(jìn)行風(fēng)險等級劃分,并早期實(shí)施預(yù)警管理措施,從而降低風(fēng)險、保障患者安全[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組CLABSI總發(fā)生率低于對照組,導(dǎo)管留置時間及ICU住院時間短于對照組,與張梅等[11]研究結(jié)果相近,表明ICU中心靜脈置管患者采用風(fēng)險預(yù)警分級管理可預(yù)防CLABSI發(fā)生,促進(jìn)患者早期康復(fù)。分析原因:通過查找CLABSI發(fā)生相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗、患者情況等,制定科學(xué)的風(fēng)險分級預(yù)警方案及風(fēng)險等級評估表,對低風(fēng)險、高風(fēng)險患者采取不同管理措施,加強(qiáng)CLABSI預(yù)防管理等,降低導(dǎo)管感染風(fēng)險,減少CLABSI發(fā)生;從而縮短導(dǎo)管留管時間與ICU住院時間,隨著CLABSI及相關(guān)并發(fā)癥的減少,有利于患者康復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組管理后護(hù)理人員感染控制能力評分高于對照組,表明風(fēng)險預(yù)警分級管理用于ICU中心靜脈置管患者,有助于提高護(hù)理人員感染控制能力。分析原因:風(fēng)險預(yù)警分級管理通過成立管理小組,對小組成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn),可增強(qiáng)其感控意識,且要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照風(fēng)險預(yù)警分級制度進(jìn)行管理,每周進(jìn)行1次交流會,及時發(fā)現(xiàn)日常管理的不足,改進(jìn)管理質(zhì)量,提高護(hù)理人員感染控制能力。

綜上所述,風(fēng)險預(yù)警分級管理在ICU中心靜脈置管患者的應(yīng)用可降低CLABSI發(fā)生率,縮短導(dǎo)管留置時間與ICU住院時間,提高護(hù)理人員感染控制能力。