王洪花 郝艷青 邱 菊

腦出血是由于非外傷原因?qū)е碌幕颊吣X實(shí)質(zhì)出現(xiàn)血管破裂出血[1]。發(fā)生腦出血的患者術(shù)后常伴有肢體運(yùn)動(dòng)或神經(jīng)功能障礙,具有較高的致殘率[2]。隨著健康教育信息的傳播,人們的健康意識(shí)亦不斷提升,患者在發(fā)病初期即通過(guò)120等方法前往醫(yī)院就診[3],為了進(jìn)一步檢查或進(jìn)行有效的救治往往需要對(duì)其進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某一區(qū)域轉(zhuǎn)運(yùn)至該院另一區(qū)域的過(guò)程[4]。由于腦出血患者病情急,具有較高的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),目前尚無(wú)統(tǒng)一的腦出血患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,為提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率、降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),提高患者的安全性,本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式(結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果)理論框架為依據(jù),結(jié)合Delphi專家函詢方法構(gòu)建急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并以此提高轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2022年9月-11月急診腦出血院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的82例患者納入對(duì)照組,2023年1月-3月轉(zhuǎn)運(yùn)的92例患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者行CT檢查,符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[5]中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)外科進(jìn)一步治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦梗死等非出血性腦血管病;(2)患者或家屬拒絕院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)一步治療;(3)病情危重且于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前死亡的患者。

1.2 方法

1.2.1組建研究團(tuán)隊(duì) 本研究團(tuán)隊(duì)由10名成員組成,包括急診科主任1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士1名、醫(yī)生2名,神經(jīng)外科主任1名、護(hù)士長(zhǎng)2名,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生2名;學(xué)歷:博士3名,碩士3名,本科4名。

1.2.2文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞:“腦出血/院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)/轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量/評(píng)價(jià)體系/質(zhì)量評(píng)價(jià)”“Cerebral hemorrhage/ Intrahospital transfer /Transportation quality/Evaluation system/Quality evaluation”,檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為PUMED、MEDLINE、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、National Guildeline Clearinghouse(NGC)、Web of Science、Embase等,發(fā)表時(shí)限為2015年1月-2021年12月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 符合檢索關(guān)鍵詞直接檢索到的文章樣本;(2)文獻(xiàn)內(nèi)容齊全且能全網(wǎng)下載的文章樣本;(3) 符合檢索時(shí)間的文章樣本。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 存在其他類似合并癥干擾結(jié)果科學(xué)性的文獻(xiàn);(2) 中途被撤銷相關(guān)文庫(kù)錄入資格的文章樣本。

1.2.3指標(biāo)初步構(gòu)建 以上述文獻(xiàn)資料為支持,根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容以及團(tuán)隊(duì)成員討論列出訪談提綱,確定急診科、神經(jīng)外科的10名醫(yī)生以及18名護(hù)士為訪談對(duì)象進(jìn)行訪談,對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行整理、提取、總結(jié),并以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式(結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果)為理論支持框架,初步構(gòu)建急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.4Delphi方法構(gòu)建指標(biāo) (1)確定函詢專家:本研究以目的抽樣方法選擇來(lái)自北京、山東、上海、重慶、天津等10個(gè)省市的28名專家作為函詢專家。函詢專家標(biāo)準(zhǔn):副高級(jí)以上職稱;本科以上學(xué)歷;從事神經(jīng)內(nèi)科/急診科/神經(jīng)外科/臨床護(hù)理/護(hù)理管理相關(guān)工作10年以上;自愿參與本研究,并且配合兩輪函詢。最終共有24名專家參與函詢。(2)方法:本研究以E-mail的方式將函詢問(wèn)卷發(fā)送至各函詢專家,第一輪函詢問(wèn)卷主要包括本研究的相關(guān)介紹、Delphi方法相關(guān)介紹、指標(biāo)評(píng)分方法、專家回復(fù)其意見以及相關(guān)背景資料,包括年齡、性別、職稱、職務(wù)、所在醫(yī)院等級(jí)、相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)等。收到第一輪專家回復(fù)的相關(guān)信息后,進(jìn)行匯總并錄入數(shù)據(jù)、分析,形成第二輪問(wèn)卷。將第二輪問(wèn)卷發(fā)送至各函詢專家,并結(jié)合各位專家的意見,最終確定急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)。

1.3 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用

通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員討論制定具體的指標(biāo)應(yīng)用方案,對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論以及實(shí)際操作的培訓(xùn)。將2022年9月-11月82例急診腦出血院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者納入對(duì)照組,由急診科護(hù)士長(zhǎng)和神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)對(duì)照組轉(zhuǎn)運(yùn)情況進(jìn)行調(diào)查及質(zhì)控,匯總數(shù)據(jù),團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析;將2023年1月-3月92例急診腦出血院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者納入觀察組,應(yīng)用急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。比較護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施前后轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)及治療達(dá)標(biāo)率、轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用epidata 4.6以雙錄入方法錄入數(shù)據(jù)及專家評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)計(jì)算權(quán)重值。專家的積極性以問(wèn)卷回收率表示,權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示,指標(biāo)的變異程度以CV表示,指標(biāo)體系的意見協(xié)調(diào)程度采用Kendall's檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

本研究中接受函詢的24名專家均來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院,年齡37～57歲,相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)11～39年,其中男性2名,女性22名;副高級(jí)職稱10名,正高級(jí)職稱14名;研究方向?yàn)榕R床護(hù)理13名,護(hù)理管理6名,臨床醫(yī)學(xué)4名,護(hù)理教育1名;學(xué)歷為本科8名,碩士14名,博士2名;工作年限<20年5名,≥20年19名。

2.2 專家積極性程度

第一輪發(fā)放問(wèn)卷31份,回收問(wèn)卷24份,有效回收率為77.42%;第二輪發(fā)放問(wèn)卷24份,回收問(wèn)卷24份,有效回收率為100%,表明專家具有較高的積極性。

2.3 專家權(quán)威程度

一般權(quán)威系數(shù)≥0.7[6]視為可接受的范圍,本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.842,具有較高的權(quán)威性。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度,表1

表1 專家協(xié)調(diào)程度

專家協(xié)調(diào)程度以Kendal'W表示,CV越小表明專家意見越趨向于一致,Kendal'W越大表明專家協(xié)調(diào)程度越高。本研究?jī)奢喼笜?biāo)的CV為0.07～0.15,Kendal'W為0.226～0.612(P<0.05),評(píng)價(jià)指標(biāo)具有較高的協(xié)調(diào)程度。

2.5 專家函詢結(jié)果,表2

表2 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

根據(jù)專家函詢結(jié)果,對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪除、修改或增加,其中刪除的指標(biāo)為轉(zhuǎn)運(yùn)患者死亡率、轉(zhuǎn)運(yùn)用時(shí)評(píng)估準(zhǔn)確率、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行率;修改的指標(biāo)為:轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程考核合格率修改為轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程培訓(xùn)效果的考核與評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)分改為患者或家屬滿意度評(píng)分;增加有完善的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系、轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)交接、溝通、協(xié)調(diào)的制度性保障、傳染病患者防護(hù)落實(shí)率。最終構(gòu)建包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)12個(gè)、三級(jí)指標(biāo)38個(gè)的急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.6 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)及治療達(dá)標(biāo)率的比較,表3

表3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)及治療達(dá)標(biāo)率的比較 n(%)

3 討論

3.1 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性

本研究指標(biāo)體系構(gòu)建以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式(結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果)理論為依據(jù),既往多項(xiàng)研究顯示[7-9],該理論能夠闡明結(jié)構(gòu)-護(hù)理過(guò)程-患者預(yù)后之間的關(guān)系,其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括人、物、組織結(jié)構(gòu)等環(huán)境對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響;過(guò)程指標(biāo)指護(hù)士的具體實(shí)施操作過(guò)程,即患者實(shí)際感受的護(hù)理服務(wù);結(jié)果指標(biāo)指護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理后的結(jié)果,常見的也是最重要的是患者滿意度情況。同時(shí),本研究在指標(biāo)體系的構(gòu)建過(guò)程中,結(jié)合Delphi方法專家函詢確定指標(biāo)體系,參與本研究的專家均為急診/護(hù)理/神經(jīng)外科工作10年以上的專家,具有豐富的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),且每位專家均給予相應(yīng)的意見或建議,提高指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性。本研究結(jié)果顯示,兩輪指標(biāo)的CV為0.07～0.15,Kendal'W為0.226～0.612(P<0.05),評(píng)價(jià)指標(biāo)的專家一致性和協(xié)調(diào)程度較好,具有代表性和權(quán)威性。

3.2 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容以及權(quán)重情況

三級(jí)指標(biāo)中結(jié)構(gòu)指標(biāo)是護(hù)理過(guò)程指標(biāo),二級(jí)指標(biāo)中的結(jié)構(gòu)指標(biāo)為組織管理、人力資源、教育培訓(xùn)、物資裝備,轉(zhuǎn)運(yùn)人員的專業(yè)性是轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的關(guān)鍵因素之一,提示我們配備經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的轉(zhuǎn)運(yùn)人員是質(zhì)量保障的基礎(chǔ)。在二級(jí)指標(biāo)的過(guò)程指標(biāo)中轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐權(quán)重最高,其次為轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估,表明對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程做好充分的評(píng)估并配備熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的轉(zhuǎn)運(yùn)人員是提高轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程護(hù)理質(zhì)量的保障。研究顯示[10-11],對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并培養(yǎng)良好的臨床思維能夠提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。本研究對(duì)相關(guān)人員的訪談過(guò)程中,訪談對(duì)象認(rèn)為如進(jìn)行更多的實(shí)踐能夠提高其應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的能力,提高轉(zhuǎn)運(yùn)信心,并降低轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為[12-13],通過(guò)對(duì)更多患者的轉(zhuǎn)運(yùn),提高轉(zhuǎn)運(yùn)人員責(zé)任意識(shí),正確權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中獲益與風(fēng)險(xiǎn),減少不良事件發(fā)生率。在三級(jí)指標(biāo)的結(jié)果指標(biāo)中,傳染病患者防護(hù)落實(shí)率權(quán)重最高為0.503。由于神經(jīng)細(xì)胞損傷后難以恢復(fù)[14],而神經(jīng)系統(tǒng)作為身體的指揮系統(tǒng),一旦受損可能出現(xiàn)對(duì)應(yīng)功能異?；蛘系K,因而腦出血患者具有病情急的特點(diǎn),提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,使患者及時(shí)的接受救治,降低后遺癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生率。在二級(jí)指標(biāo)的結(jié)果指標(biāo)中,滿意度、不良事件、患者結(jié)局的權(quán)重依次為0.329、0.193、0.382,反映出了以患者為核心的理念。

3.3 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用

基于人力、物力、目前已有數(shù)據(jù)等條件,綜合各指標(biāo)的權(quán)重以及重要性評(píng)分,最終確定了“轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)不良事件發(fā)生率” “轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)及治療達(dá)標(biāo)率”進(jìn)行應(yīng)用。本研究在調(diào)研、分析的基礎(chǔ)上,以“頭腦風(fēng)暴”的方法對(duì)目前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在的缺陷分析原因并制定對(duì)策,降低轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)不良事件發(fā)生率,提高轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)及治療達(dá)標(biāo)率。

4 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量指護(hù)理人員為患者提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的效果,以及滿足患者對(duì)護(hù)理服務(wù)一切合理需求的綜合[15]。急診腦出血患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,需注重轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)構(gòu)建急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,在規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的同時(shí),進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。