陳海靜 楊亞英 趙衛(wèi) 胡繼紅 吳莉 鄭凌琳 吳巖 李青青

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（昆明 650032）

鼻腔鼻竇因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可發(fā)生多種良惡性腫物，良性腫物以炎性息肉多見(jiàn)，惡性腫物以惡性腫瘤為主［1］。與其他頭頸部惡性腫瘤相比，鼻腔鼻竇惡性腫瘤相對(duì)不常見(jiàn)，約占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%、全身惡性腫瘤的0.2% ～ 0.8%［2-4］，腫瘤發(fā)病隱匿，惡性程度高，多數(shù)患者就診時(shí)已至晚期，總體預(yù)后差。鼻腔鼻竇鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma， SCC）與鼻腔鼻竇非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lymphoma，NHL）是發(fā)生在鼻腔鼻竇區(qū)域兩種不同的惡性腫瘤，兩者治療策略不同，準(zhǔn)確鑒別診斷對(duì)于制定個(gè)體治療方案及預(yù)后至關(guān)重要。但兩者臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯差異，其鑒別診斷存在一定的難度。CT 和MRI 檢查是診斷及鑒別鼻腔鼻竇腫瘤的必要檢查方法，在鼻腔鼻竇腫瘤診治中發(fā)揮重要作用，鼻腔鼻竇腫瘤都應(yīng)進(jìn)行CT 和MRI 檢查以明確鼻竇有無(wú)解剖變異、病變累及范圍、鄰近器官有無(wú)侵犯及對(duì)病變進(jìn)行定性診斷，但目前鮮見(jiàn)CT 和MRI 鑒別鼻腔鼻竇NHL 和SCC 的相關(guān)研究。因此本研究擬探討鼻腔鼻竇SCC 與NHL 在增強(qiáng)CT 和MRI 的影像特征，分析不同影像特征在鼻腔鼻竇SCC 與NHL 中的鑒別效能，為臨床診斷及治療提供更有價(jià)值、更準(zhǔn)確的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年3 月至2023 年2 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行鼻竇增強(qiáng)CT和鼻竇增強(qiáng)MRI 檢查的患者影像學(xué)及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前于本院行鼻竇增強(qiáng)CT 和鼻竇增強(qiáng)MRI檢查者；（2）術(shù)后病理檢查證實(shí)為鼻腔鼻竇NHL 或SCC；（3）檢查前未接受手術(shù)、放化療等特殊治療。排除臨床病史、病理資料或影像學(xué)資料不全，以及圖像偽影重影響觀察的病例。所有患者行鼻竇增強(qiáng)CT 和鼻竇增強(qiáng)MRI 檢查前均簽署知情同意書(shū)。SCC 患者中，低分化、中分化、高分化依次為25 例（69.4%）、10 例（27.8%）、1 例（2.8%）。兩組患者的年齡組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），性別組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），SCC 男性多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

表1 患者特征Tab.1 Patient characteristics

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 檢查CT 掃描采用Siemens Somatom Definition Flash 雙源CT、Philips IQon spectrum CT 或美國(guó)GE Revolution CT。掃描范圍：自額竇上緣至硬腭。掃描參數(shù)：管電壓100 ～ 120 kVp；管電流采用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)；準(zhǔn)直器寬度64 × 0.625 mm；X 線管轉(zhuǎn)速0.5 s/周；螺距0.985。增強(qiáng)掃描使用非離子型碘對(duì)比劑（碘海醇，350 mgI/mL）經(jīng)高壓注射肘靜脈給藥，劑量80～100 mL（1.2～1.5 mL/kg 體重），流速3.0 ～ 3.5 mL/s，并以相同流速注射30 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗，于30 s 和60 s 掃描動(dòng)脈期及靜脈期圖像。所有圖像層厚及層間距為1 mm。

1.2.2 MRI 檢查MRI 掃描采用Philips 1.5 T MRI掃描儀、Philips 3.0 T MRI 掃描儀或SIEMENS MRI 1.5TI 掃描儀，各儀器均使用8 通道頭頸聯(lián)合線圈，掃描范圍：前顱窩、鞍隔水平至第二頸椎下緣，包括整個(gè)鼻腔鼻竇或整個(gè)病變。掃描參數(shù)：平掃采用快速自旋回波序列，T1WI：TR 350 ～ 500 ms，TE 8 ～ 20 ms；T2WI：TR 3 000 ～ 4 500 ms，TE 90 ～ 120 ms；冠狀位壓脂T2WI：TR 3 000 ～ 4 500 ms，TE 90 ～120 ms；增強(qiáng)掃描：TR 8.4 ms，TE 4.0 ms；對(duì)比劑：釓噴替酸葡甲胺（GD-DTPA）0.1 mL/kg 體質(zhì)量，注射流率2.5 mL/s 經(jīng)肘靜脈注射后行橫軸位、矢狀位和冠狀位T1WI 增強(qiáng)掃描，層厚4.0 ～ 5.0 mm，層間距0 ～ 1 mm。

1.3 圖像分析所有影像資料經(jīng)兩名具有5 年以上頭頸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下獨(dú)立閱片分析，觀察分析內(nèi)容包括：腫瘤起源部位、腫瘤最大直徑、CT 密度及增強(qiáng)強(qiáng)化程度、MRI 信號(hào)及增強(qiáng)強(qiáng)化程度、腫瘤內(nèi)部壞死、臨近骨質(zhì)破壞、對(duì)周圍組織的侵犯、掃描范圍內(nèi)是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等影像表現(xiàn)特征。出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)，經(jīng)另一名具有15 年以上頭頸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師閱片，給出最終結(jié)論。增強(qiáng)強(qiáng)化程度分為明顯強(qiáng)化、中度強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化3 組，“輕度強(qiáng)化”被定義為與相鄰肌肉相似或更低的增強(qiáng)程度；“中度強(qiáng)化”定義為增強(qiáng)程度介于鼻黏膜和鄰近肌肉強(qiáng)化程度之間；“明顯強(qiáng)化”定義為增強(qiáng)程度與鼻黏膜接近或更高［5］。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被定義為淋巴結(jié)短徑＞ 1.0 cm 或增強(qiáng)圖像上伴局灶性低密度區(qū)或增強(qiáng)圖像上局灶性未增強(qiáng)區(qū)域；腫瘤內(nèi)部壞死被定義為增強(qiáng)圖像上局灶性低密度區(qū)域或增強(qiáng)圖像上局灶性未增強(qiáng)區(qū)域［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)用于分析計(jì)量資料是否服從正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under curve， AUC）分析不同影像學(xué)特征鑒別鼻腔鼻竇SCC 和NHL的效能。AUC ＜ 0.7、0.7 ≤ AUC ＜ 0.9、AUC ≥ 0.9 分別代表診斷效能較差、良好、極好［7］。鼻竇NHL 與SCC 組患者年齡、腫瘤最大徑均服從正態(tài)分布，組間差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。其中腫瘤最大直徑Levene 方差齊性檢驗(yàn)P= 0.155 ＞ 0.05，認(rèn)為方差齊。兩組間年齡Levene 方差齊性檢驗(yàn)P=0.159 ＞ 0.05，認(rèn)為方差齊。兩組間腫瘤起源部位、CT 強(qiáng)化均勻度、腫瘤內(nèi)部壞死、臨近骨質(zhì)破壞、對(duì)周圍組織的侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較采用χ2檢驗(yàn)，而MRI 強(qiáng)化均勻度中有2 個(gè)單元格的期望計(jì)數(shù)小于5，最小期望計(jì)數(shù)為1.85，采用Fisher 精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)鼻腔鼻竇SCC 與NHL 的腫瘤起源部位、腫瘤最大徑、腫瘤內(nèi)部壞死、周圍骨質(zhì)破壞以及周圍組織侵犯5 個(gè)影像學(xué)特征組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與鼻腔鼻竇SCC 相比，NHL 全部起源于鼻腔，腫瘤最大徑較小，腫瘤內(nèi)部壞死、周圍骨質(zhì)破壞少見(jiàn)，但周圍組織侵犯更常見(jiàn)。見(jiàn)表2 和圖1 - 2。

圖1 左側(cè)鼻腔淋巴瘤的CT、MRI 圖Fig.1 CT and MRI images of left nasal lymphoma

圖2 左側(cè)上頜竇鱗狀細(xì)胞癌的CT、MRI 圖Fig.2 left maxillary sinus squamous cell carcinoma

表2 鼻腔鼻竇SCC 與NHL 影像學(xué)表現(xiàn)Tab.2 Nasal sinus SCC and NHL imaging findings例（%）

2.2 鑒別診斷效能對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影像學(xué)特征繪制ROC 曲線，ROC 曲線顯示腫瘤起源部位、腫瘤最大徑、腫瘤內(nèi)部壞死、周圍骨質(zhì)破壞以及周圍組織侵犯的AUC 分別為0.708、0.694、0.785、0.850、0.629；其中腫瘤起源部位、腫瘤內(nèi)部壞死、周圍骨質(zhì)破壞的AUC 較大（AUC 均＞ 0.7），鑒別診斷效能較高。將腫瘤起源部位、腫瘤內(nèi)部壞死、周圍骨質(zhì)破壞三者聯(lián)合，聯(lián)合影像表現(xiàn)的AUC 為0.969，具有較高的鑒別診斷準(zhǔn)確度，鑒別鼻腔鼻竇SCC 和NHL 的敏感度為83.9%，特異度為97.2%，因此可認(rèn)為聯(lián)合特征的鑒別價(jià)值最大。見(jiàn)表3、圖3。

圖3 腫瘤起源部位、內(nèi)部壞死、骨質(zhì)破壞及三者聯(lián)合特征鑒別的ROC 曲線Fig. 3 ROC curves for tumor origin site， internal necrosis，bone destruction and joint feature identification of the three

表3 各影像學(xué)特征對(duì)鼻腔鼻竇SCC 和NHL 鑒別診斷效能Tab.3 Efficacy of imaging features in differential diagnosis of nasal sinuses SCC and NHL

3 討論

鼻腔鼻竇是上呼吸道重要的解剖結(jié)構(gòu)，兩者均為含氣腔隙，通過(guò)竇口相通，常將其視為一個(gè)功能單位。發(fā)生在鼻腔鼻竇的惡性腫瘤病理類型多樣，以SCC 為主，根據(jù)2017 年WHO 頭頸部腫瘤分類［8］，鼻腔鼻竇SCC 可以分為角化型SCC、非角化型SCC、梭形細(xì)胞型SCC、淋巴上皮樣癌以及未分化癌。鼻腔鼻竇SCC 約占頭頸部惡性腫瘤的3%、鼻腔鼻竇惡性腫瘤的60%［6，9］。NHL 是鼻腔鼻竇區(qū)第二大常見(jiàn)原發(fā)性惡性腫瘤，約占鼻腔鼻竇惡性腫瘤的11% ～ 17%［10-11］，可以分為B、T 和 NK/T細(xì)胞淋巴瘤3 種亞型，其中NK/T 細(xì)胞淋巴瘤是最常見(jiàn)的類型。鼻腔鼻竇NHL 和SCC 均可表現(xiàn)為鼻塞流涕、涕中帶血或鼻出血等臨床癥狀，表現(xiàn)不具特異性。鼻腔鼻竇SCC 的主要治療方法是手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療或化療，而鼻腔鼻竇NHL 采取放療和化療相結(jié)合的治療方法［12-13］，術(shù)前明確診斷并給予正確的治療，預(yù)后截然不同?；顧z是鑒別鼻腔鼻竇NHL 和SCC 的金標(biāo)準(zhǔn)，但活檢是有創(chuàng)檢查，且腫瘤通常合并炎癥、壞死，取材范圍不足時(shí)往往會(huì)被誤診，因此，尋求一種無(wú)創(chuàng)、有效的檢查來(lái)鑒別兩者至關(guān)重要。

鼻腔鼻竇病變檢查方法多樣，包括鼻內(nèi)鏡、CT、MRI、PET/CT 等。鼻內(nèi)鏡可以觀察鼻腔鼻竇腫物的顏色、形態(tài)及質(zhì)地，但無(wú)法顯示腫物內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。CT 檢查是鼻腔鼻竇腫物的重要檢查方法，成像速度快，能夠較好地顯示骨結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)檢查可以鑒別腫瘤與阻塞性炎癥，但對(duì)腫瘤性病變的診斷價(jià)值有限。MRI 軟組織分辨率高，無(wú)輻射［14］，對(duì)腫瘤的顱底及顱內(nèi)侵犯較敏感，增強(qiáng)MRI 檢查可以更好確定病變浸潤(rùn)范圍及分期，但對(duì)骨質(zhì)及鈣化的顯示不如CT，對(duì)較小病變觀察價(jià)值有限。PET/CT 可以評(píng)價(jià)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，提高臨床對(duì)惡性腫瘤分期的準(zhǔn)確性，對(duì)腫瘤治療后復(fù)發(fā)進(jìn)行監(jiān)測(cè)［15］，但輻射劑量大，費(fèi)用昂貴，掃描時(shí)間長(zhǎng)。CT 和MRI 是鼻腔鼻竇惡性腫瘤的必要檢查方法，兩者在鼻腔鼻竇腫瘤中各有優(yōu)劣勢(shì)，相輔相成。增強(qiáng)CT 與MRI 相結(jié)合，可以相互彌補(bǔ)不足，細(xì)致觀察病變軟組織內(nèi)部和范圍特點(diǎn)、骨質(zhì)改變和臨近結(jié)構(gòu)侵犯情況，提高疾病診斷效能、提示腫瘤的軟組織成分并評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)骨竇壁以外的程度，更好地區(qū)分鼻腔鼻竇腫瘤性病變［16-18］。

在本研究中，鼻腔鼻竇NHL 全部起源于鼻腔，沿著鼻腔黏膜彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，周圍侵犯范圍大于骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞輕微。與SCC 相比，NHL 全部起源于鼻腔，密度及信號(hào)更為均勻，腫瘤最大徑較SCC 小，CT 增強(qiáng)呈較均勻強(qiáng)化，MRI 增強(qiáng)檢查更傾向于明顯均勻強(qiáng)化，與既往研究［19-20］認(rèn)為鼻腔鼻竇NHL 沿鼻竇壁生長(zhǎng)，伴骨質(zhì)侵潤(rùn)性吸收，骨質(zhì)破壞輕微，病灶較為均勻、少見(jiàn)壞死相符。而鼻腔鼻竇SCC 多起源于鼻腔，其次為上頜竇，腫瘤內(nèi)部壞死更多見(jiàn)，因此在CT 平掃上多表現(xiàn)為不均勻密度，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化，MRI 上多為混雜信號(hào)，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化，周圍骨質(zhì)破壞更為明顯，腫瘤多呈破壞性生長(zhǎng)，周圍軟組織侵犯范圍更為廣泛，多累及顳下窩、眼眶等周圍結(jié)構(gòu)。本研究表明腫瘤起源部位、腫瘤內(nèi)部壞死以及骨質(zhì)破壞有助于鑒別兩者，其中三者聯(lián)合影像特征的鑒別診斷效能最高，敏感度和特異度分別為83.9%、97.2%，優(yōu)于單個(gè)影像學(xué)特征，有助于提高鑒別診斷效能，與以往研究［21-23］認(rèn)為骨侵蝕、腫瘤壞死和軟組織侵犯可能有助于鑒別診斷部分相符。KIM等［5］研究發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇NHL 較SCC 體積大，但在本研究中，鼻腔鼻竇SCC 的最大直徑較NHL 大，周圍軟組織侵犯范圍更廣，可能與樣本量較少、所納入均為NK/T 細(xì)胞淋巴瘤病例有關(guān)。因此，在增強(qiáng)CT 和MRI 圖像上，當(dāng)腫物起源于鼻腔，密度及信號(hào)更為均勻，增強(qiáng)呈較均勻強(qiáng)化，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，壞死少見(jiàn)，骨質(zhì)破壞輕微，應(yīng)優(yōu)先考慮鼻腔鼻竇NHL 的可能。

本研究有幾個(gè)局限性：（1）患者的樣本量較小，后續(xù)將進(jìn)一步加大樣本量。（2）NHL 亞型中只納入了NK/T 細(xì)胞淋巴瘤，沒(méi)有針對(duì)腫瘤的其他組織學(xué)亞型進(jìn)行進(jìn)一步鑒別分析。

綜上所述，腫瘤起源部位、腫瘤最大徑、腫瘤內(nèi)部壞死、骨質(zhì)破壞以及周圍組織侵犯有助于鼻腔鼻竇SCC 與NHL 的鑒別，尤其是出現(xiàn)腫瘤起源于鼻腔，內(nèi)部壞死少見(jiàn)，骨質(zhì)破壞輕微，應(yīng)優(yōu)先考慮鼻腔鼻竇NHL 的可能。增強(qiáng)CT 和MRI 有助于鼻腔鼻竇SCC 與NHL 的鑒別，聯(lián)合使用有助于提高鑒別診斷效能。