陳茜 汪新妮，2 亓媛 胡書香 李津

1武漢市中醫(yī)醫(yī)院婦科（武漢 430014）；2武漢科技大學公共衛(wèi)生學院（武漢 430081）

卵泡自然成熟及排出是成功受孕的第一步，若卵泡發(fā)育不良，無法自然成熟及排出，則導致月經(jīng)不調(diào)及不孕癥［1］。卵泡發(fā)育不良［2-3］是指卵泡的大小及功能均不能達到成熟卵泡（1.8 ～ 2.2 cm）水平。卵泡發(fā)育不良不孕癥約占女性不孕癥的27%，且反復發(fā)生率高達63.8%［4-5］。卵泡發(fā)育不良的患者因卵子質(zhì)量較差，即使妊娠后，也更易發(fā)生胚胎發(fā)育不良或自然流產(chǎn)，且該病所致的自然流產(chǎn)的發(fā)病率逐年上升［6-7］。目前該病的病因較多，但尚無統(tǒng)一定論，其中有部分患者因卵巢功能下降（DOR）導致卵泡發(fā)育不良［8］。臨床觀察，卵泡發(fā)育不良的患者較多合并DOR。DOR 指的是竇卵泡的數(shù)量減少和（或）卵子質(zhì)量的下降［9］。目前DOR 的治療無顯著有效的西醫(yī)手段。且DOR合并卵泡發(fā)育不良的患者即使尋求輔助生殖治療，也常因卵子質(zhì)量較差而導致取卵失敗或著床失?。?0］?；诖耍敬闻R床研究通過觀察調(diào)經(jīng)助孕合劑聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕十三針對于該病的治療作用，進一步創(chuàng)新中藥制劑，挖掘中醫(yī)適宜技術(shù)，以期為DOR 合并卵泡發(fā)育不良不孕癥患者提供新的治療思路?，F(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料使用PASS 軟件計算出樣本量。選取2022 年1 月1 日至2023 年1 月1 日前來我院就診的60 例DOR 合并卵泡發(fā)育不良不孕癥的患者作為研究對象，根據(jù)計算器程序簡單隨機分組分為兩組，觀察組為調(diào)經(jīng)助孕合劑+調(diào)經(jīng)促孕十三針+氯米芬；對照組為氯米芬組。觀察組年齡23 ～ 36 歲，平均（29.33 ± 5.87）歲，病程1 ～ 3 年，平均（2.21 ± 0.95）年；對照組年齡22 ～ 35 歲，平均（28.03 ± 6.102）歲，病程1 ～ 3年，平均（2.16 ± 0.86）年，兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。本研究符合國家醫(yī)學倫理法律法規(guī)要求，經(jīng)武漢市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會通過并得到患者的知情同意（倫理審查批件號：武中醫(yī)倫KY2020-016）。

1.2 診斷標準

1.2.1 納入標準患者均符合腎虛血瘀型、DOR及卵泡發(fā)育不良不孕癥的診斷標準，西醫(yī)診斷標準：（1）有規(guī)律的性生活，未避孕未懷孕1 年［11］。（2）連續(xù)監(jiān)測3 個月以上無成熟卵泡（最大直徑 ≤16 mm）［12］。（3）性激素測定：基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）：（10 IU/L ＜ FSH ＜ 25 IU/L）（月經(jīng)第2 ～ 3 天測定）［13］。參照中華人民共和國衛(wèi)生部編《中藥新藥臨床研究指導原則》［14］（2002 版）中醫(yī)診斷標準：（1）主癥：①月經(jīng)量少，②面色晦暗，③腰酸膝軟。（2）次癥：①自覺頭部空痛、眩暈耳鳴；②皮膚干燥、粗糙，形似魚鱗等；③舌質(zhì)暗，舌下的絡脈迂曲；④兩側(cè)尺脈澀或沉細。以上所述的西醫(yī)診斷標準①/②/③必備，中醫(yī)診斷標準中主癥①/②/③必備；次癥③/④必備，①/②具有1 ～ 2 項，可診斷為腎虛血瘀證。

1.2.2 排除標準（1）盆腔腫瘤；（2）自身免疫性疾?。喝鏢LE、SS、APS 等；（3）子宮附件三維彩超：證實子宮、生殖道等畸形；或?qū)m腔占位性疾??；（4）輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管堵塞；（5）嚴重的高血壓病、糖尿病、腦血管病等內(nèi)科疾病或精神疾??；（6）就診前3 個月內(nèi)曾因凝血疾患行抑制凝血的藥物、抑制血小板聚集藥物或激素治療；已知對研究藥物過敏或使用禁忌癥者；（7）FSH ＜ 10 mIU/mL 或＞ 25 mIU/mL。（8）男方因素造成的不孕癥。

1.3 分組及治療對照組氯米芬治療：月經(jīng)第5 天開始，口服枸櫞酸氯米芬片（高特制藥有限公司）50 mg/片，每天1 次，每次1 片，連續(xù)服用5 d。

觀察組在氯米芬基礎(chǔ)上，加用調(diào)經(jīng)助孕合劑+調(diào)經(jīng)促孕十三針?！罢{(diào)經(jīng)助孕合劑”為我院已制作完成的院內(nèi)制劑，每瓶100 mL。處方如下：丹參15 g，當歸10 g，香附10 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，川芎5 g，白芍12 g，熟地黃12 g，山茱萸12 g，肉蓯蓉15 g 等。用法：月經(jīng)干凈后，予調(diào)經(jīng)助孕合劑每天2 次，每次25 mL 治療3 個月。合劑經(jīng)期停服。

調(diào)經(jīng)促孕十三針：第一套：頭維、神庭、百會、中脘、肓俞、關(guān)元、歸來、卵巢、陰廉、足三里等。第二套：百會、腎俞、次髎、太溪等。運用0.25 mm ×40 mm 華佗牌一次性無菌針灸針在選定的穴位針刺，深度1 ～ 1.5 cm，以得氣為針刺反應，每10 min捻針1 次，留針25 min，每3 天治療1 次，兩套針刺穴位交替進行。治療3 個月。經(jīng)期停止。

兩組自月經(jīng)周期第1 天算起，第9 天開始，隔天1 次監(jiān)測卵泡，待卵泡成熟后（卵泡大小約1.8 ～ 2.2 cm），每天監(jiān)測，監(jiān)測到排卵后，指導患者同房。連續(xù)治療3 個月。

1.4 觀察指標（1）運用孕激素3 項檢查及子宮附件彩超監(jiān)測觀察三組患者治療后的妊娠率。（2）在排卵期經(jīng)彩超檢查治療前及治療后第4 個月經(jīng)周期的成熟卵泡情況。（3）在黃體期（排卵后第5 - 7 天）經(jīng)子宮附件彩超觀察子宮內(nèi)膜厚度（Em），子宮動脈血流搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。（4）在月經(jīng)期（月經(jīng)第2 - 3 天）抽血監(jiān)測治療前和治療后第4 個月的基礎(chǔ)FSH。

1.5 統(tǒng)計學方法用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后排卵及妊娠情況對比兩組患者治療后，觀察組排卵率及妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 排卵率、妊娠率情況對比Tab.1 Comparison of The Incidence of the rate of ovulation and pregnancy between the two groups 例（%）

2.2 兩組患者治療前后最大卵泡直徑對比兩組患者治療前最大卵泡直徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組最大卵泡直徑增大較治療前增大，且大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后最大卵泡直徑對比Tab.2 Comparison of Maximum follicle diameter between the two groups ±s，mm

表2 兩組治療前后最大卵泡直徑對比Tab.2 Comparison of Maximum follicle diameter between the two groups ±s，mm

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30治療前14.267±1.436 14.300±1.393-0.252 0.502治療后18.367±0.765 16.567±1.194 6.858 0.002 t值-14.590-9.283 P值0.008 0.012

2.3 兩組患者ER 對比兩組患者治療前黃體期內(nèi)膜厚度、PI、RI 差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后觀察組黃體期內(nèi)膜厚度較治療前增厚，且厚于對照組；觀察組PI、RI 較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組治療黃體期ER 對比Tab.3 Comparison of ER during luteal phase between the two groups ±s

表3 兩組治療黃體期ER 對比Tab.3 Comparison of ER during luteal phase between the two groups ±s

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05

組別例數(shù)PI Em（cm）治療前0.613 ± 0.116 0.610 ± 0.126 0.254 0.801 RI觀察組對照組t值P值30 30治療后0.897 ± 0.103*0.637 ± 0.119*9.089 0.002治療前2.070 ± 0.285 1.900 ± 0.356 1.649 0.110治療后1.407 ± 0.223*1.577 ± 0.214*-3.616治療后0.549 ± 0.122*0.750 ± 0.120*-7.822 0.001 0.001治療前0.990 ± 0.142 0.980 ± 0.149 0.551 0.586

2.4 兩組患者FSH 對比兩組患者治療前性激素FSH 差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后觀察組FSH 低于本組治療前，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組治療前后FSH 對比Tab.4 Comparison of sex hormone FSH level during menstrual phase between the two groups ±s，IU/L

表4 兩組治療前后FSH 對比Tab.4 Comparison of sex hormone FSH level during menstrual phase between the two groups ±s，IU/L

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30治療前17.360 ± 5.131 19.090 ± 3.456-2.214 0.422治療后8.845 ± 1.702 16.747 ± 3.670-10.74 0.003 t值9.927 11.353 P值0.004 0.012

2.5 藥物不良反應情況對照組有4 例患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛等胃腸道反應，1 例患者出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征。觀察組患者未出現(xiàn)不良反應。差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組所有患者均未出現(xiàn)肝腎功能異常或血栓栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

由于工作壓力、社會環(huán)境、食物污染等因素影響，年輕女性卵巢功能下降，DOR 易合并卵泡發(fā)育不良，進而導致不孕癥。不孕癥的發(fā)生率呈上升趨勢［15］。目前現(xiàn)代醫(yī)學針對卵泡發(fā)育不良不孕癥的治療主要應用藥物促排卵治療，多選用非甾體雌激素如克羅米芬、氯米芬等藥物，其促排卵有效性約60% ～ 80%，但妊娠率僅35% ～ 40%［16-18］。筆者臨床發(fā)現(xiàn)卵巢功能下降的患者，使用氯米芬促排卵治療效果不理想，且氯米芬有較強的拮抗雌激素的作用，故而較多運用氯米芬促排的患者存在子宮內(nèi)膜薄的問題，易影響子宮內(nèi)膜容受性［19］，子宮內(nèi)膜容受性是決定胚胎能否成功著床的關(guān)鍵因素［20］，子宮內(nèi)膜容受性降低，影響胚胎著床，導致妊娠失敗。且卵巢功能下降的患者，易導致或合并卵泡發(fā)育不良，且該類患者即便使用促排藥物治療，效果仍不理想。

既往中醫(yī)古籍中無“卵泡發(fā)育不良”病名，該類疾病根據(jù)癥狀常歸類于月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量少、不孕癥等疾病中。女子以腎為先天，以血為本，然目前因環(huán)境及飲食污染，社會壓力大，或經(jīng)金刃損傷胞絡，血瘀氣滯，或先天腎氣不足，從而出現(xiàn)腎虛血瘀，導致較多的女性未至七七，甚至在二七時便出現(xiàn)早發(fā)性卵巢功能不全及卵泡發(fā)育不良不孕癥，嚴重影響患者的身心健康。

本科室選用調(diào)經(jīng)助孕合劑聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕十三針治療DOR、早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、卵泡發(fā)育不良、不孕癥等疾病，療效顯著。且臨證發(fā)現(xiàn)目前較多卵巢功能下降患者合并卵泡發(fā)育不良不孕癥，故而本課題組選用調(diào)經(jīng)助孕合劑聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕十三針治療腎虛血瘀型卵巢功能下降合并卵泡發(fā)育不良型不孕癥患者，旨在探討調(diào)經(jīng)助孕合劑聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕十三針治療該病的確切療效，從而為臨床疑難疾病提供另一種治療手段。

我院徐升陽教授認為腎中藏先天之精氣，腎精生天癸，主生殖，為沖任之本，育胎之根。若先天稟賦不足，腎氣虛弱，失于溫煦氣化，或早配頻產(chǎn)，以致耗傷精血，則天癸不充，腎封藏失職，沖任二脈失養(yǎng)，氣血瘀滯、胞脈失養(yǎng)而不能攝精受孕。他認為卵巢功能下降、卵泡發(fā)育不良不孕癥的病機為胞宮沖任受損，腎虧血瘀，因此確定本病治則為補腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀。確定治則后，徐升陽教授創(chuàng)“調(diào)經(jīng)助孕方”；臨床使用日久，療效顯著?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)［21］，調(diào)經(jīng)助孕方在調(diào)節(jié)下丘腦垂體卵巢生殖軸、改善卵巢組織學形態(tài)、恢復卵巢自旁鄰分泌功能及抑制卵巢細胞凋亡這幾個方面均同西藥療效相當。故而目前我科創(chuàng)新性的將“調(diào)經(jīng)助孕方”制成調(diào)經(jīng)助孕合劑，用于卵巢功能下降、卵泡發(fā)育不良、不孕癥等疾病。方中白芍斂陰疏肝；熟地、山茱萸、菟絲子滋補肝腎，補腎填精。巴戟天、肉蓯蓉補腎溫陽，腎陽充足，則一身陽氣源源不絕［22］；當歸、川芎、香附補血行氣活血，促進氣血運行，一身氣血暢通；腎精充足，氣血通行，補虛祛實，則可以改善卵巢功能，促進卵泡發(fā)育成熟及排卵。且調(diào)經(jīng)助孕合劑為中藥制劑，較普通的中藥湯劑而言，更方便患者服用及攜帶，且口感較好，患者的依從性較高，可堅持服用。

針刺可以改善患者卵巢功能，促進排卵。調(diào)經(jīng)促孕十三針為我科引進岐黃學者房繄恭教授所創(chuàng)，該套針法用于治療卵巢早衰，卵巢功能下降等疾病效果顯著［23］。調(diào)經(jīng)促孕十三針取腎俞、三陰交、太溪、太沖培補肝腎，腎俞為腎的背俞穴，研究表明針刺腎俞穴可調(diào)控性激素如LH/FSH 的變化，從而恢復機體的內(nèi)分泌水平［24］。三陰交為足三陰經(jīng)的交匯，通調(diào)肝脾腎，太溪為腎經(jīng)原穴，太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，四穴配伍，培補腎精，又兼有活血行氣之效［25］。關(guān)元、大赫調(diào)理沖任，關(guān)元穴內(nèi)藏元陰元陽，現(xiàn)代研究證實，關(guān)元穴可調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡，從而使機體功能恢復正常［26-27］。大赫位于腎經(jīng)，與沖脈并行，為氣血盛大之處，兩穴配伍，調(diào)理沖任氣血，促進內(nèi)膜生長。百會、神庭、本神，取調(diào)神之意，百會為人體的“三陽五會”，又可升提人體正氣［28］。不孕癥的患者常存在焦慮、抑郁等雙向的情志異常［29］，通過百會等穴可起到調(diào)暢情志，疏通氣血等作用，可有身心同治之效。

臨床在使用調(diào)經(jīng)促孕十三針治療時，除固定針灸穴位外，我科在治療卵泡發(fā)育不良不孕癥時，常根據(jù)患者的月經(jīng)周期予以針灸穴位的加減，即針刺調(diào)周法。在卵泡期，常加用氣海、血海等穴位行氣活血，促進卵泡發(fā)育，子宮內(nèi)膜生長；在排卵期，常加用中髎、膈俞等活血通絡等穴位，加用排卵抖罐等中醫(yī)適宜技術(shù)，促進卵泡排出；在黃體期，常加用肝俞、脾俞、血海、地機等穴位養(yǎng)血斂精，促進受精卵著床。根據(jù)月經(jīng)生理變化，通過針刺調(diào)周法，促進卵泡成熟及排卵。

本研究的觀察人群為卵巢功能下降合并卵泡發(fā)育不良不孕癥患者。將調(diào)經(jīng)助孕合劑與調(diào)經(jīng)促孕十三針聯(lián)合運用于該類人群，觀察組治療后卵泡刺激素較前降低，子宮動脈阻力PI、RI 較前降低，黃體期子宮內(nèi)膜較前增厚，且卵泡能發(fā)育成熟及排卵。且各項指標相較于氯米芬組，均有顯著性差異（P＜ 0.05）。且調(diào)經(jīng)助孕合劑聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕十三針可彌補氯米芬拮抗雌激素、易導致子宮內(nèi)膜薄的這一缺點，可增加子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率。

綜上所述，調(diào)經(jīng)助孕合劑聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕十三針，有補腎活血，化瘀消癥之功，用于DOR 合并卵泡發(fā)育良型不孕癥，與氯米芬相比，療效更優(yōu)異，治療范圍更廣泛，服用方便，且不良反應少，可彌補西醫(yī)治療人群限制的不足，故而該法內(nèi)服外治法值得臨床推廣。

但是目前的研究尚存在一定的缺陷，如（1）納入觀察的患者數(shù)量較少，未進行多中心研究，且治療時間較短。（2）調(diào)經(jīng)助孕合劑聯(lián)合調(diào)經(jīng)促孕十三針、氯米芬均為臨床常使用的治療方案，均有較好的臨床效果，且氯米芬促排卵是較為經(jīng)典的治療方案。但就臨床觀察而言，觀察組未進行單一干預方式，在試驗過程中作用因素偏多，無法精確判斷具體為哪一種治療方案產(chǎn)生療效。（3）試驗過程并非雙盲。未來，將進一步擴大樣本量，增加研究中心及延長治療的時間。進一步改進試驗的方案，嚴格按照CONSORT 指南設計試驗方案，規(guī)范試驗流程，采用單因素干預方式等。本課題組目前正在進行調(diào)經(jīng)助孕合劑通過調(diào)整巨噬細胞極化影響子宮內(nèi)膜容受性的基礎(chǔ)研究，未來將行動物及細胞層面的研究，探討該聯(lián)合治療是否通過影響巨噬細胞極化等機制改善卵泡功能，減少卵泡凋亡，從而促進卵泡成熟及排卵，未來需針對這一設想開展進一步的機制研究。