孫德峰

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（遼寧大連 116011）

“日間手術(shù)（day surgery）”理念最早是在1909年由蘇格蘭兒外科醫(yī)生NICOLL 提出［1］。2001 年，我國開始引入日間手術(shù)的理念并進(jìn)行中國式日間手術(shù)探索，歷經(jīng)二十余年的發(fā)展，2022 年11 月23 日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，首次明確了我國日間醫(yī)療定義：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，為患者提供24 h 內(nèi)完成住院全流程診療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式［2］。實(shí)質(zhì)上，日間手術(shù)模式是通過改變管理和優(yōu)化流程，使過去需要住院幾天的擇期手術(shù)或侵入性操作在1 日內(nèi)完成的手術(shù)管理模式，而隨著麻醉技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步、術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念在臨床切實(shí)得以實(shí)施，尤其一系列圍術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)范和優(yōu)化舉措深入實(shí)踐，患者住院時間進(jìn)一步縮短，不過夜的日間手術(shù)全程管理模式（日歸手術(shù)）也得以實(shí)現(xiàn)［3］。但日歸手術(shù)的開展需各醫(yī)療單位已有成熟日間手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)的前期基礎(chǔ)［3］。我國目前日間手術(shù)的開展尚在普及和完善的現(xiàn)狀，做好日間手術(shù)的規(guī)范化管理顯得尤其重要。2023 年11 月中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會推出日間手術(shù)麻醉指南［4］充分說明了目前在日間手術(shù)中麻醉規(guī)范化管理的重要地位。因此，本文將從麻醉方面對日間手術(shù)的全流程化管理加以闡述。

1 日間手術(shù)麻醉臨床路徑的制定、硬件設(shè)施以及人員的配備

保證醫(yī)療安全是開展日間手術(shù)的底線，麻醉工作是日間手術(shù)的重要組成部分，患者術(shù)后的康復(fù)速度和康復(fù)質(zhì)量離不開優(yōu)秀的圍術(shù)期麻醉管理，而優(yōu)秀的麻醉管理來自于成熟的日間手術(shù)麻醉路徑、完備的硬件設(shè)施以及成熟的日間手術(shù)人員團(tuán)隊(duì)。

1.1 臨床路徑日間手術(shù)麻醉應(yīng)按病種制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床麻醉管理路徑，內(nèi)容應(yīng)包括患者的評估方法、麻醉方式及藥物的選擇、圍術(shù)期監(jiān)測的選擇、圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案、術(shù)后/離院后惡心嘔吐的防治方案及其他不良反應(yīng)/并發(fā)癥處理預(yù)案。

1.2 硬件設(shè)施及人員配備首先，日間手術(shù)手術(shù)室環(huán)境的設(shè)備配置須等同或優(yōu)于一般住院手術(shù)手術(shù)室。必須具備完善的搶救流程、完備的麻醉用藥和搶救藥品物品。在麻醉及監(jiān)護(hù)設(shè)備方面，應(yīng)在常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、心率/律、脈搏血氧飽和度、體溫及呼吸末二氧化碳的基礎(chǔ)上根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)完善腦電雙頻指數(shù)、傷害指數(shù)等其他類型的監(jiān)測項(xiàng)目。

其次，獨(dú)立的日間手術(shù)中心應(yīng)單獨(dú)配備麻醉后監(jiān)測治療室（post-anesthesia care unit， PACU），共用手術(shù)室則與其他類型手術(shù)患者共用PACU。PACU 應(yīng)緊鄰于手術(shù)醫(yī)療區(qū)域，以節(jié)省患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時間，最大限度保證醫(yī)療安全。具體原則為：PACU設(shè)置的床位數(shù)至少為各手術(shù)科室床位總數(shù)的2%或手術(shù)室數(shù)的25%或單日住院手術(shù)例數(shù)的10%［5］。

PACU 內(nèi)麻醉醫(yī)師人數(shù)應(yīng)至少達(dá)到床位數(shù)量的一半，且至少配備1 名具有搶救、處理各類并發(fā)癥和應(yīng)對突發(fā)事件能力的高年資麻醉醫(yī)師［6］。PACU 護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)的比例應(yīng)≥ 1∶3，且應(yīng)至少含1 名具有中高級職稱和重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)人員［6］；同時PACU 可設(shè)醫(yī)輔崗位，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者。

2 日間手術(shù)麻醉術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備

完善的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)麻醉成功實(shí)施的不可或缺的保障條件之一。設(shè)立術(shù)前麻醉評估門診可對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估，從而有效減少手術(shù)取消率和降低圍術(shù)期死亡率。日間手術(shù)麻醉的術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備需要注意以下基本原則：（1）對患者情況進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評估，可采用簡便標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前評估量表［7］，同時提出優(yōu)化方案以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；（2）對患者及其近親屬進(jìn)行日間手術(shù)臨床路徑及管理方案的宣教，使其掌握手術(shù)、術(shù)后護(hù)理及緊急情況處理等相關(guān)信息，簽署手術(shù)及麻醉知情同意書；（3）由于ERAS 理念的不斷發(fā)展，目前倡導(dǎo)術(shù)前禁食6 h，同時美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南建議擇期手術(shù)患者可在術(shù)前2 h 飲用清飲料，可顯著改善胰島素抵抗，改善術(shù)后［8］。而對于兒童的術(shù)前禁食水指南則建議固體、母乳和透明液體的禁食時間分別為6、4 和2 h；（4）日間手術(shù)原則上術(shù)前無需用藥，對明顯焦慮、迷走張力偏高等患者可酌情用藥［9］，術(shù)前適當(dāng)使用咪達(dá)唑侖不是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素［10-11］。

3 日間手術(shù)麻醉方式的選擇

日間手術(shù)麻醉技術(shù)和藥物的選擇應(yīng)從安全、質(zhì)量和成本等多方面進(jìn)行考慮，其中安全是最基本也是最重要的因素。首先，日間手術(shù)需要篩選符合適宜病種術(shù)式的擇期手術(shù)患者，且有嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件。其次，應(yīng)注重臨床麻醉工作質(zhì)量的把控，包括臨床麻醉效果、圍術(shù)期疼痛及術(shù)后/離院后惡心嘔吐的防治管理以及患者的總體滿意度?；颊咝g(shù)后的加速康復(fù)、按時離院、最大程度地降低再次入院及出院后并發(fā)癥的發(fā)生率，能夠直接降低醫(yī)療成本、并發(fā)癥治療費(fèi)用及醫(yī)療事故賠償風(fēng)險(xiǎn)。理想的麻醉方案應(yīng)包括最大限度地降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、精準(zhǔn)使用麻醉藥物、多模式預(yù)防及治療圍術(shù)期疼痛及惡心嘔吐，力爭減少患者圍術(shù)期的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1 監(jiān)測麻醉（monitored anesthesia care， MAC）MAC 是指在患者接受診斷和治療過程中，麻醉醫(yī)師通過監(jiān)測和控制患者的生命體征，并根據(jù)需要給予適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锘蚱渌委煹囊环N麻醉方式。MAC 的主要目的是確?；颊呤中g(shù)中的舒適、安全以及診斷和治療操作的順利進(jìn)行。麻醉醫(yī)師可通過使用鎮(zhèn)靜和（或）鎮(zhèn)痛藥物，以消除患者的焦慮和恐懼以及部分或全部的術(shù)中記憶，提高患者的耐受性及舒適性，同時積極監(jiān)測患者的生命體征并進(jìn)行相應(yīng)的治療處理，以保證患者的安全。MAC 是日間手術(shù)較常用的麻醉管理手段，主要應(yīng)用在局部麻醉手術(shù)中，可有效降低局麻手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)［12］。

3.2 區(qū)域阻滯麻醉區(qū)域阻滯麻醉是日間手術(shù)較常用的麻醉方法，與全身麻醉相比，其術(shù)后不良反應(yīng)較少。建議盡可能采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)。在手術(shù)部位使用低濃度局麻藥局部浸潤是減少術(shù)中阿片類藥用量和減輕術(shù)后疼痛最簡單且安全的方法，可促進(jìn)日間手術(shù)患者早期離院。

3.2.1 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（spinal anesthesia， SA），具有起效快且麻醉效果確切的優(yōu)勢，是下腹、下肢以及會陰部手術(shù)的常用麻醉方法。其優(yōu)點(diǎn)在于消除了氣道操作的需要，并可避免鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松劑等全麻藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。避免使用全身麻醉對于一些肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停及可能存在術(shù)后認(rèn)知能力下降的高風(fēng)險(xiǎn)老齡患者特別有益，此類患者可以在避免使用人工氣道及全身麻醉藥物的殘留效應(yīng)中獲益。但日間手術(shù)患者實(shí)施SA 需仔細(xì)衡量低血壓、術(shù)后長期運(yùn)動無力、硬脊膜刺破后頭痛等問題。SA 所引起的頭暈、低血壓及尿潴留是日間手術(shù)患者不能按計(jì)劃出院的常見原因。

3.2.2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉的起效時間相對更長，且有阻滯不完善、引起術(shù)后行走受限和排尿困難的風(fēng)險(xiǎn)，故其用于日間手術(shù)時應(yīng)把握好用藥種類和時機(jī)。且由于穿刺及硬膜外置管所引起的椎管內(nèi)出血和感染等并發(fā)癥可能術(shù)后數(shù)日才會出現(xiàn)，故硬膜外麻醉不作為日間手術(shù)優(yōu)先選用的麻醉方式。骶管阻滯作為一種特殊的硬膜外阻滯，在會陰部手術(shù)中可取得良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，日間手術(shù)尤其是小兒日間手術(shù)可廣泛使用。

3.2.3 外周神經(jīng)阻滯麻醉隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，外周神經(jīng)阻滯麻醉的成功率大幅提高，同時也使得新的阻滯方法不斷涌現(xiàn)。因此，推薦對于日間手術(shù)患者選擇超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉，尤其更適用于骨科日間手術(shù)患者，2021 年術(shù)后麻醉相關(guān)結(jié)局共識小組建議，對行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，若無明確禁忌證，均應(yīng)實(shí)施適宜的外周神經(jīng)阻滯［13］。但日間手術(shù)患者實(shí)施外周神經(jīng)阻滯時應(yīng)考慮患者在離院時是否存在運(yùn)動功能障礙，選擇阻滯的神經(jīng)及藥物應(yīng)符合日間手術(shù)流程的要求。上肢及軀干部位的阻滯通常不影響患者離院后的基本活動能力，而下肢的阻滯可增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，故對于實(shí)施外周神經(jīng)阻滯麻醉的患者應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)宣教及隨訪。

此外，單次神經(jīng)阻滯存在術(shù)后反跳痛的風(fēng)險(xiǎn)［14］，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，表現(xiàn)為急性術(shù)后燒灼樣疼痛，通常持續(xù)2～6 h，但疼痛常在患者康復(fù)后消失。復(fù)合使用佐劑是抑制反跳痛的可靠方法，研究［15］表明未使用地塞米松是術(shù)后發(fā)生反跳痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也可建議患者按時口服鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)生嚴(yán)重疼痛時可返回醫(yī)院進(jìn)行處置。

3.3 全身麻醉全身麻醉是最廣泛用于日間手術(shù)的麻醉方式。通過腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測、傷害指數(shù)監(jiān)測、肌松監(jiān)測、靜脈靶控輸注技術(shù)可使全麻藥物的使用更加合理精準(zhǔn)，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

全身麻醉氣道管理的主要方式有氣管插管、喉罩、口咽通氣道等人工氣道。其中喉罩作為一種聲門上通氣裝置，具有對氣道刺激小、術(shù)后咽部疼痛發(fā)生率低、麻醉藥物用量少等特點(diǎn)，因此尤其適用于日間手術(shù)患者。但應(yīng)該注意的是，喉罩無法完全使氣道與食道隔離，無法完全避免反流誤吸，不宜用于飽胃、嘔吐及上消化道出血患者的氣道管理。對于無反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)及特殊體位要求的日間手術(shù)患者，可首選喉罩作為全身麻醉氣道管理方法［16］。

日間手術(shù)麻醉藥物的選擇原則為起效迅速、半衰期短、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、呼吸循環(huán)影響輕微、無明顯不良反應(yīng)。依托咪酯、丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及地氟烷等藥物均適用于日間手術(shù)的麻醉。依托咪酯起效快且作用時間短，更顯著的特點(diǎn)是對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制均較輕。丙泊酚是日間手術(shù)最常用的靜脈麻醉藥，能減少術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）的發(fā)生，患者蘇醒質(zhì)量好、術(shù)后滿意度高，尤其適用于年輕女性患者。瑞芬太尼作為新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，雖然半衰期短，但術(shù)后疼痛的發(fā)生也更早，故應(yīng)結(jié)合手術(shù)進(jìn)程適時聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物。七氟烷等吸入麻醉藥則更容易調(diào)節(jié)麻醉深度，易于維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，因此被廣泛用于面罩吸入誘導(dǎo)以及術(shù)中維持，尤其適用于小兒日間手術(shù)麻醉，但有研究［17］表明日間手術(shù)患者吸入麻醉與PONV 相關(guān)。肌松藥則應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要選擇：短時間的淺表部位手術(shù)，可不用肌松藥；需要肌肉松弛的手術(shù)或需要?dú)夤懿骞艿幕颊?，可使用苯磺順阿曲庫銨、羅庫溴銨等中短效非去極化肌松藥［18］。

4 圍術(shù)期疼痛管理

術(shù)后疼痛是造成患者延遲出院的主要［19］原因，優(yōu)質(zhì)的疼痛管理方案是加速患者康復(fù)的重要因素。當(dāng)前ERAS 理念下的日間手術(shù)圍術(shù)期疼痛管理策略強(qiáng)調(diào)術(shù)前干預(yù)及預(yù)防鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和低阿片化鎮(zhèn)痛原則，根據(jù)患者的不同術(shù)式及自身狀態(tài)實(shí)施個體化鎮(zhèn)痛，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化麻醉、促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者滿意度［20］。

4.1 疼痛管理方式首先，應(yīng)對患者術(shù)前宣教術(shù)后疼痛的可能程度、非藥物緩解方式、持續(xù)時間、預(yù)計(jì)的鎮(zhèn)痛用藥方案以及在院及離院后急性疼痛的處理方法。其次，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)式、一般情況、PONV 發(fā)生率等疼痛影響因素選擇適宜的用藥及技術(shù)，制定個體化多模式鎮(zhèn)痛方案。最后，術(shù)后應(yīng)及時評估患者疼痛情況，可使用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）和數(shù)字等級評定量表（numerical rating scale，NRS）等評定工具對患者疼痛進(jìn)行評級，對中度以上疼痛進(jìn)行及時干預(yù)治療。

4.2 鎮(zhèn)痛藥物及方法的選擇對乙酰氨基酚可應(yīng)用于術(shù)后輕中度疼痛，與阿片類、曲馬多或其他NSAIDs 聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同作用。有研究［21］顯示，對乙酰氨基酚、NSAIDs與加巴噴丁/鎂劑等佐劑聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用更能緩解術(shù)后疼痛。需要指出的是，NSAIDs 藥物具有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。除對乙酰氨基酚外，NSAIDs 藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時使用兩種NSAIDs 類藥物。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物是治療術(shù)后中重度疼痛及急慢性疼痛的常用藥物。強(qiáng)效阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用確切，無器官毒性，無封頂效應(yīng)。但由于其不良反應(yīng)及潛在的藥物成癮性，故提倡多模式鎮(zhèn)痛以達(dá)到減少阿片類藥物使用的目的。日間手術(shù)患者一般不推薦采取阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

布托啡諾、納布啡、地佐辛、羥考酮等新型阿片激動/拮抗劑、艾司氯胺酮（N-甲基-D 天冬氨酸受體拮抗劑）、右美托咪定（高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑）以及利多卡因等不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥也可作為多模式鎮(zhèn)痛藥物選擇。研究表明，圍術(shù)期持續(xù)輸注1.5 mg/（kg·h）利多卡因至術(shù)后24 h 也可為婦科腫瘤手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果，且可預(yù)防PONV［22］。

此外，可將局部麻醉藥用于切口浸潤、區(qū)域神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)以用于術(shù)后疼痛管理。切口局部浸潤技術(shù)簡便易行，可提供明確的體表鎮(zhèn)痛效果［23］。

5 PONV 管理

PONV 是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的PONV 與傷口裂開、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥密切相關(guān)，可延長患者住院時間、增加醫(yī)療成本、導(dǎo)致患者滿意度下降［24］。PONV 的危險(xiǎn)因素可分為患者因素、手術(shù)類型因素和麻醉相關(guān)因素。Apfel 評分可作為評估患者特異性PONV 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效工具，當(dāng)存在女性、暈動病史/PONV 既往史、不吸煙者、術(shù)后使用阿片類藥物中的0 - 4 個危險(xiǎn)因素時，PONV 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別為10%、21%、39%、61%和79%［25］。手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)因素包括手術(shù)時間超過3 h、腹腔鏡手術(shù)、減重與代謝外科手術(shù)、婦科手術(shù)和膽囊切除術(shù)。麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括使用揮發(fā)性麻醉劑、氧化亞氮（N2O）和術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。建立基于日間手術(shù)流程特點(diǎn)的PONV 及離院后惡心嘔吐防治策略應(yīng)包括降低PONV 基線風(fēng)險(xiǎn)、圍術(shù)期預(yù)防性用藥和治療。

5.1 降低日間手術(shù)患者PONV 的基線風(fēng)險(xiǎn)在日間手術(shù)圍術(shù)期可以應(yīng)用以下策略來降低PONV的基線風(fēng)險(xiǎn)：（1）優(yōu)先考慮復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)；（2）優(yōu)先選擇丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)及維持的主要麻醉用藥；（3）避免使用揮發(fā)性麻醉藥物，并且在預(yù)計(jì)持續(xù)時間超過1 h 的手術(shù)中避免使用氧化亞氮；（4）在手術(shù)結(jié)束后對肌松殘余進(jìn)行拮抗；（5）使用多模式鎮(zhèn)痛方案盡量減少圍術(shù)期阿片類藥物的劑量；（6）補(bǔ)充適宜且充分的液體量。

5.2 圍術(shù)期PONV 預(yù)防及治療策略最新的PONV 指南［24］建議對存在1 個或以上Apfel 危險(xiǎn)因素的成年患者實(shí)施多模式PONV 預(yù)防，對未成年患者中的中高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防和治療PONV 的藥物主要有5-羥色胺-3（5-HT3）受體拮抗劑、神經(jīng)激肽-1（NK-1）受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、多巴胺能拮抗劑、抗組胺類藥物和抗膽堿能藥物。昂丹司瓊（5-HT3 受體拮抗劑）是臨床最常應(yīng)用及研究最廣泛的一種5-HT3 受體拮抗劑，被認(rèn)為是PONV 治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有數(shù)據(jù)庫最新證據(jù)表明昂丹司瓊、雷莫司瓊（5-HT3 受體拮抗劑）、格拉司瓊（5-HT3 受體拮抗劑）、阿瑞匹坦（NK-1 受體拮抗劑）和地塞米松5 種止吐藥物具有預(yù)防PONV的高確定性證據(jù)支持，其中阿瑞匹坦的止吐效果最好［26］。不同作用機(jī)制的止吐藥物組合使用比單一使用更有效。對于存在3 個或以上PONV 高危因素的患者，組合中應(yīng)至少包含1 種長效止吐藥物［27］。

此外，穴位刺激、芳香療法、生姜療法和術(shù)后早期進(jìn)食等非藥物干預(yù)方法也被證明有效，且具有高證據(jù)級別，可酌情使用［28］。當(dāng)PONV 預(yù)防失敗時，建議使用與預(yù)防時使用的不同藥物種類進(jìn)行止吐治療，同時鼓勵這類患者出院后繼續(xù)接受預(yù)防止吐治療。

6 麻醉后監(jiān)測治療

麻醉后監(jiān)測治療是指對麻醉恢復(fù)期間的患者進(jìn)行管理的醫(yī)療活動，目的為恢復(fù)保護(hù)性反射、監(jiān)測和治療出現(xiàn)的生理功能紊亂、識別和及時處理麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，從而降低患者發(fā)病率和病死率。麻醉后監(jiān)測治療為術(shù)中麻醉管理的延伸，所有接受全身麻醉、區(qū)域麻醉、MAC 的患者均應(yīng)接受麻醉后監(jiān)測治療。麻醉后監(jiān)測的原則與術(shù)中監(jiān)測相似，監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)包括血氧飽和度、呼吸、氣道通暢度、循環(huán)、心電圖、脈搏以及疼痛評分。同時也應(yīng)根據(jù)患者、麻醉和手術(shù)因素適當(dāng)選擇其他監(jiān)測（如麻醉平面、肢體運(yùn)動和感覺恢復(fù)程度監(jiān)測，以及尿量、引流量監(jiān)測）。并應(yīng)留有詳細(xì)的PACU 記錄單保存于患者病歷中。

6.1 日間手術(shù)患者離開PACU 標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定、恢復(fù)良好且達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)的患者可送回普通病房。日間手術(shù)患者轉(zhuǎn)出PACU 時需達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識完全清醒、定向能力恢復(fù)、平臥時抬頭＞ 10 s、能辨認(rèn)時間地點(diǎn)、能完成指令性動作；（2）循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、沒有不明原因的心律失?；驀?yán)重的出血，心輸出量能保證充分的外周組織和器官灌注；（3）可自主維持氣道通暢，氣道的保護(hù)性反射、呼吸和氧合情況恢復(fù)至術(shù)前水平；（4）體溫正常；（5）術(shù)后疼痛和惡心嘔吐得到控制，并有離開PACU 后的鎮(zhèn)痛措施［7］；（6）椎管內(nèi)麻醉患者出現(xiàn)感覺和運(yùn)動阻滯消退的征象，且感覺阻滯平面不高于T10水平。臨床常用的患者離開PACU 評估量表有Steward 蘇醒評估量表和改良Aldrete 評估量表。

6.2 PACU 患者直接離院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)PACU 恢復(fù)后的日間手術(shù)患者亦可直接辦理出院，評估患者是否可出院的關(guān)鍵指標(biāo)有生命體征、活動情況、惡心嘔吐、疼痛程度及手術(shù)部位出血程度。1995 年CHUNG［29］制訂了用于日間手術(shù)患者出院評估的術(shù)后出院評分系統(tǒng)，當(dāng)評分≥ 9 分時，可考慮出院。但患者離院必須有監(jiān)護(hù)人陪同，以減少不良后果的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以書面形式交代患者和家屬離院后醫(yī)囑、相關(guān)注意事項(xiàng)以及緊急聯(lián)系電話，并在離院后進(jìn)行隨訪。

6.3 轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)患者發(fā)生以下情況需要轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。（1）病情不穩(wěn)定且有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性；（2）已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過及時救治后病情恢復(fù)穩(wěn)定，但需要繼續(xù)監(jiān)測；（3）已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過救治后病情仍然不穩(wěn)定時。

7 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪對患者進(jìn)行及時有效的評估，是對患者離院后康復(fù)情況的補(bǔ)充，對保證日間手術(shù)患者離院安全和評估日間手術(shù)患者康復(fù)質(zhì)量具有重要意義?；颊唠x院后24 h 內(nèi)應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，如有需要應(yīng)延長隨訪時間［30］。但手術(shù)麻醉后的隨訪缺乏一致的指南，目前采用的方法有紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查問卷、遠(yuǎn)程醫(yī)療和電話隨訪［31］。

8 小結(jié)

安全是日間手術(shù)開展的基石，也是核心要求，因此日間手術(shù)臨床路徑的建立以及圍術(shù)期的醫(yī)療管理均應(yīng)以患者安全為核心，且應(yīng)同時兼顧個體化和舒適化醫(yī)療，而圍術(shù)期麻醉管理在其中發(fā)揮重要作用。目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)、可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，以及麻醉藥物和技術(shù)的日新月異，使得日間手術(shù)種類不斷擴(kuò)寬、日間手術(shù)的安全性及質(zhì)量、患者滿意度均不斷提升。未來，日間手術(shù)的流程及管理會隨著各個專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的不斷探索和通力合作趨向更加合理化、標(biāo)準(zhǔn)化。