羅會霖 戴孟橋 劉草 李蓁珥 謝洋 應(yīng)勇 曾祥泰，

1贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺疝外科（江西贛州 341000）；2贛南醫(yī)科大學(xué)甲狀腺疾病研究所（江西贛州 341000）；3贛州市甲狀腺腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（江西贛州 341000）

近年來，甲狀腺腫瘤發(fā)病率不斷升高，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示［1］，我國女性在所有惡性腫瘤中甲狀腺癌發(fā)病率位居于第4 位，并持續(xù)以20%速度保持增長，且具有年輕化趨勢。甲狀腺腫瘤治療方法一般以手術(shù)切除為主［2］，傳統(tǒng)的開放甲狀腺切除會留下明顯的瘢痕，美容效果不佳。HüSCHER 等［3］于1997 年首先報(bào)道了腔鏡輔助下甲狀腺腺葉切除手術(shù)，隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)20 多年的發(fā)展，具有頸部無瘢痕特點(diǎn)的不同入路腔鏡甲狀腺手術(shù)逐漸出現(xiàn)，如經(jīng)腋窩入路、胸乳入路、雙乳入路、耳后入路等［4-6］腔鏡甲狀腺手術(shù)。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)理念的提出，WITZEL 等［7］2007 年在動物實(shí)驗(yàn)上成功報(bào)道了經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的可能性。2011 年國內(nèi)王存川等［8］和吳國洋教授分別開展了經(jīng)口腔前庭入路和經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，其屬于體表完全無瘢痕手術(shù)，該術(shù)式迅速在國內(nèi)推廣，但是該術(shù)式存在頦神經(jīng)損傷引起的術(shù)后下頦麻木感、術(shù)后下頦腫脹以及由于操作孔與觀察孔切口都在口腔，距離較近，“筷子效應(yīng)”較為明顯，影響術(shù)中操作，為避免此類并發(fā)癥，F(xiàn)U 等［6］研究團(tuán)隊(duì)采取相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，使得切口下移，研究并嘗試了經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，這一術(shù)式目前在我院開展已有1 年多，得到患者的良好反饋。并積累了相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年1月至2022年6 月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲狀腺疝外科接受甲狀腺腫瘤切除患者154 例。所有手術(shù)均為同一主刀醫(yī)師，手術(shù)方式均為單側(cè)葉切除及峽部切除伴同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腫瘤結(jié)節(jié)直徑不超過2 cm且甲狀腺細(xì)胞穿刺活檢病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；（2）具有較高的美容需求并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前彩超提示腫瘤直徑超過2 cm 或病理提示為未分化型或低分化癌；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查提示存在腫瘤侵犯神經(jīng)、氣管、肌肉或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能；（3）存在口腔解剖異常、口腔感染或有頸部手術(shù)史；（4）存在嚴(yán)重的甲亢或甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大及以上；（5）嚴(yán)重的心肺或肝腎功能障礙等一般情況較差的導(dǎo)致手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大者。根據(jù)患者及其家屬選擇手術(shù)方式并簽署相關(guān)知情同意書，本研究已經(jīng)我院倫理委員會同意（編號：LLSC-2023050402）。

1.2 手術(shù)方法（1）腔鏡組：頸部充分后仰，盡量使得下頦與頸部在一條直線。全身麻醉插管后，常規(guī)消毒鋪巾，口腔采用稀碘伏消毒三遍，在頦下2 指處作一1.5 cm 大小的橫向切口，常規(guī)依次切開皮膚、皮下筋膜與脂肪、至下頦肌肉組織，高頻電刀止血徹底，腎盂小拉鉤牽拉皮瓣，常規(guī)電刀游離皮瓣至舌骨處，牽拉下嘴唇，分別在口腔雙側(cè)第一磨牙處用尖刀切開0.5 cm 大小切口，各置入5 mm trocar，10 mm trocar 由頦下置入并注入CO2充氣，使用超聲刀繼續(xù)游離皮瓣至胸骨上窩處，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，電鉤結(jié)合超聲刀打開頸白線，暴露甲狀腺及峽部，從環(huán)甲間隙進(jìn)入，超聲刀凝閉上極血管，在氣管食管溝識別并保護(hù)喉返神經(jīng)，游離甲狀腺中靜脈及甲狀腺下動脈、超聲刀凝閉切斷，行同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)標(biāo)本及清掃的淋巴結(jié)分別利用標(biāo)本袋依次通過頦下的觀察孔取出。倒刺線縫合頸白線，引流管通過頦下切口放置導(dǎo)出。（2）開放組：常規(guī)氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，肩部墊高，頸部過伸。在胸骨上窩約兩橫指沿頸紋做6 ～ 8 cm 切口，依次切開至頸闊肌，常規(guī)甲狀腺拉鉤牽拉，電刀游離皮瓣，打開頸白線，暴露甲狀腺峽部，采用中央入路行甲狀腺及峽部切除術(shù)伴同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)全過程注意識別保護(hù)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)。術(shù)畢于術(shù)野放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者相關(guān)臨床資料，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后總體引流量、住院時(shí)長、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況和術(shù)后滿意度調(diào)查情況。使用視覺模擬評分量表（VAS）評分來評價(jià)術(shù)后第1 天疼痛情況，滿意度分為：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，依據(jù)等級評分5 至1 分評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，同時(shí)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。所有數(shù)據(jù)均在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0 中進(jìn)行。P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前一般資料的比較兩組共納入手術(shù)患者154 例，腔鏡組與開放組在性別、腫瘤直徑、術(shù)前甲狀旁腺素PTH 等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。腔鏡組患者年齡較開放組年輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。腔鏡組右側(cè)腫瘤位置明顯多于左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 腔鏡與開放手術(shù)患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between endoscopic and open surgery patients±s

表1 腔鏡與開放手術(shù)患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between endoscopic and open surgery patients±s

組別性別［例（%）］男10（13.5）17（21.3）1.591 0.207女年齡（歲）腫瘤直徑（cm）右術(shù)前PTH（pg/mL）腔鏡組（n = 74）開放組（n = 80）t/χ2值P值64（86.5）63（78.8）35.6 ± 9.3 41.2 ± 10.4-3.494 0.001 0.7 ± 0.7 0.7 ± 0.4-0.681 0.497腫瘤［例（%）］左24（32.4）39（48.8）4.234 0.040 50（67.6）41（51.2）38.28 ± 2.07 39.14 ± 1.63-0.330 0.742

2.2 患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)的比較兩組患者術(shù)后PTH、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)長等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），手術(shù)時(shí)長、術(shù)后引流量、住院費(fèi)用、出血量、切口長度、術(shù)后疼痛、美容滿意度、頸部皮膚感覺等兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2、3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較Tab. 2 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較Tab. 2 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

組別腔鏡組開放組t值P值術(shù)后PTH 27.20 ± 1.61 25.44 ± 0.95 0.938 0.352手術(shù)時(shí)間（min）136.66 ± 22.44 82.75 ± 15.20 17.58 0.001術(shù)中出血量（mL）19.46 ± 10.24 32.05 ± 15.87-5.80 0.001術(shù)后總引流量（mL）111.35 ± 38.92 95.45 ± 36.73 2.60 0.009中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）5.51 ± 3.13 6.59 ± 4.20-1.81 0.07切口長度（cm）1.95 ± 0.30 7.05 ± 0.60-65.76 0.001

表3 術(shù)后隨訪相關(guān)情況比較Tab.3 Comparison of postoperative follow-upM（P25，P75）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況Tab. 4 Postoperative complications of the two groups例（%）

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較兩種手術(shù)方式在術(shù)后并發(fā)癥上，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組都有甲狀旁腺損傷，其主要依據(jù)是病理結(jié)果提示發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺或甲狀旁腺素明顯降低且低于15.0 pg/mL ，但無明顯手腳麻木，故而認(rèn)為短暫性甲狀旁腺損傷，在開放組有1 例因切口愈合不佳而定義為切口感染。

3 討論

多年來，甲狀腺腫瘤治療的主要方式仍以手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)頸部開放甲狀腺手術(shù)會在頸部留下明顯的瘢痕，在臨床療效得到保障的前提下，大多數(shù)患者盡可能地希望頸部瘢痕小，而腔鏡甲狀腺手術(shù)具有恢復(fù)快，美容效果顯著的特點(diǎn)，是多數(shù)女性患者首選術(shù)式。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)根據(jù)切口位置的不同，存在多種不同入路，不同入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但都屬于頸部無痕手術(shù)，其手術(shù)切口大都隱藏在衣服遮擋不易顯露的地方，而經(jīng)口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)一直是外科醫(yī)生認(rèn)為的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，它有著完全體表無痕的優(yōu)勢，但是經(jīng)口腔前庭的腔鏡甲狀腺手術(shù)存在下頦神經(jīng)損傷引起下巴中線區(qū)域長期皮膚麻痹的可能［9］，且對下巴整形隆體過的患者可能會影響植入體形狀和完整性，人們?yōu)榱吮苊獯祟惒l(fā)癥［10-12］，改良了純經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)，即使得主觀察孔下移至頦下，形成經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。

經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)其手術(shù)切口的兩個(gè)操作孔仍在雙側(cè)第一磨牙處，而主觀察孔下移至頦下，主觀察孔切口一般大小為1.5 ～2.0 cm，當(dāng)腫瘤標(biāo)本較大時(shí)可適當(dāng)延長切口，取出標(biāo)本。切口的下移不僅能夠避免頦下神經(jīng)的損傷，有效減少術(shù)后頸部及下頜區(qū)的麻木感，并且頦下區(qū)域常被作為整形手術(shù)中抽脂［13］和整形術(shù)［14］的手術(shù)切口位置，具有高隱蔽性，其美容效果較好。在路徑方面，經(jīng)口聯(lián)合頦下入路相比經(jīng)口入路而言，其頦下做切口到甲狀腺的距離更短，游離皮瓣更少，且可以避免術(shù)中“筷子效應(yīng)”使得操作相對更加便捷。根據(jù)多數(shù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)更適合下巴尖長或胡子長的患者［15］。但是對于美容要求高的女性患者并不適用，因?yàn)樵陬W下區(qū)域還是存在一小塊疤痕。故術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合適的術(shù)式。

在本研究中，74 例接受經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者無中轉(zhuǎn)開放者。腔鏡組的手術(shù)時(shí)長相對于開放組較長，因?yàn)榕c開放性頸部切口相比，腔鏡組置入trocar 需要一定時(shí)間，且腔鏡手術(shù)需要術(shù)者具有扎實(shí)的腔鏡操作基礎(chǔ)和熟練的解剖技能，學(xué)習(xí)曲線比傳統(tǒng)開放術(shù)式更長，且前期開展時(shí)用時(shí)可能會更多［16］，腔鏡組術(shù)中運(yùn)用腔鏡輔助技術(shù)，手術(shù)視野更加清晰且被放大，術(shù)者可避免誤傷微小血管，最終使得手術(shù)精確度大大提高，腔鏡組術(shù)中出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開放組，具有更高安全性。但是腔鏡組的術(shù)后引流量大于開放組，可能是由于分離皮瓣更多，造成皮下創(chuàng)面較大，組織液滲出增多［17］。在甲狀腺手術(shù)中，甲狀旁腺損傷不可避免，其解剖位置異常，數(shù)目不定等對甲狀旁腺的保護(hù)存在一定的難度［18］。甲狀旁腺的保護(hù)一直是討論的熱點(diǎn)，特別是對于下旁腺的保護(hù)，相關(guān)研究表明腔鏡甲狀腺因腔鏡放大作用明顯，對于識別保護(hù)甲狀旁腺的比開放更有優(yōu)勢［19］，但對于本次研究，可能因樣本量太少，本次研究的甲狀旁腺的差別無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。而本次研究中有1 例短暫聲音嘶啞，考慮可能是短暫的喉返神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中超聲刀工作時(shí)可能會對神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷，在氣管食管溝尋找喉返神經(jīng)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，組織牽拉也可能對神經(jīng)產(chǎn)生損傷［20-22］。對于喉返神經(jīng)的損傷，患者大多會出現(xiàn)聲音嘶啞、咽部不適情況，嚴(yán)重時(shí)會造成氣管塌陷，導(dǎo)致呼吸困難。在臨床療效上，腔鏡組與開放組清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量分別為（5.51 ± 3.13vs.6.59 ± 4.20），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），這和MA 等［23］研究結(jié)果基本一致，表明本次研究腔鏡組和開放組在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的效果相當(dāng)，而在我們選擇術(shù)式方面，對有明顯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可疑患者，基本上還是會建議患者行開放術(shù)式，特別是腔鏡開展初期，當(dāng)然經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)和開放性手術(shù)的解剖范圍和淋巴結(jié)清掃范圍是一致的［24］。

在我們的研究中觀察到，術(shù)后會存在一定痛苦，但是主觀性較強(qiáng)，在術(shù)后我們進(jìn)行了術(shù)后24 h的疼痛評分，不同患者術(shù)后痛覺差異較大，頸部疼痛感開放組患者較腔鏡組明顯，但腔鏡組的患者大部分表示術(shù)后第1、2 天口腔疼痛明顯，尤以進(jìn)食飲水時(shí)癥狀明顯，后面1 周左右慢慢恢復(fù)。在術(shù)后3 個(gè)月的隨訪中，所有手術(shù)均無明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，行開放術(shù)式的部分患者對頸部瘢痕表示不理想，而腔鏡組的患者在美容滿意度方面大都表示滿意。

綜上所述，本研究比較了經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的臨床療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)組具有術(shù)中出血量較少、術(shù)后疼痛程度較低、術(shù)后頸部皮膚感覺較好、美容效果更佳的特點(diǎn)。經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)不足之處在于手術(shù)操作難度相對較大，術(shù)中出血影響手術(shù)操作；因有2 個(gè)操作孔在口腔內(nèi)，屬于Ⅱ類切口，需使用抗生素預(yù)防感染。因此，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)口聯(lián)合頦下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在甲狀腺腫瘤的手術(shù)治療中值得推廣。