鄒波 朱龍川 甘達(dá)凱 張?chǎng)螆?姚雪兵

1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （南昌 330000）；2南昌市第九醫(yī)院 （南昌 330002）

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病的基礎(chǔ)上，由出血、感染及其他各種誘因引起肝功能急性損傷的一類綜合征［1］，主要表現(xiàn)為急性黃疸加重、凝血功能障礙，嚴(yán)重者可短期內(nèi)出現(xiàn)腹水、肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）、多臟器衰竭（multiple organ failure， MOF）等并發(fā)癥。國(guó)外研究［2］顯示在肝硬化和慢性肝病患者中，ACLF 已成為導(dǎo)致死亡的主要原因。ACLF 經(jīng)正規(guī)治療后，死亡率仍然較高［3］。目前尚無(wú)針對(duì)性的治療方法，主要為藥物治療和手術(shù)治療，肝移植手術(shù)是治療本病的最終手段［4］，早期可以選擇人工肝支持作為替代治療［5］。人工肝支持系統(tǒng)中的血漿置換（plasma exchange， PE）是以往臨床上最常用的治療模式，但PE 在清除血漿毒性物質(zhì)方面缺乏針對(duì)性，且需耗費(fèi)血漿。而雙重血漿分子吸附術(shù)（dual plasma molecular adsorption system， DPMAS）可同時(shí)吸附血漿膽紅素和中大分子毒素，達(dá)到清除有毒代謝物質(zhì)的目的［6］，且不耗費(fèi)血漿。許何明等［7］認(rèn)為，DPMAS 治療急性肝衰竭效果明顯優(yōu)于PE，可改善肝功能，減少炎癥反應(yīng)。目前臨床上，關(guān)于PE 和DPMAS 治療肝衰竭的研究并不少見(jiàn)，但低置換量血漿置換術(shù)（lymphoplasmapheresis， LPE）聯(lián)合DPMAS 治療ACLF 患者是否對(duì)肝功能、短期預(yù)后等產(chǎn)生正面影響尚未闡明，仍有待充實(shí)?；诖耍狙芯恳愿喂δ芗把装Y細(xì)胞因子等為觀察指標(biāo)，進(jìn)一步探討使用LPE+DPMAS 聯(lián)合治療ACLF 患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式：N1= N2= 2×［（tα/2+tβ）s/δ］2，帶入公式后得到N1= N2= 40，即兩組各需要40 例，考慮到研究過(guò)程中可能出現(xiàn)較大的失訪率，按20%脫失率增加樣本例數(shù)，最終取樣本量100 例。觀察組和對(duì)照組分配比例為1∶1，以保證組間均衡性，每組50 例。

1.2 一般資料選擇2021 年1 月至2022 年9 月至南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院及南昌市第九醫(yī)院就診的100 例ACLF 患者作為研究對(duì)象，使用信封法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《2019 年亞太肝病學(xué)會(huì)共識(shí)建議：慢加急性肝衰竭管理更新》［8］，均符合ACLF 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥ 18 歲；（3）患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)；（4）患者及家屬均知情，且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤患者；（2）伴發(fā)活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（3）確診為肝硬化失代償期者；（4）哺乳期或妊娠期婦女；（5）對(duì)治療方案不耐受，中途退出者；（6）依從性差，不配合研究者。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別例數(shù)性別［例（%）］男27（54.00）24（48.00）0.360 0.548女年齡（歲）MELD評(píng)分（分）觀察組對(duì)照組t/χ2值P值50 50 23（46.00）26（52.00）47.95 ± 6.38 48.13 ± 6.27 0.142 0.887病因［例（%）］病毒性肝炎21（42.00）23（46.00）0.165 0.921酒精性肝炎17（34.00）16（32.00）藥物性肝炎12（24.00）11（22.00）28.06 ± 3.51 27.94 ± 3.26 0.177 0.860

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療護(hù)肝、退黃、降酶、抗病毒、預(yù)防出血等對(duì)癥治療。

1.3.2 對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加予PE 治療，PE 治療方法如下：使用DX-10 血液凈化機(jī)人工肝治療器［購(gòu)自日本旭化成（杭州）有限公司］進(jìn)行治療，按PE 模式連接管路，予肝素化預(yù)沖。置換液為新鮮冰凍血漿，血漿分離器中血液流速為100 ～ 150 mL/min，血漿分離速度為20 ～ 30 mL/min，血漿置換量為2 500 ～ 3 000 mL。PE 治療結(jié)束后，予以魚(yú)精蛋白注射液對(duì)抗肝素，使用劑量為肝素總量的1/2（不得超過(guò)50 mg）。單次治療時(shí)間2 ～3 h，治療需間隔3 ～ 5 d。根據(jù)患者病情變化情況決定治療次數(shù)。注意事項(xiàng)：補(bǔ)充置換液時(shí)遵循等量、等速，避免血容量波動(dòng)；維持膠體滲透壓穩(wěn)定；維持水、電解質(zhì)平衡；避免出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；若患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定、未見(jiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙，可先輸入人工膠體或晶體，后輸入新鮮冰凍血漿或白蛋白。治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征、凝血指標(biāo)及機(jī)器運(yùn)行參數(shù)。

1.3.3 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加予LPE+DPMAS聯(lián)合治療。LPE治療方法與對(duì)照組PE相同，但血漿置換量設(shè)置為1 200 ～ 1 500 mL。DPMAS 治療方法如下：使用設(shè)備為 DX-10 血液凈化機(jī)人工肝治療器、EC-4A 血漿分離器［日本旭化成（杭州）有限公司］、BS330 陰離子膽紅素吸附柱（珠海健帆生物科技股份有限公司）及HA330-II 中性大孔樹(shù)脂血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司）。具體流程如下：予以股靜脈置管，使血液通過(guò)DX-10 血液凈化機(jī)及其配套管路泵出體外，流速為130 ～ 150 mL/min，先流經(jīng)EC-4A 血漿分離器，血漿分離速度約為25 mL/min，再依次通過(guò)BS330陰離子膽紅素吸附柱和HA330-Ⅱ中性大孔樹(shù)脂血液灌流器，最后與血細(xì)胞混合后經(jīng)股靜脈置管回輸體內(nèi)。治療結(jié)束后，予以魚(yú)精蛋白注射液對(duì)抗肝素，使用劑量約占為肝素總量的1/2（不得超過(guò)50 mg）。DPMAS 單次治療時(shí)間為3 ～ 4 h，可吸附約3.5 ～ 4 L 血漿，治療需間隔3 ～ 5 d。根據(jù)患者病情變化情況決定治療次數(shù)。治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征及機(jī)器運(yùn)行參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）肝功能：分別于治療前及治療后，抽取所有患者空腹肘靜脈血3 mL，送至實(shí)驗(yàn)室后，離心后取上清液，使用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）及總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平，及時(shí)記錄數(shù)據(jù)。（2）凝血功能：分別于治療前及治療后，取血及備血方法同前，使用凝固法檢測(cè)纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time， APTT），及時(shí)記錄數(shù)據(jù)。（3）炎癥細(xì)胞因子：分別于治療前及治療后，取血及備血方法同前，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive c reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6 及IL-8 水平，及時(shí)記錄數(shù)據(jù)。（4）90 d 生存情況：兩組患者開(kāi)始治療后，均隨訪90 d，統(tǒng)計(jì)死亡病例，比較兩組患者短期生存情況。（5）不良反應(yīng)：本研究中治療項(xiàng)目開(kāi)始后，密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要包括低血壓、繼發(fā)感染、失衡綜合征、消化道出血及凝血異常等，計(jì)算治療1個(gè)月后總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料如年齡、終末期肝病模型（modle end-stage liver disease，MELD）評(píng)分、ALT、AST、TBIL、FIB、PT、APTT、hs-CRP、IL-6 及IL-8 水平，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如性別、病因、不良反應(yīng)，以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能比較治療前，比較兩組患者ALT、AST 及TBIL 水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組ALT、AST 及TBIL 水平均明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能比較Tab.2 Comparison of liver function between the two groups ±s

表2 兩組患者肝功能比較Tab.2 Comparison of liver function between the two groups ±s

注：與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別例數(shù)AST（U/L）治療前395.12 ± 41.86 394.87 ± 42.05 0.030 0.976治療后235.74 ± 36.82*281.93 ± 40.76*5.946＜ 0.001觀察組對(duì)照組t值P值50 50治療后139.75 ± 18.14*167.03 ± 26.59*5.993＜ 0.001 ALT（U/L）治療前482.96 ± 74.15 483.11 ± 74.29 0.010 0.992治療后241.86 ± 29.78*328.04 ± 57.12*9.460＜ 0.001 TBIL（μmol/L）治療前392.18 ± 45.07 391.79 ± 45.26 0.043 0.966

2.2 兩組患者凝血功能比較治療前，比較兩組患者FIB、PT 及APTT 水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，觀察組FIB 顯著高于對(duì)照組，而PT 及APTT 均明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能比較Tab.3 Comparison of coagulation function between the two groups ±s

表3 兩組患者凝血功能比較Tab.3 Comparison of coagulation function between the two groups ±s

注：與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別例數(shù)FIB（g/L）治療前1.16 ± 0.35 1.09 ± 0.32 1.044 0.299 PT（s）治療后41.29 ± 4.68*45.12 ± 4.93*3.984＜ 0.001觀察組對(duì)照組t值P值50 50治療后1.87 ± 0.49*1.46 ± 0.42*4.492＜ 0.001治療前24.18 ± 2.26 23.97 ± 2.31 0.459 0.647治療后16.43 ± 2.15*18.72 ± 2.24*5.215＜ 0.001 APTT（s）治療前52.36 ± 5.47 51.87 ± 5.62 0.442 0.660

2.3 兩組患者炎癥細(xì)胞因子水平比較治療前，比較兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6 及IL-8 水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，觀察組hs-CRP、IL-6 及IL-8水平均明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups ±s，ng/L

表4 兩組患者炎癥因子水平比較Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups ±s，ng/L

注：與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別例數(shù)hs-CRP治療前84.12 ± 20.36 83.95 ± 20.47 0.042 0.967 IL-8治療后95.67 ± 21.83*112.08 ± 24.15*3.564 0.001觀察組對(duì)照組t值P值50 50治療后35.78 ± 10.76*43.69 ± 13.52*3.237 0.002 IL-6治療前113.68 ± 27.14 114.25 ± 26.89 0.105 0.916治療后76.91 ± 24.63*92.18 ± 25.27*3.060 0.003治療前136.24 ± 25.18 135.72 ± 25.64 0.102 0.919

2.4 兩組患者90 d 生存情況比較隨訪時(shí)間為90 d，截止至2022 年12 月，觀察組死亡19 例，對(duì)照組死亡24 例，觀察組的90 d 生存率為62.00%（31/50）高于對(duì)照組為52.00%（26/50），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2= 1.020，P= 0.313）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組生存曲線比較Fig. 1 Comparison of survival curves between the two groups

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.00%，對(duì)照組為18.00%，經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較Tab.5 Comparison of adverse reactions between the two groups例 （%）

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是世界范圍內(nèi)的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題［9］，而中國(guó)是世界上HBV 感染負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家之一［10］。慢性乙肝患者中有部分患者可能進(jìn)展為肝衰竭［11］，而ACLF 是肝衰竭中較為常見(jiàn)的一種類型。查閱文獻(xiàn)［12］可知，引起ACLF 的致病因素較多，包括慢性乙型肝炎病毒感染后再活化、重疊感染、未規(guī)范治療、細(xì)菌真菌感染、停用核苷類藥物及使用肝損傷藥物等。ACLF患者的28 d 和90 d 病死率均較高［13］，但90 d 存活的ACLF 患者中經(jīng)治療后，大多有較好的長(zhǎng)期存活率［14］。系統(tǒng)性炎癥的發(fā)生是影響ACLF 疾病進(jìn)展的重要因素［15］，屬于機(jī)體對(duì)感染的自然防御類型，若炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放，則會(huì)引起機(jī)體原本的“抗炎”和“促炎”平衡狀態(tài)破裂，導(dǎo)致肝損傷加重，甚至出現(xiàn)失代償?shù)炔l(fā)癥，因此，炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度可顯著影響ACLF 患者的預(yù)后情況。因此，有必要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ACLF 患者是否出現(xiàn)感染，以便盡早予以對(duì)癥治療。此外，ACLF 患者可合并HE、凝血障礙、多器官功能障礙及衰竭［16］。因此，采取科學(xué)的疾病管理對(duì)ACLF 預(yù)后具有決定性影響。

目前，對(duì)于ACLF 的治療有肝移植、內(nèi)科治療及人工肝支持治療等多種方式。肝移植費(fèi)用昂貴，且難以及時(shí)找到匹配的肝源，而內(nèi)科治療雖然在一定程度上可緩解臨床癥狀，但并未有效清除體內(nèi)毒素物質(zhì)，故人工肝支持治療逐漸成為主要治療方式。PE 通過(guò)使用大孔徑中空纖維膜分離技術(shù)，將血液中的毒素物質(zhì)濾出膜外，同時(shí)將等量的新鮮血漿及膜內(nèi)保留的血液有形成分回輸體內(nèi)，可有效清除致病因子，補(bǔ)充凝血因子等必需物質(zhì)，并針對(duì)性地糾正ACLF 引起的代謝紊亂［17］。DPMAS 屬于非生物型人工肝技術(shù)，是國(guó)內(nèi)外近幾年開(kāi)展的一種新型血液凈化方法，血漿和血細(xì)胞經(jīng)分離后，血細(xì)胞回輸體內(nèi)，將分離出的血漿通過(guò)樹(shù)脂吸附劑進(jìn)行吸附，不僅可有效吸附膽紅素，還能清除中大分子毒素，減少血漿耗費(fèi)和避免血漿不良反應(yīng)，可迅速緩解患者黃疸癥狀，提升救治成功率，改善預(yù)后。以往研究［18-19］證實(shí)，DPMAS 治療急性淤膽型肝炎、暴發(fā)性肝衰竭安全有效。在HBV 相關(guān)ACLF（HBV-ACLF）患者的治療中，與綜合藥物和單獨(dú)PE 治療比較，DPMAS+PE 治療可有效改善HBV-ACLF 患者肌酐、AST、TBIL 水平及28 d 和90 d 生存率［20］。

農(nóng)村立等［21］使用DPMAS 序貫血漿置換治療HBV-ACLF 患者，其血清ALT、TBIL、INR 水平均明顯改善。劉春濤等［22］在報(bào)道中指出，DPMAS 模式人工肝治療乙肝相關(guān)ACLF 療效顯著優(yōu)于PE 模式，可有效改善肝功能，降低炎癥因子水平，且治療過(guò)程中不需要使用血漿，可作為臨床早期患者的首選。另外，楊晴等［23］認(rèn)為PE 聯(lián)合DPMAS 治療乙型肝炎病毒相關(guān)ACLF 患者，不僅可明顯改善肝功能及凝血功能，還可有效降低90 d 病死率。與上述結(jié)論類似，在本研究中，治療后，觀察組FIB顯著高于對(duì)照組，而PT、APTT、ALT、AST、TBIL、hs-CRP、IL-6 及IL-8 水平水平均明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05），說(shuō)明使用LPE+DPMAS 聯(lián)合治療ACLF患者，可有效改善肝功能和凝血功能，降低炎癥因子水平。本研究中，觀察組90 d 生存率為62.00%高于對(duì)照組為52.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與之類似，有研究［24］提出與單獨(dú)使用DPMAS相比，LPE+DPMAS聯(lián)合治療可有效改善ACLF患者肝功能，但90 d 生存率無(wú)明顯變化。但有學(xué)者［25］認(rèn)為與單純PE 相比，DPMAS+PE 可更有效地改善ACLF 患者的暫時(shí)性TBIL，并提高HBV-ACLF 中晚期患者的28 d 生存率。熊晏等［26］認(rèn)為將DPMAS聯(lián)合LPE 應(yīng)用于ACLF 患者，可有效糾正Th1/Th2型細(xì)胞因子紊亂，促使肝功能改善，且治療期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，安全可靠。治療期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.00%，對(duì)照組為18.00%，經(jīng)比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），表明使用LPE+DPMAS 聯(lián)合治療ACLF 患者安全性高。

本研究同時(shí)存在一定不足，如樣本量偏少、觀察時(shí)間偏短等，另外，入組患者病因包括病毒性肝炎、酒精性肝炎和藥物性肝炎，上述患者進(jìn)展至ACLF 后使用本研究中兩種治療方式，可能在肝功能、凝血功能、炎癥細(xì)胞因子水平以及90 d 生存情況方面存在差距，但本研究尚未進(jìn)行分組討論，期望后續(xù)進(jìn)行大樣本多中心研究，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并進(jìn)一步探討不同病因致ACLF 患者在接受LPE 聯(lián)合DPMAS 治療后的療效及預(yù)后。

綜上所述，LPE+DPMAS 聯(lián)合治療ACLF 患者，可有效改善肝功能及凝血功能，降低炎癥因子水平，安全性高。