李娜 白彝華 蔣紅櫻 張鳳 李萌 楊嬌

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科（昆明 650000）

衰弱是一種臨床綜合征，長期維持性透析患者由于平均年齡偏大，合并癥較多，是衰弱的高發(fā)人群，研究顯示衰弱在透析患者中的發(fā)生率是普通人群的4 ～ 10 倍［1-2］；與非衰弱的透析患者相比，衰弱的透析患者呈現(xiàn)出較高的死亡率和住院率［3-4］。由此可見，尋找與透析患者衰弱相關的危險因素并進行早期干預，對于降低其住院率及死亡率十分必要。透析患者是新型冠狀病毒感染（COVID-19）的高危人群［5］，近期COVID-19 復陽現(xiàn)象在全球多地均有報道，針對透析患者復陽的研究相對較少，且大量的研究集中在COVID-19 對透析患者心理狀態(tài)的影響［6-7］，缺乏對透析患者衰弱的研究。另外，關于透析患者衰弱綜合征這一問題，既往研究也多將血液透析（以下簡稱血透）和腹膜透析（以下簡稱腹透）分開進行研究，且大多研究集中于血透患者，而腹透患者的數(shù)據(jù)相對有限。故本研究擬了解透析患者的衰弱現(xiàn)況，分析不同的透析方式以及COVID-19 復陽對透析患者衰弱的影響，為尋找引起透析患者發(fā)生衰弱綜合征的相關危險因素提供可靠的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采用橫斷面的方法進行調(diào)查；以2023 年2-6 月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科長期維持性透析患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥ 18歲；（2）終末期腎臟病，長期規(guī)律血透或腹透，透析時間≥ 3個月；（3）神志清楚，精神、智力正常；（4）自愿配合并完成Fried 衰弱評分者。排除標準：（1）患有急性腦血管意外、代謝性腦病、意識障礙等危重癥者；（2）不能完成Fried 衰弱評分者。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準（審批文號：審-PJ-2021-36），所有患者及授權家屬都已簽署知情同意書。

1.2 方法及質量控制由培訓合格的專業(yè)醫(yī)師在腎臟內(nèi)科住院病房及血液透析室進行調(diào)查。調(diào)查前向調(diào)查對象介紹Fried 衰弱評分表內(nèi)容及相關注意事項，簽署知情同意書并協(xié)助其完成評分表的填寫；調(diào)查完成后進行核實，排除缺失、亂填等無效評分表。共發(fā)放評分表250 份，收回有效評分表246份，其中4份因體質量變化不詳被排除，有效回收率為98.4%。

1.3 臨床資料收集收集患者的基本信息、實驗室及影像學檢查等臨床相關資料。

1.3.1 基本信息包含年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、原發(fā)病、Charlson 合并癥指數(shù)、透析方式和透析齡。

1.3.2 實驗室及影像學檢查血紅蛋白、淋巴細胞（%）、C 反應蛋白、血清白蛋白、透析前血肌酐、總膽固醇、N-端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白T、新型冠狀病毒核酸檢測、新型冠狀病毒抗原檢測及胸部CT 等。

1.4 透析患者衰弱綜合征的評估本研究采用Fried 衰弱綜合征評估及診斷標準［8］。評估內(nèi)容主要包含以下5 種表型：（1）意外出現(xiàn)體質量下降；（2）步行速度減慢；（3）握力差；（4）體力活動降低；（5）疲乏。血透患者握力檢測于非透析日，使用非內(nèi)瘺側手測量，測量3 次，取平均值。診斷標準為：每種表型為1 分，總分5 分，0 分為無衰弱，1 ～ 2 分為衰弱前期，≥ 3 分為衰弱綜合征，見表1。根據(jù)總評分將患者分為3 組，0 分為無衰弱組，1 ～2 分為衰弱前期組，≥ 3 分為衰弱綜合征組。

表1 Fried 衰弱綜合征評估及診斷標準［10］Tab.1 Assessment and diagnostic criteria for Fried's debilitating syndrome［10］

1.5 COVID-19 診斷標準及出院標準均參照中華人民共和國國家健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》［9］。COVID-19復陽診斷標準：（1）患者感染COVID-19 治療后達到出院標準，出院后又出現(xiàn)核酸檢測陽性；（2）除外標本采集和檢驗導致的假陽性。

1.6 統(tǒng)計學方法使用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，三組間比較采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，三組間比較采用Kruskal- Wallis 檢驗；對于計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗。最后采用多元logistic 回歸分析患者衰弱的影響因素，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的一般資料本研究共納入透析患者246例，其中男135例（54.9%），女111例（45.1%），年齡（59.5 ± 14.6）歲；中位透析齡33（9.0，60.0）個月。見表2。

表2 透析患者不同衰弱狀態(tài)組別間臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between groups of dialysis patients with different states of debility M（P25，P75）

2.2 衰弱綜合征的臨床特征按照Fried 衰弱綜合征評估標準，本研究中無衰弱組77 例（31.3%）、衰弱前期組83 例（33.7%）、衰弱綜合征組86 例（35.0%）。5 種衰弱表型的發(fā)生率在246 例透析患者中有所不同，以行走速度減慢表型發(fā)生率最高，為160 例（65.0%）；體質量下降表型的發(fā)生率最低，為45 例（18.3%）。見表3。

表3 基于Fried 衰弱綜合征評估標準透析患者各衰弱表型的發(fā)生率Tab.3 Prevalence of each debilitating phenotype in dialysis patients based on Fried's debilitating syndrome assessment criteria

2.3 各組間臨床資料結果比較三組間比較，衰弱綜合征組較無衰弱組和衰弱前期組在年齡、透析前血肌酐、N-端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白T、C 反應蛋白及胸腔積液等指標中呈現(xiàn)出增加的趨勢，而在血清白蛋白、淋巴細胞（%）、總膽固醇等指標中呈現(xiàn)出降低的趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 不同透析方式患者衰弱情況比較根據(jù)不同的透析方式將患者分為兩組：血透組151 例（61.4%），腹透組95例（38.6%）。兩組患者衰弱情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.082，P= 0.960），見表4。

表4 不同的透析方式患者衰弱情況的比較Tab.4 Comparison of debilitating conditions in patients with different dialysis modalities 例（%）

2.5 COVID-19復陽對透析患者衰弱的影響此次入選的246例透析患者中有106例診斷為COVID-19復陽患者。將透析患者分為COVID-19復陽組106例（43.1%）和COVID-19未復陽組140例（56.9%）。兩組患者衰弱評分比較，COVID-19復陽組患者的衰弱評分較未復陽組高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 22.333，P＜ 0.001），見表5。

表5 COVID-19 復陽組與COVID-19 未復陽組患者的衰弱評分比較Tab.5 Comparison of debilitating scores between patients in the COVID-19 re-positive group and those in the no COVID-19 re-positive group例（%）

2.6 衰弱綜合征發(fā)生的影響因素采用多因素logistic 回歸分析，以不同衰弱狀態(tài)為因變量（賦值：0=無衰弱，1=衰弱前期，2=衰弱綜合征），以透析患者臨床資料中差異有統(tǒng)計學意義者先進行單因素分析，見表6。再將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義者作為自變量納入多因素logistic回歸分析。結果顯示，年齡、COVID-19 復陽、血清白蛋白、透析前血肌酐及胸腔積液與透析患者發(fā)生衰弱綜合征獨立相關（均P＜ 0.05），見表7。

表6 影響透析患者衰弱的因素（單因素logistic 回歸分析，n = 246）Tab.6 Factors affecting the debilitation of dialysis patients（one-way logistic regression analysis， n = 246）

表7 影響透析患者衰弱的因素（多因素logistic 回歸分析，n = 246）Tab.7 Factors affecting the debilitation of dialysis patients （multifactorial logistic regression analysis， n = 246）

3 討論

衰弱起初多應用于老年人，有研究［10-11］顯示衰弱也非常適用于所有年齡段的慢性腎臟病患者。衰弱的透析患者較無衰弱者呈現(xiàn)出較高的死亡率和住院率［3-4］。透析患者發(fā)生衰弱綜合征的原因尚未明確，但目前認為營養(yǎng)不良、炎癥反應、骨骼肌肉減少及激素水平失調(diào)等因素可能參與了衰弱的發(fā)生，明確其發(fā)生的影響因素對研究該病至關重要。本研究旨在探討本中心透析患者衰弱綜合征的發(fā)生率，尋找引起衰弱綜合征的影響因素，以期降低透析患者的住院率及病死率。

國外不同研究顯示透析患者中衰弱的發(fā)生率為34.8% ～ 72.7%［1-2］，而國內(nèi)報道其發(fā)生率為43.3% ～72.1%［12-14］。本研究中透析患者衰弱的發(fā)生率為35.0%，較國內(nèi)外研究結果偏低，其原因可能與入組的患者年齡相對偏低有關。既往有研究對衰弱表型的臨床特征進行分析，發(fā)現(xiàn)透析患者的5 種衰弱表型中以疲乏表型發(fā)生率最高，而體質量下降表型發(fā)生率最低［14］。本研究有所不同，我們發(fā)現(xiàn)透析患者的5 種衰弱表型中以行走速度減慢表型發(fā)生率最高，而體質量下降表型發(fā)生率最低。另有研究表明行走速度減慢在5 種衰弱表型中與血透患者死亡率關系最為密切［15］。因此，我們需高度重視透析患者行走速度減慢這一問題，查找引起行走速度減慢的原因，早期干預，以降低透析患者的病死率。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡增長與透析患者衰弱綜合征的發(fā)生緊密相關，這與既往大多數(shù)研究相符［16-17］，可能因隨著年齡增加，身體功能下降、體內(nèi)激素水平失調(diào)及骨骼肌肉減少有關。有研究指出，血肌酐水平與透析患者肌肉減少癥密切相關［18］，肌肉減少癥被認為是導致衰弱發(fā)展的一個重要因素［19-20］。本研究也發(fā)現(xiàn)高血肌酐水平和胸腔積液是透析患者發(fā)生衰弱的影響因素，且這兩項指標均提示透析充分性不佳，既往有大量研究顯示長透析齡、低Kt/V 值、液體潴留等均與透析患者的衰弱綜合征的發(fā)生密切相關［14，21］，因此，在臨床工作中應積極提高透析充分性，并控制與衰弱發(fā)生的多種相關風險因素，以減少衰弱綜合征的發(fā)生。血清白蛋白水平是評估腹膜透析患者生存率及預后的重要指標［22］，低血清白蛋白水平與血透患者衰弱密切相關［23］。有研究［24］顯示加強營養(yǎng)支持可以有效改善患者的衰弱狀態(tài)，本研究也發(fā)現(xiàn)高血清白蛋白水平是透析患者發(fā)生衰弱綜合征的保護性因素，證實了此項研究結果。

有研究發(fā)現(xiàn)腹透患者抑郁的發(fā)生率較血透患者高［25］，這可能與血透患者在醫(yī)院得到醫(yī)務人員更多的關心有關。為了解不同的透析方式對衰弱有無影響，本研究共納入血透患者151 例，腹透患者95 例，結果顯示兩組患者衰弱情況比較差異無統(tǒng)計學意義，說明衰弱的發(fā)生與透析方式的關系不大，而與透析治療的行為有關。COVID-19 復陽是指COVID-19 患者在達到連續(xù)2 次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）的出院標準后［11］，非再感染情況下核酸檢測再次呈陽性。復陽現(xiàn)象近期在國內(nèi)外多有報道，但針對透析患者復陽的研究還相對較少。本研究共納入246 例曾診斷過COVID-19 的透析患者，其中有106 例確診為COVID-19 復陽患者，復陽率為43.1%，呈現(xiàn)了較高的復陽率。同時發(fā)現(xiàn)COVID-19 復陽的透析患者衰弱評分較無復陽者高，考慮COVID-19 復陽可能將是一個常態(tài)問題，我們需加強患者的健康宣教，做好個人防護，警防出現(xiàn)COVID-19 反復復陽的情況，以減少衰弱的發(fā)生。

本研究尚存在一定局限性，本研究為單中心橫斷面研究，納入的樣本量較少，我們無法有力的評估這些因素與衰弱之間的關系，未來將開展前瞻性隊列研究以進一步探討透析患者衰弱綜合征的影響因素，并從多個醫(yī)療中心和地理區(qū)域收集樣本，以提高研究結果的可信度。

綜上所述，衰弱綜合征在透析患者中較為常見，積極提高透析充分性、糾正低蛋白血癥、加強容量管理以及防治感染可能對透析患者的衰弱綜合征防治具有積極意義。此外，本研究有33.7%透析患者處于衰弱前期，有研究［26］發(fā)現(xiàn)，衰弱前期的老年人在18 個月內(nèi)發(fā)展為衰弱綜合征的風險是非衰弱老年人的5.9倍，2022年版老年人衰弱預防中國專家共識［27］指出早期衰弱是一個可逆的過程。因此，臨床醫(yī)務人員應提高對透析患者衰弱評估的重視，早期篩查出高危患者，并及時給予相關干預措施，對降低衰弱的發(fā)生率、改善患者的預后、提高生活質量、降低住院率及病死率具有重要的臨床意義。