胡瓊霜 李冬眉 楊佳佳 許珍珍

[摘要]?目的?探索蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal?cognitive?assessment，MoCA）量表在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage，aSAH）患者術(shù)后早期認(rèn)知功能中的應(yīng)用。方法?選取2021年11月至2022年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院的181例aSAH患者的臨床資料，采用MoCA量表評估患者術(shù)后各維度得分情況。以性別、年齡、受教育程度、高血壓、責(zé)任動脈瘤內(nèi)徑、Hunt-Hess分級、手術(shù)方式等為變量，研究其與MoCA量表各維度得分的關(guān)系。采用Logistic回歸分析探討低分維度與術(shù)后認(rèn)知功能的影響因素。結(jié)果?認(rèn)知功能正常（≥26分）61例（36.31%）。語言維度的多因素分析結(jié)果示：受教育程度、年齡、手術(shù)方式、Hunt-Hess分級等在是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙中的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；延遲記憶的多因素分析結(jié)果示：受教育程度、Hunt-Hess分級、酗酒、腦卒中家族史、手術(shù)方式等在是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙中的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?aSAH患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高；語言、延遲記憶維度分?jǐn)?shù)最低；低文化背景、高齡、開顱方式、Hunt-Hess高分級等更易造成語言及延遲記憶受損。

[關(guān)鍵詞]?認(rèn)知量表；顱內(nèi)動脈瘤；認(rèn)知功能

[中圖分類號]?R605????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.018

Application?of?MoCA?scale?in?early?postoperative?cognitive?function?of?patients?with?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage

HU?Qiongshuang，?LI?Dongmei，?YANG?Jiajia，?XU?Zhenzhen

Nursing?Unit?of?351?Ward?of?Neurosurgery，?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?of?the?Montreal?cognitive?assessment?（MoCA）?scale?in?the?early?postoperative?cognitive?function&nbsp;of?patients?with?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage?（aSAH）.?Methods?The?clinical?data?of?181?patients?with?aSAH?hospitalized?in?Department?of?Neurosurgery，?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University?from?November?2021?to?May?2022?were?collected，?and?the?scores?of?each?dimension?of?the?patients?were?evaluated?using?MoCA?scale;?Using?gender，?age，?educational?level，?hypertension，?responsible?aneurysm?diameter，?Hunt-Hess?grade，?and?surgical?method?as?variables，?the?relationship?between?these?factors?and?the?scores?of?each?dimension?of?the?MoCA?scale?was?studied.?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?influencing?factors?of?low?score?dimensions?and?postoperative?cognitive?function.?Results?61?cases?（36.31%）?had?normal?cognitive?function?（≥?26?points）.?The?results?of?multifactorial?analysis?of?language?dimensions?showed?that?there?was?a?statistically?significant?difference?in?the?comparison?of?educational?background，?age，?surgical?method，?Hunt-Hess?grade，?and?the?presence?or?absence?of?cognitive?dysfunction?（P<0.05）;?The?results?of?multifactor?analysis?of?delayed?memory?showed?that?there?was?a?statistically?significant?difference?in?the?occurrence?of?cognitive?dysfunction?among?educational?background，?Hunt-Hess?classification，?alcoholism，?family?history?of?stroke，?and?surgical?methods?（P<0.05）.?Conclusion?The?incidence?of?early?postoperative?cognitive?dysfunction?in?patients?with?aSAH?is?high;?The?scores?of?language?and?delayed?memory?were?the?lowest;?Low?cultural?background，?advanced?age，?craniotomy?methods，?and?high?Hunt-Hess?scores?are?more?likely?to?cause?damage?to?language?and?delayed?memory?dimensions.

[Key?words]?Cognitive?scale;?Intracranial?aneurysm;?Cognitive?function

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid?hemorrhage，SAH）是腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，占所有腦卒中的5%～10%，顱內(nèi)動脈瘤是SAH最常見的病因（85%）[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage，aSAH）患者死亡率逐漸降低，但患者救治成功后，由于出血影響，很多患者對外界的感知力、適應(yīng)力均受到不同程度的影響，相應(yīng)地認(rèn)知障礙的發(fā)生率也隨之上升[2]。本研究通過分析蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal?cognitive?assessment，MoCA）量表中低分維度的影響因素，旨在為患者后期進(jìn)行針對性干預(yù)提供理論依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??調(diào)查對象

選取2021年11月至2022年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院的181例aSAH患者。所有患者均知情同意并自愿參加本研究。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：KY2021-154）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②入院后經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital?subtraction?angiography，DSA）確診為顱內(nèi)動脈瘤；③術(shù)后3～14d的患者（全麻術(shù)后3d麻醉藥基本代謝，機(jī)體康復(fù)，認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)[3]）；④發(fā)病前無明顯語言、行為異常，無神經(jīng)功能障礙；⑤無開顱手術(shù)史；⑥入院時(shí)Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；⑦入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（Glasgow?coma?scale，GCS評分）9分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的腦出血；②既往存在神經(jīng)功能缺損或精神障礙；③重大顱腦疾病或語言障礙經(jīng)開顱治療者；④因頭痛劇烈無法參與調(diào)查者；⑤伴肝功能不全等疾病者。

1.2??調(diào)查方法

1.2.1??調(diào)查工具??①一般資料調(diào)查表。a.基本資料：性別、年齡、文化程度等；b.行為特征：吸煙、酗酒、睡眠情況；c.疾病相關(guān)資料：是否合并高血壓、糖尿病等，Hunt-Hess分級、手術(shù)方式、責(zé)任動脈瘤內(nèi)徑、責(zé)任動脈瘤部位等。②MoCA量表。包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向等8個(gè)方面共30項(xiàng)，每項(xiàng)1分總分30分；≥26分為認(rèn)知正常，得分越高說明認(rèn)知功能越好。糾正文化偏倚：對受教育年限在12年及以下的被測試者加1分。該量表Cronbach’s?α系數(shù)為0.818，說明MoCA具有良好的內(nèi)部一致性，顯示擬合良好，說明MoCA結(jié)構(gòu)合理[4]。

1.2.2??資料收集??由3名經(jīng)過認(rèn)知評估培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)生，在患者麻醉后且頭痛相對緩解、能夠配合的時(shí)間內(nèi)用問卷星收集資料。Hunt-Hess分級由研究者根據(jù)發(fā)病后是否有頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、顱神經(jīng)麻痹、倦睡、意識模糊等進(jìn)行分級。手術(shù)方式、責(zé)任動脈瘤內(nèi)徑、責(zé)任動脈瘤部位等由手術(shù)主刀醫(yī)生或助手錄入，研究者仔細(xì)閱讀電子病歷并從中獲取資料。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。將單因素分析P<0.05的變量作為自變量，以是否發(fā)生認(rèn)知障礙為因變量，采用Logistic回歸分析探討認(rèn)知障礙的高危因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料

本研究共調(diào)查181例aSAH患者，剔除13例資料不完整者共納入168例患者?；颊吣挲g18～75歲，平均（54.89±11.79）歲。責(zé)任動脈瘤為交通動脈瘤82例（48.81%），頸內(nèi)動脈瘤30例（17.86%），大腦中動脈瘤35例（20.83%），大腦前動脈瘤9例（5.36%），其他部位動脈瘤12例（7.14%）。根據(jù)MoCA得分，認(rèn)知功能正常（≥26分）61例（36.31%），見表1。

2.2??MoCA各維度得分情況

MoCA量表共分為視空間與執(zhí)行、命名等8個(gè)認(rèn)知維度（記憶維度不占分），各維度得分情況見表2；各維度在是否發(fā)生認(rèn)知障礙患者中的比較見表3。

2.3??語言維度的因素分析結(jié)果

2.3.1??語言維度的單因素分析結(jié)果??腦卒中家族史、高血壓、手術(shù)方式、受教育程度、年齡、Hunt-Hess分級在是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙中的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3.2??語言維度的多因素分析結(jié)果??受教育程度、年齡、手術(shù)方式、Hunt-Hess在是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙中的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.4??延遲記憶的影響因素分析結(jié)果

2.4.1??延遲記憶的單因素分析結(jié)果??腦卒中家族史、吸煙、酗酒、高血壓、手術(shù)方式、受教育程度、年齡、Hunt-Hess分級等在是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙中的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

2.4.2??延遲記憶的多因素分析結(jié)果??受教育程度、Hunt-Hess分級、酗酒、腦卒中家族史、手術(shù)方式在是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙中的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表7。

3??討論

3.1??aSAH患者術(shù)后早期認(rèn)知水平有待提高

aSAH后認(rèn)知障礙發(fā)生率為0～76%，嚴(yán)重影響患者的工作與生活[1，5]。國內(nèi)外研究顯示，aSAH后急性期的認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)50%，這可能與暫時(shí)性的亞急性白質(zhì)異常有關(guān)[6-7]。aSAH患者認(rèn)知障礙發(fā)生率呈先增高、后降低的特點(diǎn)，在術(shù)后2周發(fā)生率達(dá)到峰值；若早期積極進(jìn)行針對性康復(fù)治療，6個(gè)月開始改善，1年以上明顯改善[8]。本研究中，術(shù)后早期認(rèn)知障礙發(fā)生率為63.69%，表明aSAH患者術(shù)后早期認(rèn)知障礙發(fā)生率高，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。

3.2??MoCA量表中語言及延遲記憶認(rèn)知維度得分低

有文獻(xiàn)指出，延遲記憶認(rèn)知維度得分最低，其中言語記憶和視覺記憶是最常見的認(rèn)知受損領(lǐng)域，發(fā)病率分別為14%～61%、14%～49%[9]。本研究發(fā)現(xiàn)MoCA量表認(rèn)知維度中，語言及延遲記憶認(rèn)知維度得分相對較低，其中語言維度為1.23分（總分3分），延遲記憶維度為2.61分（總分5分）。這與李云飛等[10]研究結(jié)果一致，分析其原因可能與原發(fā)性機(jī)械性損傷及繼發(fā)性腦缺血有關(guān)[11]。動脈瘤破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，常累及大腦皮層、裂孔池等多個(gè)腦葉，而語言中樞位于優(yōu)勢大腦半球的大腦皮層，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高，以阻止繼續(xù)出血；后者可引起對腦組織和腦血管的機(jī)械性壓迫，引起彌漫性腦缺血缺氧、腦水腫、腦灌注壓下降、腦血管痙攣和代謝障礙，而出現(xiàn)語言、延遲記憶、注意、視空間與執(zhí)行功能、命名、抽象、定向等認(rèn)知的下降。

3.3??語言維度及延遲記憶認(rèn)知維度的影響因素

受教育程度越高認(rèn)知功能衰退越慢，低文化背景更易發(fā)生認(rèn)知障礙，可能是因?yàn)榈臀幕街悄軆洳桓撸黾恿苏J(rèn)知障礙的易感性[12]。文化程度越高的患者對疾病的了解程度可能更高，治療依從性也可能更高，更容易接受認(rèn)知干預(yù)，認(rèn)知功能損害程度可能越輕。在本研究的認(rèn)知障礙人群中，文化程度低（接受義務(wù)教育時(shí)間<6年）占75.70%。因此，建議對文化程度為小學(xué)及以下的aSAH患者常規(guī)開展認(rèn)知功能篩查，及早對其開展預(yù)防及早期干預(yù)。干預(yù)可從基本感官教育開始，如引導(dǎo)患者發(fā)音、言語、注意、記憶等，早期康復(fù)使獲得有利結(jié)局的機(jī)會增加一倍以上[12]。

Hunt-Hess分級影響預(yù)后的重要性已得到公認(rèn)，分級愈高，預(yù)后越差，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級是aSAH患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hunt-Hess分級越高的患者術(shù)后的認(rèn)知功能普遍較分級低的患者差[13]。本研究中，Hunt-Hess分級是aSAH患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的主要影響因素，可能是因?yàn)镠unt-Hess分級與腦血管痙攣程度有關(guān)。一般Hunt-Hess分級越高，腦血管痙攣程度越重，腦部缺氧、缺血也越嚴(yán)重，引起腦部繼發(fā)性損傷，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。因此aSAH患者應(yīng)早期使用防止血管痙攣的藥物，如鈣離子拮抗劑尼莫地平，從而緩解腦供血不足的癥狀[14]。

開顱夾閉術(shù)通過開顱方式使游離動脈瘤夾閉，并利用永久性動脈瘤夾閉術(shù)等使動脈瘤的血流供應(yīng)阻斷，獲得理想治療效果。雖然其價(jià)格較血管內(nèi)治療便宜，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，對患者認(rèn)知功能的影響較大，特別是在記憶力、注意力、語言流暢性、意識反應(yīng)速度等方面，這可能與動脈瘤夾閉術(shù)中損傷額葉前部、手術(shù)牽拉時(shí)間長有關(guān)[15]。介入栓塞已成為治療顱內(nèi)aSAH的一種常用且重要的方法，且已被許多醫(yī)療工作者和患者所認(rèn)可。該手術(shù)特點(diǎn)是創(chuàng)口小、手術(shù)周期短、患者術(shù)后恢復(fù)快。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分告知患者兩種手術(shù)方式的利弊，幫助其選擇適宜的手術(shù)方式。

綜上，本研究中aSAH患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，其中語言維度、延遲記憶維度更容易受損，提示受教育程度、開顱方式、Hunt-Hess等是其影響因素。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極對認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)高的aSAH患者進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查，對認(rèn)知功能障礙患者及早開展針對性干預(yù)，以預(yù)防、降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，提高該類患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Committee?on?the?public?health?dimensions?of?cognitive?aging，?Board?on?health?sciences?policy，?Institute?of?medicine.?Cognitive?aging：?Progress?in?understanding?and?opportunities?for?action[M].?Washington?（DC）：?National?Academies?Press，?2015.

[2] EAGLES?M?E，?TSO?M?K，?MACDONALD?R?L.?Cognitive?impairment，?functional?outcome?and?delayed?cerebral?ischemia?after?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage[J].?World?Neurosurg，?2019，?124（4）：?558–562.

[3] 章放香，?寧俊平，?邱冰，?等.?不同麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的比較[J].?中華麻醉學(xué)雜志，?2013，?33（2）：?188–190.

[4] WATSON?E，?DING?D，?KHATTAR?N?K，?et?al.?Neurocognitive?outcomes?after?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage：?Identifying?inflammatory?biomarkers[J].?J?Neurol?Sci，?2018，?394：?84–93.

[5] 朱曉丹，?張靜怡，?馮晶，?等.?認(rèn)知康復(fù)對精神分裂癥患者認(rèn)知功能及血清神經(jīng)生長因子、腫瘤壞死因子α的影響[J].?寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，?2019，?41（4）：?342–346.

[6] HAUG?N?T?，Karic?T，?Sorteberg?W，?et?al.?Predictors?of?cognitive?function?in?the?acute?phase?after?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage[J].?Acta?Neurochir?（Wien），?2019，?161（1）：?177–184.

[7] HASAN?T?F，?HARANHALLI?N，?MBABUIKE?N，?et?al.?Aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage：?A?pilot?study?for?using?longitudinal?cognitive?and?neuropsych-?ological?testing?for?functional?outcomes[J].?Clin?Neurol?Neurosurg，?2020，?194：?105941.

[8] 師新娟，?桑春妮，?田英然，?等.?aSAH致認(rèn)知功能障礙的評估及影響因素[J].?中華保健醫(yī)學(xué)雜志，?2020，?22（5）：?513–515.

[9] Etminan?N，?Macdonald?R?L.?Management?of?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage[J].?Handb?Clin?Neurol，?2017，?140：?195–228.

[10] 李云飛，?程瓊，?鄭崢，?等.?aSAH早期認(rèn)知功能減退的臨床研究[J/OL].?創(chuàng)傷與急診電子雜志，?2021，?9（1）：?25–31.

[11] 鄧曉紅，?張京芬.?aSAH后早期腦損傷病理生理的研究進(jìn)展[J].?世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，?2018，?18（5）：?33–35.

[12] Karic?T，?ROe?C，?Nordenmark?T?H，?et?al.?Impact?of?early?mobilization?and?rehabilitation?on?global?functional?outcome?one?year?after?aneurysmal?subarachnoid?hemorrhage[J].?J?Rehabil?Med，?2016，?48（8）：?676–682.

[13] 周東，?李治綱，?詹升全，?等.?aSAH患者認(rèn)知功能影響因素研究[J].?中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，?2010，?9（5）：?438–440.

[14] 趙立斌，?賀紅艷，?武文興，?等.?依達(dá)拉奉聯(lián)合川芎嗪治療aSAH出血后腦血管痙攣的療效及治療前后血漿sICAM-1、NF-κB及ET-1水平變化情況[J].?國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，?2022，?43（3）：?280–284.

[15] Stabel?H?H，?Pedersen?A?R，?Johnsen?S?P.?et?al.?Rupture?of?a?non-traumatic?anterior?communicating?artery?aneurysm：?Does?location?of?aneurysm?associate?with?func?tional?independence?following?post-acute?in-patient?neurorehabilitation？[J].?Top?Stroke?Rehabil，?2017，?24（8）：?585–591.

（收稿日期：2023–03–19）

（修回日期：2024–01–04）